Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale

Impresii de la Congresul Societăţii de Diabet, Poiana Braşov 2018

Scrie un comentariu

PARTEA I – DEDICATĂ NESPECIALIŞTILOR

Diabetologii din România se reunesc în câteva ocazii la manifestări ştiinţifice comune, cea mai amplă dintre ele este congresul anual al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice. În acest an a avut loc ediţia 44, 23-26 mai 2018, în Palatul de Conferinţe din Poiana Braşov. În fiecare an particip şi eu la acest congres ca spectator, fără a prezenta lucrări ştiinţifice (aceasta decizie am luat-o cu mai mulţi ani în urmă) dar cu marea plăcere de a-mi revedea colegii din alte oraşe şi a audia conferinţele de interes. Pot spune, după foarte mulţi ani de prezenţă constantă la acest eveniment, că tematica unui astfel de congres ţine pasul cu progresele pe plan mondial şi că, din fericire, suntem, în domeniul diabetologiei, bine cuplaţi la ce se întâmplă în “lumea civilizată”. O particularitate a României în acest domeniu este faptul că avem medici specialişti în domeniul diabetologiei, sub titulatura: ‘diabet, nutriţie şi boli metabolice”, alte ţări “decupează” diabetologia din medicina internă sau endocrinologie, dar au, ca şi la noi, medici dedicaţi domeniului diabetologiei, dar cu titulaturi de “internist”, “endocrinolog” sau “diabetolog” în funcţie de specificul ţărilor. Titlul lung (şi adeseori greu de reţinut) al specialităţii noastre, în România, acoperă de fapt, în principal, bolile diabet zaharat (cu complicaţiile lui), obezitatea, dislipidemiile şi zonele foarte interesante şi importante de intersecţie cu alte boli metabolice şi cardiovasculare.

Cred că e important de ştiut e că, în paralel cu dinamica spectaculoasă (în rău) a acestei patologii pe plan mondial, şi domeniul diabetologiei este într-o dinamică spectaculoasă (în bine). Arsenalul terapeutic e tot mai larg, modern şi cu mari avantaje în ce priveşte siguranţa şi confortul vieţii pacienţilor cu diabet, pe fondul unei spectaculoase creşteri a speranţei de viaţă în paralel cu dezvoltarea şi perfecţionarea tratamentelor. Pentru cei ce nu ştiu, înainte de 1923, când s-a făcut prima injecţie cu insulină, un copil diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 era condamnat la moarte într-un interval previzibil de ordinul săptămânilor, în timp ce acum medicina permite ca cei cu această boală să trăiască cvasi-normal, adaug particula “cvasi-“ pentru necesitatea monitorizării glicemiei şi administrării insulinei. La rândul lui diabetul tip 2, tipul majoritar, cel asociat cu obezitatea şi bolile cardiovasculare, beneficiază în ultimele decenii de tratamente tot mai bune, era decesului prin come diabetice a trecut de mult timp, lăsând loc unei ere în care suntem preocupaţi tot mai mult de siguranţă, confort şi calitatea vieţii şi avem instrumente mult mai bune pentru a ameliora semnificativ viaţa pacienţilor.

Chiar şi aşa, diabetul este o boală cu riscuri, riscurile cardiovasculare fiind în prim plan, de asemenea riscurile legate de piciorul diabetic şi complicaţiile la nivel de retină şi rinichi. În continuare diabetul zaharat este locul 1 în topul necesităţii de dializă pe plan mondial şi în continuare există amputaţii datorate piciorului diabetic în număr mare, chiar dacă ameliorat faţă de anii precedenţi. Nu în ultimul rând, anii actuali sunt marcaţi şi de ascensiunea domeniului “operaţiilor de slăbit” ca tratament al obezităţii şi diabetului, ceea ce vine cu experienţă, informaţii noi şi perspective noi. În paralel cu toate acestea există un remarcabil progres tehnologic care uşurează viaţa celor cu diabet, fie că e vorba de simplele măsurători ale glicemiei la domiciliu (care altădată nu erau disponibile), fie că dispozitivele de adminsitrare a insulinei sunt tot mai fine sau automatizate (pompele de insulină). În plus suntem şi în plin pionierat al ştiinţelor genetice şi “omice” (despre care am scris în alte părţi şi voi mai scrie), cele care de fapt au ca ţintă medicina personalizată, de precizie, un deziderat nu recent dar care beneficiază de tot mai multe instrumente în prezent, inclusiv testarea genetică sau, sper, în curând, testările de “farmacogenetică/farmacogenomică” prin care am putea previziona în loc să constatăm care sunt efectele unui tratament în cazul unui pacient particular. Asta pentru că fiecare pacient are diabetul lui şi răspunsul lui la tratamente. Chiar şi în această ramură se iau în discuţii noi clasificări ale diabetului, pentru că diferenţierea “tip 1/tip 2” nu mai este atât de clară într-un număr de cazuri la tineri.

