Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Alo? Emisiunea “Vorbeşte lumea”? Un pic mai uşor cu nutriţia. Domnul doctor nutriţionist vegetarian nu e nici doctor şi nici nutriţionist, e doar vegetarian.

Nu ştiu de unde să încep. Hai să încep cu scuze către prietenii de la ProTV, postul în ansamblul lui cu siguranţă nu e de vină pentru faptul că un producător gugăleşte nutriţionişti români cu cuvintele nepotrivite. Apoi să spun că după ce am butonat prin înregistrarea emisiunii cu domnul “Dr.” Virgil Stroescu m-am gândit că, totuşi, era bună legea aia cu neinvitatul persoanelor necalificate în emisiuni…

Să nu cădem totuşi în dramă. E un share pe Facebook la “Vorbeşte lumea”, ediţia cu nutriţie, lumea efectiv e încântată de domnul din emisiune. Înţeleg că a zis că mâncarea vegetală e vie şi tocmai îl întreabă un cititor dacă mai e vie chiar dacă a fost tăiată. Apoi altul îi raspunde că, în orice caz, e “mai vie” decât hrana animală. Apoi altul îi zice: “stai mă un pic, dacă roşia stă în bucătărie se mai coace un pic, deci e vie, ia încearcă cu o carne”. Apoi primul îi explică că e ceva cu pigmentul, nu a înviat roşia. Dialogul ăsta e mai mişto decât emisiunea în sine.

Revenind. Domnule Cove, introducerea aia cu “l-am invitat în emisiune pe domnul X, doctor în ştiinţe medicale” nu l-a transformat brusc în mare autoritate în nutriţie. Nici în doctor, în sensul de medic. Nici în nutriţionist. E doar un doctorat, cine ştie în ce. Şi scuzaţi că întreb, dar ditamai echipa de ProTV s-a mulţumit cu “posesor de doctorat” şi colecţia de iutuburi a domnului să rezolve atât de importantele enigme ale nutriţiei planetei? Da, s-a mulţumit. Şi ceva încă mai mişto, domnul a prezentat în emisiune o carte. La vreo oră distanţă, cu maximă tristeţe explică cineva într-un comentariu de Facebook: “vai, n-a trecut o oră de la emisiune şi s-a epuizat stocul de carte”. Mai rău ca la Metallica 2019. Păi atunci zi, domnule Cove, “am invitat în emisiune un influencer”, măcar să fie cinstită treaba. Nu “domnule doctor”. ‘Tui pehaşdeul lui.

Şi încheiere. Dacă vedeţi la televizor un doctor vegetarian nutriţionist, nu vă ciuliţi prea tare urechile. E doar un domn care povesteşte frumos şi e pasionat de una-alta. Ca noi toţi…

P.S. limbajul din articol e intenţionat. Ştiu să vorbesc şi elevat şi serios. Dar nu se potrivea cu articolul. Vorba aia: n-am început eu.


Un comentariu

Adevărul despre “Adevărul despre cancer” şi nişte paranteze conexe

Mi-au tot apărut într-o vreme reclame sponsorizate pe Facebook la serialul “The Truth about Cancer”. E un serial de “demascare” a marilor afaceri cu sănătatea omului, prin medicamente care îl omoară, scrise de medici corupţi etc.etc., asta în timp ce remediul era simplu şi ieftin. Vă sună cunoscut. Eu nu am, de obicei, răbdarea de a comenta genul ăsta de a face “documentare” şi cărţi şi articole, însă cineva de la sciencebasedmedicine.org a avut. Nu degeaba ci pentru că serialul în sine e un “best-seller” sau cum se spune în cazul serialelor. Am avut răbdarea să scriu cândva despre Studiul China, mi-am promis să nu repet des astfel de experienţe. Recidivez acum pentru jumătatea de oră cât scriu articolul, dar nu insist.

