Cuvinte cheie: ghid, ghiduri, colesterol, hipercolesterolemie, 2018. Keywords: ACC, AHA, guidelines, cholesterol, 2018, American College of Cardiology, American Heart Association, AHA.
Recent (mai precis în noiembrie 2018) a fost publicat pe siteurile American College of Cardiology (www.acc.org) şi American Heart Association (professional.heart.org) ghidul “Cholesterol Clinical Practice Guidelines” redactat sub coordonarea lui Scott Grundy. Denumirea completă a documentului este: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Scott M. Grundy, Neil J. Stone, Alison L. Bailey, Craig Beam, Kim K. Birtcher, Roger S. Blumenthal, Lynne T. Braun, Sarah de Ferranti, Joseph Faiella-Tommasino, Daniel E. Forman, Ronald Goldberg, Paul A. Heidenreich, Mark A. Hlatky, Daniel W. Jones, Donald Lloyd-Jones, Nuria Lopez-Pajares, Chiadi E. Ndumele, Carl E. Orringer, Carmen A. Peralta, Joseph J. Saseen, Sidney C. Smith Jr., Laurence Sperling, Salim S. Virani and Joseph Yeboah. (click pe denumire pentru link).
Documentul parcurge, pe parcursul celor 121 de pagini, întreaga documentaţie actualizată cu privire la tratamentul hipercolesterolemiei şi dovezile actuale. Capitole separate sunt dedicate legăturii dintre hipercolesterolemie şi bolile aterosclerotice (ASCVD), principiile de tratament, grupuri de pacienţi, prevenţie primară/secundară, inclusiv subgrupuri importante, precum populaţia cu diabet zaharat, aspecte privind eficienţa şi siguranţa statinelor precum şi aspecte de cost în tratamentul cu inhibitorii PCSK-9. Voi parcurge în continuare aspectele importante în practica specialistului în diabet, nutriţie şi boli metabolice din perspectiva acestui ghid.
Top 10 mesaje de luat acasă
Debutul documentului rezumă principalele recomandări cu aplicabilitate practică. În rezumat ele arată astfel (adaptat):
1. Stilul de viaţă sănătos reduce riscul de boală cardiovasculară aterosclerotică la toate grupele de vârstă. Schimbarea stilului de viaţă (lifestyle therapy) este tratamentul primordial pentru sindromul metabolic.
2. Pacienţilor cu boală cardiovasculară aterosclerotică manifestă (“clinical ASCVD”) li se recomandă statine cu potenţă mare (“high-intensity statin therapy) sau doza maximală tolerată, cu scopul reducerii LDL cu cel puţin 50% din valoarea de bază.
3. La pacienţii cu risc cardiovascular foarte înalt adiţia altor terapii la statine la pragul de 70 mg/dl. Riscul foarte înalt este definit ca
a) evenimente majore multiple sau
b) un eveniment major şi afecţiuni generatoare de risc foarte înalt.
Este rezonabilă adăugarea ezetimibului la doza maxim tolerată de statină dacă pragul de 70mg/dl pentru LDL nu este atins. Tripla terapie cu statină, ezetimib şi inhibitor PCSK9 este rezonabilă la valori peste 70 mg/dl sub statină şi ezetimib dar siguranţa pe termen lung (>3 ani) nu este cunoscută iar raportul cost-beneficiu este defavorabil în 2018 (“cost effectiveness is low at mid-2018 list prices).
4. Pacienţilor cu hipercolesterolemie primară severă (LDL de 190 mg/dl sau peste) li se recomandă statină cu potenţă mare fără calcul de risc cardiovascular la 10 ani.
Dacă LDL-colesterolul rămâne peste 100 mg/dl este rezonabilă adăugarea ezetimibului. Dacă LDL-colesterol depăşeşte 100 mg/dl sub statină şi ezetimib şi sunt prezenţi factori multipli de risc, se poate considera inhibitor PCSK-9, deşi siguranţa pe termen lung nu este cunoscută iar raportul cost-beneficiu nu este favorabil.
5. Pacienţilor cu vârstă 40-75 ani cu diabet zaharat şi LDL peste 70 mg/dl li se recomandă statină de intensitate moderată fără calcul de risc cardiovascular la 10 ani. Pacienţilor cu diabet şi risc înalt (“higher”), în special cei cu multipli factori de risc sau în grupa de vârstă 50-75, este rezonabilă utilizarea tratamentului de intensitate mare pentru o reducere LDL-C cu cel puţin 50%.
6. Adulţilor cu vârsta 40-75 ani evaluaţi pentru prevenţie primară a bolii cardiovasculare aterosclerotice li se recomandă o discuţie de risc, cu evaluarea factorilor principali (fumat, hipertensiune arterială, LDL, HbA1c după caz şi risc la 10 ani calculate), prezenţa factorilor agravanţi (nr. 8), potenţialele beneficii ale măsurilor de stil de viaţă şi statinelor, potenţialul efectelor adverse şi interactiunilor, costurilor, “and preferences and values in shared decision-making” (am găsit inutilă traducerea ultimului pasaj).