Temele mari ale congresului din acest an au reflectat bine preocupările generale mai sus menţionate: principiile utilizării terapiilor antidiabetice, tehnologiile, perspectivele ştiinţelor moderne în personalizarea tratamentelor şi intersecţiile multidisciplinare: picior diabetic, cardiodiabetologie, nefrologie, nutriţie.

Mă opresc în continuare, în partea a II-a, asupra unor momente şi lucrări  pe care le-am remarcat. De aici înainte expunerea este doar pentru cei din domeniu. Înainte de asta vreau să remarc foarte buna organizare şi foarte plăcutele seri de gală din acest an. Îi felicit şi aici pe medicii din Cluj-Napoca pentru premiile luate: Dr. Anca Cerghizan, Dr. Ioan-Andrei Vereşiu pentru întreaga carieră. De asemenea salut prezenţa din acest an în comitetul director a celor 3 reprezentante ale Centrului de Diabet Cluj-Napoca: Prof. Dr. Gabriela Roman, Conf. Dr. Cornelia Bala, Dr. Anca Cerghizan. Succes noului preşedinte al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, profesorul Romulus Timar de la Timişoara, care preia mandatul de 3 ani de la profesorul Cristian Serafinceanu, Bucureşti.

PARTEA A II-A. DEDICATĂ SPECIALIŞTILOR

Într-o ordine personală mă opresc asupra unor teme ale congresului cu informaţiile care mi s-au părut interesante sau importante.

Încep cu diagnosticul diabetului, pe acest subiect am remarcat că recenta clasificare suedezo-finlandeză cu cele 5 fenotipuri (clustere) de diabet a fost o temă de interes pentru speakerii români. Nimic nou aici faţă de publicaţia originală. Ce am găsit mult mai interesant a fost expunerea profesorului Constantin Ionescu Tirgovişte, care a semnalat o cercetare interesantă (Groop, 2017) pe profil metabolomic în LADA, cu concluzia că nu există un diabet LADA metabolomic distinct de tipul 1 şi 2 ci mai degrabă e un “diabet intermediar”, bazat pe faptul că fenotipul LADA are promoteri genetici plasaţi exact între genele DZ1 şi DZ2.

Pe insulinoterapie evenimentul important a fost lansarea insulinei Fiasp, prim reprezentant al insulinelor ultrarapide, adminsitrat cu dispozitiv FlexTouch (producător Novo Nordisk). Insulina Fiasp îşi începe acţiunea în 2.5 minute, poate fi luată la începutul mesei sau chiar la 20 de minute după începutul mesei, timpul până la concentraţie maximă este de 63 de minute pe clamp euglicemic. Conversia de pe alte tipuri de rapidă se face unu-la-unu. E o insulină aspart cu zinc, arginină şi adaus de niacinamidă (vitamina B3), cu pH de 7.1.

Tot pe insulinoterapie remarc prezentarea Corneliei Bala legată de “cele două faţete” ale insulinei, respectiv prezumata acţiune antiaterogenă la doze mici şi proaterogenă la doze mari, via PI3K/AKT şi MAPK. Pe această temă un studiu interesant făcut la Cluj a conectat dozele mari de insulină cu o creştere a proteinei C înalt senzitive dar nu şi cu nivelele a doi biomarkeri pentru inflamaţie de perete vascular, respectiv de stres oxidativ: pentraxina şi nitrotirozina.

Pe partea de monitorizare mă opresc la prezenţa producătorul Medtronic cu sistemul Guardian Connect, singurul din România care poate fi comandat oficial. Sistemele Dexcom şi Freestyle Libre, pe care şi o parte din pacienţii mei le utilizează, nu sunt oficial reprezentate în România. Guardian Connect-ul necesită IPhone şi are un preţ de 1200 de lei/5 senzori şi se încadrează la monitorizare continuă, ca Dexcomul, spre deosebire de Libre care se încadrează la monitorizare “flash”. De remarcat la congresul din acest an partea de sesiuni tehnologice, cu pompe şi senzori. Voi anunţa în curând o serie de evenimente susţinute de colega mea Dr. Irina Muntean, de la Târgu-Mureş, pe această ramură.