Încep direct cu linkul către articolul “’The Truth About Cancer’ Series Is Untruthful About Cancer”, eu voi scurta mult şi voi spune ce am eu de spus pentru cei ce au de auzit. Mai mult, mărturisesc, sunt fascinat de partea de marketing şi vânzări pentru astfel de produse media decât să simt vreo revoltă sau cine ştie ce supărare că lumea e cum e. Best-sellerurile astea există pentru că exploatează magnific potenţialul de cumpărături al omului, şi pe undeva, dacă nu e imoral, e chiar de apreciat aşa ceva şi chiar de studiat la facultăţile de publicitate. Se pare că există o interesantă motivaţie psihologică a consumatorului de teorii ale conspiraţiei (recunosc, unele le consum şi eu): cititorul se pare că se autoflatează descoperind ştiinţa superioară ascunsă în astfel de materiale şi destinată unor aleşi, nu chiar orişicui. Există, cu siguranţă, sintaxe câştigătoare pentru a duce astfel de “cărţi de revelaţii” la nivelul de succes la care sunt duse. De exemplu porneşti de la ideea că medicamentele costă bani (o realitate). Apoi lipeşti diferite idei care, puse lângă nişte lucruri adevărate, prind şi ele aerul de adevăr. Iese, la un moment dat, la iveală conspiraţia. Şi apoi ajungi la “de fapt nu cancerul omoară, ci chimioterapia” şi aterizezi în final, total aiurea, la un suc de morcovi. Înţeleg că aşa e serialul cu “adevărul despre cancer”. Sau, ca să nu minimizez teoria generală, la ceva ce lumea vrea să audă cu justificări solide şi spuse obligatoriu cu un aer conspirativ. Conspiraţiile cu iz medical sunt, cred eu, din start pe o pistă de succes, lumea în general găseşte subiectul „medicină” interesant. Să spun, pe acelaşi relaxat ton, că n-am pe nimeni de acuzat dintre consumatori, şi eu sunt candidat la a pica în plasă în domenii la care nu mă pricep. Tot ca paranteză şi legat de succesul articolelor medicale cu mari descoperiri şi mari conspiraţii, vreo doi ani de zile pacienţii m-au întrebat dacă e adevărat articolul cu “operaţia care vindecă diabetul scoţând grăsime de pe pancreas”. Cine s-ar fi supus la o liposucţie pancreatică n-am idee, dar zeci de pacienţi au citit articolul şi m-au întrebat. A fost fascinantă perioada respectivă, cred că a fost cel mai de succes articol “medical” din România ultimilor ani.

 

Revenind la “The Truth About Cancer. A Global Quest”, se pare că serialul aruncă un lung set de verdicte, de la “chimioterapia nu vindecă cancerul ci îl stilmulează” la “turmericul, resveratrolul şi ceaiul verde sunt mai bune decât chimioterapia” (nu sunt) şi mari conspiraţii ale Big Pharma cu Big Press, Big Governments şi alte Big-uri. Big Pharma, cred eu, e Big pentru că medicamentele rezolvă probleme, sunt prescrise, pacienţii le iau iar guvernele le plătesc/compensează. Adevăratele discuţii sunt legate de costuri şi problemele pe astfel de teme chiar sunt reale. Dacă n-am scris încă, urmează să scriu despre probema insulinelor în Statele Unite şi faptul că mulţi nu-şi permit o insulină bună pentru că nu e acoperită de asigurare şi-şi cumpără o insulină mai rea de la supermarket, pentru că e singura pe care şi-o permit. Ca să nu alunec înspre alte teme: subiectul costurilor ar fi lipsit de orice obiect dacă nu ar avea o bază, baza fiind că medicamentele aduc bine oamenilor. Am un argument foarte elocvent pentru toate discuţiile de genul ăsta: insulina. Fără insulină un copil cu diabet tip 1 moare, cu insulină trăieşte. Şi insulina are, şi ea, sau poate avea efecte secundare. De exemplu hipoglicemia. În astfel de termeni se pune, în mod real, problema. Iar insulina costă. Cineva a descoperit-o, cineva o testează, o produce. Dacă cineva poate să-mi explice cum un om poate lua un medicament care nu îi face niciun bine dar îi face rău, eu sunt dispus să ascult.