7. Adulţilor cu vârsta 40-75 ani fără diabet, cu LDL ≥70 mg/dl şi risc ≥7.5% la 10 ani li se recomandă statină cu intensitate moderată dacă discuţia este în favoarea tratamentului cu statine. Prezenţa factorilor agravanţi este un argument în favoarea statinei. În situaţii nesigure se poate utiliza scorul de calcificare coronariană (CAC, coronary artery calcium) pentru a creşte specificitatea. În cazul utilizării statinelor ţintele sunt: reducere LDL cu ≥30%, iar pentru un risc la 10 ani de peste 20%: reducere cu ≥50%.
8. Adulţilor cu vârsta 40-75 ani, fără diabet, cu risc la 10 ani între 7.5% şi 19.9% (risc intermediar), factorii agravanţi (risk-enhancing factors) sunt un argument în favoarea statinelor. Factorii agravanţi:
a) istoric familial de boală aterosclerotică prematură
b) nivele LDL constant peste 160 mg/dl
c) sindrom metabolic
d) boală cronică renală
e) istoric de preeclampsie sau menopauză prematură (<40 ani)
f) boli inflamatorii cronice (ex. poliartrită reumatoidă, psoriazis, infecţie HIV)
g) grupuri etnice cu risc crescut (ex. asiatici)
h) trigliceride persistent crescute peste 175 mg/dl
i) (dacă sunt disponibile măsurători): apolipoproteină B ≥ 130 mg/dl, proteină C reactivă înalt-sensibilă (high-sensitivity C-reactive protein) ≥ 2 mg/l
j) indice gleznă-braţ sub 0.9
k) lipoproteina(a) ≥50mg/dl sau 125 nmol/l
Factorii agravanţi (risk-enhancing factors) “may favor statin therapy” în situaţia riscului de graniţă (risc ASCVD 5-7.5%).
9. Adulţii cu vârste 40-75 fără diabet şi cu LDL în intervalul 70-189 mg/dl şi risc la 10 ani: 7.5%-19.9%, dacă decizia iniţierii statinei este discutabilă, se recomandă măsurătoarea indicelului CAC indicele de calficicare coronariană).
a) La un indice CAC zero, statina se poate temporiza, cu excepţiile: fumători, diabet zaharat, istoric familial puternic de boală aterosclerotică prematură.
b) Un scor de 1-99 este un argument în favoarea statinelor, in special la vârsta peste 55 ani.
c) Oricărui pacient cu risc Agatston ≥100 mg/dl sau peste percentila 75, statina este indicată dacă este acceptată în urma discuţiei.
10. Evaluarea aderenţei şi scăderii LDL sub formă procentuală cu medicaţie şi măsuri de stil de viaţă, cu măsurători la 4 şi 12 săptămâni de la iniţiere sau ajustare de doză, cu repetări la intervale de 3-12 luni. Definirea răspunsului se face procentual faţă de valoarea de pornire. Pacienţii cu boală coronariană cu risc foarte înalt, pragul pentru terapii “non-statinice” este un LDL de 70 mg/dl sau mai mult.
Fac precizarea unei traduceri destinate profesioniştilor din domeniul medical, de asemenea adaug că în anumite situaţii am utilizat “imprecizia” intervalelor deschise/închise, acolo unde am menţionat “peste” este vorba, de obicei, de includerea valorii prag inferioare. De asemenea fac precizarea unei traduceri adaptate, inclusiv la nivel de sintaxă, întrucât expunerea de pe acest blog are scopul prezentării documentului (dealtfel accesibil la adresa din linkul de mai sus) colegilor. Precizările şi explicaţiile către pacienţi se vor face, desigur, în cabinetele de medicină de familie, diabet-nutriţie-boli metabolice, cardiologie, medicină internă, neurologie etc.
Definiţia intensităţii terapiei cu statine
Pagina 7 a ghidului prezintă în tabelul 3 definiţiile gradelor de intensitate a terapiei cu statine şi obiectivele LDL ţintite.
a) Terapia de intensitate mare (“high intensity”) cu statine ţinteşte o scădere cu ≥50 mg/dl a LDL, ea cuprinde atorvastatina 40-80 mg şi rosuvastatina 20-40 mg. Ca menţiune, nu se recomandă simvastatina la doza de 80 mg datorită riscurilor de miopatie, inclusiv rabdomioliza.
b) Terapia de intensitate moderată (“moderate intensity”) ţinteşte o scădere cu 30-49% a LDL iniţial. Ea cuprinde (doza zilnică): atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, lovastatina 40-80 mg, fluvastatina 80 mg, pitavastatina 1-4 mg.
c) Terapia de intenstitate mică (“low intensity”) ţinteşte scăderi cu <30% şi cuprinde: simvastatina 10 mg, pravastatina 10-20, lovastatina 20, fluvastatina 20-40.