Pe filosofia monitorizării câteva prezentări interesante, în special cea a lui Antonio Ceriello. O oarecare noutate în viziunea hiperglicemiei postprandiale la 1 oră în loc de cea la 2 ore, pe fondul în care în ghiduri nu este fixat momentul la 2 ore ci 1-2 ore. La fel: pe variabilitate glicemică date de legătură cu risc de complicaţii/risc cardiovascular, şi de aici avantaje ale claselor noi în asociere cu insulina (incretinele şi inhibitorii SGLT-2).

Pe terapie antidiabetică non-insulinică probabil cea mai interesantă e cea privind asocierea de inhibitori de SGLT-2 la insulină in tipul 1. Pe panta favorabilă datele din DEPICT 1 (cu dapagliflozin) şi TANDEM3 (cu sotagliflozin), respectiv avantaje ponderale, protecţie cardiovasculară, control ameliorat fără risc suplimentar de hipoglicemie. Pe panta nefavorabilă riscul de cetoacidoză normoglicemică (concept specific acestei terapii).

Pe protecţia cardiovasculară în terapia antidiabetică, domeniu lansat de când FDA-ul a obligat la studii de siguranţă cardiovasculară pentru toate clasele noi de antidiabetice, sunt deja finalizate 10 studii: SAVOR, EXAMINE, TECOS, ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, EMPA-REG, OUTECOME, CANVAS şi DEVOTE. Dr. Gyorgy Jermendy din Budapesta a făcut o sinteză, menţionând şi deja cele 2 generaţii de studii mari de diabetologie în raport cu efectele cardiovasculare: prima e cea din cărţile noastre vechi: DCCT/UKPDS, cealaltă e valul 2 cu ADVANCE, ACCORD, VADT, PROACTIVE şi ORIGIN cu Steno. Ce remarc e afluenţa mare de date pe memoria metabolică. Mai laic spus: tot mai multe date conform cărora un tratament bun (early intensive) la începutul diabetului dă roade pe termen lung şi foarte lung, la fel cum dă şi un tratament prost, în rău.

Pe obezitate şi chirurgia obezităţii ca de obicei am apreciat prezentările lui Micic Dragan de la Universitatea din Belgrad. Pe această tematică dintre români s-a remarcat, ca de obicei, Bucureştiul. Ca paranteză, realist vorbind, Clujul nu are încă un pol multidisciplinar pus la punct ca Bucureştiul – care a fost prezent cu lucrări atât din sistemul de stat, prin Spitalul Militar, cât şi din privat, cu spitalul Ponderas. Datele expuse au fost oarecum “clasice” privind impactul nutriţional (fier, B12, vitamina D, hiperparatiroidism secundar etc.) dar am remarcat o apetentă pentru date interesante pe psihologie/psihiatrie. De exemplu calea sistemului mezolimbic frontal ca sediu pentru adicţii comun obezităţii cu alte adicţii. De aici legături interesante cu riscurile de depresie şi suicidare sau cu adicţiile amplificate după operaţiile de slăbit.

Pe complicaţiile diabetului lucrările au urmat oarecum teme clasice: de ex. neuroosteoartropatia Charcot, complicaţia extremă a piciorului diabetic. Ce am considerat deosebit ca prezentare de congres de acest nivel: o expunere realistă de la Suceava, de “medicină în teren”, cea care nu e ca în cărţi. Titlul cred că e suficient de sugestiv: “Nu amputa fără imagistică”…Nimic de adăugat aici, şi eu deplâng absenţa unor circuite spitaliceşti cum trebuie între diabetologie şi medicina vasculară.

Pe renal o sinteză ineresantă făcută de Christian Delles de la Universitatea din Glasgow. Ca idee principală blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ca principală linie în tratamentul nefropatiei diabetice, cu diferite derivaţii – inclusiv ideea blocanţilor direcţi de renină, precum aliskirenul (filieră dezamăgitoare). Pe de altă parte date interesante pe diferite clase aflate în cercetare, în raport cu efectele antifibrozante şi anti-depozite matriciale: blocanţi TGF-beta, antioxidanţi, blocanţi de receptori de endotelină, inhibiori AMPk. O remarcă interesantă ar fi în raport cu unele efecte benefice ale metforminului şi inhibitorilor SGLT-2 în aceste arii. Prezentarea s-a numit: “emerging treatments for diabetic nephropathy”.