Legat de argumentul efectelor secundare, un ultim paragraf. Un pacient semnalează rapid răul făcut de un medicament sau nu-l mai ia pur şi simplu. Există, desigur, o diversitate de situaţii. Există, într-adevăr, şi situaţia chimioterapiei şi a altor tratamente ce pot avea şi chiar au efecte secundare în contrabalanţă cu binele făcut. Asta face parte din medicină. E EXACT medicină. Cineva pune în balanţă şi contribuie la faptul că un tratament e scris de un medic, urmat de un pacient şi compensat de un sistem de asigurări. Medicina are de-a face, e de spus clar, nu doar cu medicament, binele făcut, efectele secundare,  costurile, sistemul de asigurări, ci şi cu încrederea pacientului în medicină şi în medicul care prescrie tratamentul. A şti faptul că medicamentele au sau pot avea efecte secundare şi a echivala asta cu “medicamentele fac rău, mai bine să nu le luăm” e o mare eroare de raţionament. Pe care, în realitate, majoritatea oamenilor nu o fac şi se consultă cu un medic. Sau doi. Sau trei. Apoi există şi alte tipare de oameni. Sunt oameni care urmăresc astfel de seriale şi le cred şi nu mai cer părerea niciunui medic. Şi mai sunt cei care urmăresc astfel de seriale, cred pe jumătate dar îşi iau decizia finală tot consultându-se cu un medic. Ce, de fapt, încurcă toate seturile astea de oameni e impresia pe care o lasă unele cărţi şi materiale: că ar fi făcute de mari specialişti. Ele amestecă magistral elementul “medicină” cu elementul “încredere”: aduc fix ceva cu iz de medicină ca argument pentru a combate medicina. E o fascinantă gândire în buclă. Una peste alta, se pare că serialul “The Truth about Cancer” ocoleşte cu brio specialiştii oncologi care, poate, ar fi avut nişte lucruri de spus, şi plasează în postură de mari experţi diferite personaje care, poate, nu sunt mari experţi. Poţi strange pentru un astfel de serial vreo 20-30 de oameni cu iz de mari experţi, te şi poate impresiona, probabil, cum se succed ei în cadru, care mai de care. În realitate, însă, mai sunt zeci de mii de oncologi pe care producătorul nu i-a întrebat nimic.

În altă ordine de idei, în 2018 s-a luat Nobel-ul în medicină pentru imunoterapia cancerului cu “checkpoint inhibitors”, tratament ce a vindecat inclusiv cancere grave cu metastaze şi a generat impresionante cifre pozitive în numeroase tipuri de cancere. Cu siguranţă sunt şi oameni care citesc şi aceste articole. Că sunt şi cei care renunţă la tratamentele “alopate” pentru nişte sucuri, e adevărat şi asta. Poate nu o fac cu rea intenţie, poate ei cred că îşi fac bine sau că medicii vor să le facă rău. Cine ştie. Dar chiar pot face mult rău diverse personaje care, din convingeri individuale, recomandă altora să nu meargă la medic şi să nu-şi ia tratamentul. Întotdeauna m-am întrebat dacă oamenii ăştia chiar nu au niciun fel de remuşcări. Cred că nu au. În timp ce scriu îmi dau seama că acesta e cel mai inutil articol pe care l-am scris vreodată. Sigur cei ce au încredere în medicină o au şi după articolul ăsta, şi invers.

Cam asta aveam de spus pornind de la “Adevărul despre Cancer”, de fapt despre ideile care îmi vin când aud de seriale din astea. Medical vorbind, e foarte frumos explicat în articolul pe care l-am citat că “Adevărul despre cancer” e cam neadevărat. Mai româneşte spus, e un fake. Dar, hollywoodian vorbind, o fi o capodoperă. Să dăm Cezarului ce-i al Cezarului. Eu unul nu sunt curios să-l văd. Da, ştiu, e superficial să comentezi un film fără să-l vezi. Dar e simplu să explici de ce nu vrei să mergi să-l vezi. Poate nu îţi place genul.

https://sciencebasedmedicine.org/the-truth-about-cancer-series-is-untruthful-about-cancer/


Scrie un comentariu

Ce face şi ce nu face o pompă de insulină? Explicaţii în cele mai simple cuvinte

Acest articol îl scriu intenţionat într-un limbaj extrem de simplu şi îl dedic pacienţilor şi cititorilor care şi-au pus întrebarea din titlu, inclusiv medicii din alte ramuri. Nu este un articol pentru cei familiari cu subiectul. Mi-am propus acest articol în momentul în care cel puţin două persoane mi-au spus, recent, că impresia lor era că montarea unei pompe de insulină este sinonimă cu un tratament automat a diabetului.