Definiţia bolii aterosclerotice şi calculul riscului cardiovascular
Boala aterosclerotică manifestă (clinical ASCVD*, respectiv clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease) este definită ca:
a) sindrom coronarian acut
b) istoric de infarct miocardic
c) angină stabilă şi instabilă
d) revascularizare coronariană
e) accident vascular cerebral (stroke)
f) accident ischemic tranzitor (AIT)
g) boală arterială periferică (arteriopatie cronica obliterantă)
h) anevrism aortic
*toate patologiile menţionate sunt de origine aterosclerotică
Riscul cardiovascular foarte înalt se defineşte ca:
a) istoric de multiple evenimente majore
b) un eveniment major şi multiple afecţinuni predispozante
a) Evenimente majore:
a1) sindrom coronarian acut recent (în ultimele 12 luni)
a2) istoric de infarct miocardic
a3) istoric de accident vascular cerebral ischemic
a4) arteriopatie simptomatică: claudicaţie cu IGB<0.85, revascularizare sau amputaţie
b) Situaţii de risc înalt (“high-risk conditions”):
b1) vârsta ≥65 ani
b2) hipercolesterolemie familială homozigotă
b3) istoric de bypass coronarian sau angioplastie percutană, în afara situaţiilor evenimentelor ASCVD majore
b4) diabet zaharat
b5) hipertensiune arterială
b6) boală renală cronică (RFG: 15-59 ml/min/1.73mp)
b7) statut de fumător activ
b8) nivele LDL persistent crescute peste 100 mg/dl sub statină la doza maximală tolerată şi ezetimib
b9) istoric de insuficienţă cardiacă congestivă
c) factori de agravare a riscului (“risk-enhancing factors”)
c1) istoric familial de boală aterosclerotică prematură (<55 de ani la bărbaţi, <65 de ani la femei)
c2) hipercolesterolemie primara familială (LDL: 160-190 mg/dl)
c3) sindrom metabolic (3 criterii din următoarele: circumferinţă abdominală crescută, trigliceride>175 mg/dl, hipertensiune arterială, hiperglicemie, hipo-HDL-emie: sub 40 mg/dl la bărbaţi, sub 50 mg/dl la femei)
c4) boală renală cronică (RFG: 15-59 ml/min), cu sau fără albuminurie
c5) boli inflamatorii cronice (ex. psoriazis, poliartrită reumatoidă, infecţie HIV)
c6) menopauză prematură (<40 de ani) sau istoric cardiovascular în sarcină (ex. preeclampsia)
c7) rasă/etine cu risc (Asia de Sud)
c8) biomarkeri: hipertrigliceridemie primară persistentă* (TG>175 mg/dl), creşterea hsPCR, creşterea Lp(a), creşterea apo-B, ABI(IGB)<0.9.
*termenul “persistent” presupune cel puţin 3 determinări.
Calculul riscului cardiovascular la 10 ani
Algoritmii de calcul de risc cardiovascular la 10 ani sunt aşa-numitele “Pooled Cohort Equations” (PCE) derivate din 5 studii prospective representative pentru populaţia largă a Statelor Unite. Ele estimează riscul la 10 ani pentru evenimente aterosclerotice grave (“hard”): infarct miocardic şi accident vascular, atât fatale cât şi non-fatale (estimările se dau separate pentru cele 4 categorii). Factorii de risc incluşi în ecuaţii sunt:
a) vârsta
b) fumatul
c) tensiunea arterială
d) colesterolul total
e) HDL-colesterolul
f) prezenţa/absenţa diabetului zaharat.
Calculatorul adoptat de AHA/ACC, pe baza algoritmilor din ghidul ACC/AHA 2013 este accesibil la urmatorul link: http://www.cvriskcalculator.com/ , iar versiunea ACC: https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/.
Factori de risc tipici diabetului zaharat
O serie de factori de risc de luat în considerare în diabetul zaharat sunt aşa-numiţii “diabetic-specific risk enhancers”, factori cu efecte cardiovasculare independente de alţi factori:
a) durata diabetului: peste 10 ani în tipul 2, peste 20 de ani în tipul 1
b) albuminurie peste 30 mcg/mg creatinină urinară
c) RFG estimat sub 60 ml/min
d) retinopatie
e) neuropatie
f) IGB<0.9
Consideraţii privind tratamentul cu inhibitori PCSK-9
Un interesant model economic pentru clasa inhibitorilor PCSK-9 este prezentat în ghidul curent, cu un grafic avânt ca repere raportul cost-eficienţă şi indicele QALY (Quality Adjusted Life Years) adăugaţi de inhibitorii PCSK-9, la valori cuprinzând preţ de listă, discount 50% şi 75%. Inhibitorii PCSK-9 (inhibitorii pro-protein-convertazei subtilisin-hexină de tip 9, in traducere oficială completă) sunt anticorpi umani monoclonali IgG2 (aici RCP evolocumab) disponibili în Europa din 2015, cu adminstrare injectabilă.
Autor material, traducere, adaptări:
Adrian Copcea, medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice.
Centrul Medical ASTECO, Cluj-Napoca.
Publicat: 10 decembrie 2018.
Dr. Adrian Copcea 