Cea mai interesantă sesiune, şi ultima pe care o rezum aici, atât după părerea mea cât şi a profesorului Ionescu-Tîrgovişte (care chiar a ţinut să sublinieze asta), a fost sesiunea “Paşi spre medicina precisă”. Aici am remarcat prezentarea profesorului Cristian Serafinceanu ca fiind, pentru mine, cea mai interesantă: “diabetologie precisă şi complicaţiile renale”. Din ramurile “omice” recente cu aplicabilitate în subiect: transcriptomica (analiza ARN-ului mesager) cu posibilitatea delimitării bolii renale stabile de cea cu progresie albuminurică şi proteomica (mecanisme regulatorii post-translaţionale) cu diferiţi biomarkeri. Exemple de biomarkeri pentru nefropatia diabetică: transtiretina, apoA1, apoC1, cistatina C sau ceea ce se poate numi “glicoproteom urinar”. Din metabolomică două exemple de biomarkeri citaţi de Prof Serafinceanu: indoxilsulfatul ca indicator de mortalitate cardiovasculară în nefropatie şi acilcarnitina ca marker de progresie. Un termen nou pentru mine e “fenomica”, un fel de noţiune generală pentru tranziţia genom-fenom. O serie din aceşti markeri sunt citaţi din lucrarea lui Macisaac RJ, AJKD, 2014. O altă lucrare interesantă a fost cea a prof. Gabriela Roman: “Nutriţie precisă în diabetologie şi obezitate”. O serie de date au provenit din reviewul lui  Ramos-Lopez din Nutrigenomics, 2017;10:43-62, inclusiv sinteze ale unor intervenţii bazate pe profil epigenetic, de exemplu dieta mediteraneană. În sensul personalizării unei intervenţii de nutriţie pe diabet şi obezitate, un exemplu simplu citat de Prof. Roman ar fi simpla efectuare a unui test de toleranţă la glucoză ca reper pentru mecanisme. Aici avem diferite tipare în diabet şi prediabet, iar ele pot dicta orientarea spre un anume tip de “dietă”. Un tipar cu hiperglicemie matinală semnalează o contribuţie semnificativă a ficatului prin gluconeogeneză pe când un tipar cu hiperglicemie la 2 ore e un semnal de insulinorezistenţă musculară. Astfel de informaţii pot îndrepta spre diferite împărţiri ale macronutrienţilor per total sau la mese (de ex. low-carb sau high-fiber sau diete cu indice glicemic scăzut). Ca de obicei la ultimele congrese începe să se strecoare în menţiuni intervenţia de post intermitent. Şi prezentarea de “diabetologie precisă şi farmacogenetică” a profesorului Romulus Timar a adus în prim-plan ideea variabilităţii interindividuale a răspunsului la tratament şi a necesităţii unor indicatori pentru individualizări bazate pe farmacogenetică.

Menţionez că acest rezumat e subiectiv şi în ordinea ideilor care mi-au rămas în minte, cu siguranţă am omis prezentări şi intervenţii interesante din partea altor nume. Sunt convins că intervenţiile nemenţionate aici ale celor 3 lideri de catedră ai Clujului din vremea rezidenţiatului meu: Prof. Dr Nicolae Hâncu, Conf. Dr. Ioan-Andrei Vereşiu şi Prof. Dr. Gabriela Roman, au fost la înălţime, de asemenea prezentările conferenţiarilor Bogdan Mihai (Iaşi) şi Cristian Guja (Bucureşti) sunt în mod constant interesante şi consistente. Mi-am permis acest rezumat din perspectivă proprie cu oprire mai ales asupra aspectelor care mi s-au părut noi. Sunt convins că dinamica subiectelor congreselor de diabet va fi foarte interesantă şi în anii care vin. Diabetologia e un domeniu foarte interesant şi în mişcare.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice

Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca
http://www.astecomedical.ro
Publicat: 27 mai 2018

Autor: Copcea Adrian

Medic primar diabet, nutritie, boli metabolice. Director medical Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca.

Comentarii la articol: (pot fi publicate anonim, dar necesita email, care nu va fi publicat)

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s