Acum explicaţiile.

Ce este pompa de insulină? Pompa de insulină este un dispozitiv extern de administrare a insulinei, într-o manieră informatizată şi programabilă. Pompa se utilizează în principal în diabetul zaharat tip 1, forma de diabet ce apare cel mai adesea la copii şi tineri, este acea formă în care insulina este singurul tratament posibil. În mod clasic insulina în diabetul tip 1 se adminsitrează sub forma mai multor injecţii zilnice, cel mai adesea 4 sau 5 injecţii. Pompa de insulină reprezintă o alternativă la tratamentul cu injecţii multiple, mai precis insulina nu se mai administrează sub formă de injecţii ci este injectată în mod continuu, printr-un cateter (tub) ce rămâne introdus în zona abdominală şi ce aduce în corp insulină din rezervorul pompei. Cateterul se schimbă la 3-4 zile, aşa încât numărul de injecţii se reduce la cele două inserări săptămânale ale cateterului.

Pe ce principiu funcţionează pompele? Fizic vorbind, o pompă este un piston controlat informatic ce impinge prin cateter insulină din rezervorul pompei în corpul pacientului, în mod continuu, cu un anumit debit, şi, suplimentar, sub forma unor administrări punctuale, în principal dozele de insulină necesare meselor. Aici este nevoie de o explicaţie suplimentară referitoare la tratamentul diabetului tip 1 în general. Insulina adminsitrată în diabetul tip 1 are rolul precis de a imita ceea ce se întâmplă într-un pancreas normal. Mai precis: o persoană fără diabet are o producţie de insulină continuă, inclusiv în somn, şi o producţie de insulină ocazională, declanşată de mese. Această reacţie de producţie a insulinei are loc ca răspuns la aportul de glucoză (este declanşată şi de alte substanţe, dar principala e glucoza), insulina jucând rolul major de a “deschide uşa” celulelor pentru glucoza transportată prin sânge către organe (scăzând în acelaşi timp glicemia, adică glucoza din sânge). În diabetul tip 1 lipseşte atât insulina produsă continuu cât şi insulina de care organismul are nevoie pentru a prelua glucoza în celule la mese. În acord cu acest tipar, tratamentul constă în două tipuri de insulină: o insulină care se numeşte “lentă”, care imită producerea continuă, şi o insulină care se numeşte “rapidă” sau “prandială”, adică “de prânz”, “de masă” (termenii “insulină lentă” şi “insulină rapidă” sunt generici, există mai multe tipuri de insulină “lentă” şi “rapidă”, aici utilizez strict sensul comun, “laic”). De aici acel număr de 4-5 injecţii, respectiv 1-2 injecţii “lente” şi 2-3-4 injecţii “rapide”, asta în funcţie de evoluţia glicemiilor şi viaţa fiecăruia. Pompa face acelaşi lucru ca tratamentul cu injecţii: asigură o furnizare continuă, cu un anumit debit, similar insulinei lente, şi o furnizare ocazională, de masă, numită “bolus”, similar insulinei rapide. Mai concret, presupunând că un pacient este perfect echilibrat cu 24 de unităţi de insulină lentă şi câte 6 unităţi de insulină rapidă la 3 mese principale, pompa echivalentă acestui tratament va furniza, la fel, 24 unităţi de insulină de-a lungul zilei, dar sub forma unui debit (o unitate pe oră, în medie, pentru a însuma 24), şi exact câte 6 unităţi la mese, ca bolusuri. Diferenţa majoră este adminsitrarea. În loc de o injecţie special concepută încât organismul să-şi “ia” insulina într-un anumit ritm, cele 24 de unităţi de “lentă”, pompa furnizează insulina împingând “lent” o unitate în fiecare oră. În locul insulinei rapide injectate ca atare, pompa trimite aceeaşi cantitate, tot “repede”, la apăsarea unui buton. Insulina din pompă este una singură, doar ritmul de infuzie îi dă echivalenţa cu insulina “lentă”, prin debitul de bază (numit şi rată bazală) şi echivalenţa cu insulina “rapidă” prin bolusuri. Toate, absolut toate, ritmurile de administrare a insulinei de către o pompă sunt programate. Pompa doar ştie să adminsitreze într-un anumit ritm: dacă e programată ca între 3 dimineaţa şi 7 dimineaţa să meargă într-un ritm, să spunem, de 0.5 unităţi pe oră, şi între 9 dimineaţa şi prânz într-un ritm de, să spunem, 1.2 unităţi pe oră, exact aşa va furniza insulina. De asemenea bolusurile sunt tot programate, pacientul “spune” pompei: “administrează 6 unităţi!” sau “administrează 4 unităţi!”. A doua diferenţă, dincolo de administrarea ca infuzie continuă şi nu injecţii, este posibilitatea de a individualiza şi programa debitele cu mai mare precizie decât se poate face cu insulinele injectabile.

De ce nu se poate automatiza total pompa, să aleagă singură câtă insulină să adminsitreze? Aici am vrut, de fapt, să explic concret şi aici a fost necesar paragraful anterior de explicare a principiului tratamentului. Necesarul de insulină pe segmente de ore diferă de la un om la altul. Poate un om are nevoie de 10 unităţi într-un interval de ore în care altcineva are nevoie de 4 unităţi. Acest aspect nu poate fi ştiut de o inteligenţă artificială pentru că glicemia este influenţată de mulţi factori, în principal particularităţile individuale (fiecare persoană cu diabet are o altă nevoie de insulină) şi programul de viaţă al persoanei. Alimentaţia, mişcarea şi psihicul influenţează cel mai mult glicemia şi, în consecinţă, nevoia de insulină pentru a readuce glicemia la normal. Vorbim aici de pompele simple. In plus, pe lângă faptul că o pompă nu poate şti singură ce doză să administreze, vine faptul că şi reacţia la mese e diferită de la o persoană la alta ba chiar o persoană poate avea reacţii diferite în două zile diferite, dacă, de exemplu, tubul digestiv e plin sau gol. Ritmul de absorbţie al glucozei diferă în funcţie de digestia fiecăruia, de componenţa per total a mesei (fibre, grăsimi), de mişcarea făcută sau chiar prefigurată, de starea de odihnă şi, din nou, de alţi factori. O pompă nu are de unde să ştie că ai mâncat 50 de grame de pâine sau că urmează să mergi cu bicicleta. Ea ştie doar să-ţi dea câtă insulină i-ai spus să-ţi dea.

Pasul următor. Pompa cu senzor. S-ar putea spune, conform paragrafului anterior, că o pompă este exclusiv un piston informatizat. Este perfect valabil în cazul pompei simple. În ultimii ani însă pompele au început să fie conectate cu senzorii de glicemie, dispozitive diferite care percep şi măsoară în timp real nivelul glucozei. Combinaţia pompă-senzor poartă numele de “circuit închis” sau “în buclă” şi e un precursor sau chiar a primit, in cazul unor modele, denumirea de “pancreas artificial”. Aici e nevoie de încă o explicaţie legată de ce ar trebui să fie, în mod ideal, un pancreas artificial: un dispozitiv de tratament al diabetului (sau chiar un pancreas biologic…) care să nu necesite nicio intervenţie din partea pacientului. În prezent nu există pancreas artificial “autonom 100%”. Ce începe, însă, să se apropie e ceea ce am menţionat anterior: pompa cuplată cu senzor. Dacă pompa este programată cu algoritmi prin care, în funcţie de glicemia comunicată de senzor în fiecare moment, are capacitatea să îşi autoajusteze debitul, avem deja realitatea cea mai apropiată de ceea ce putem numi “pancreas artificial”. Din păcate deocamdată acest tip de coordonare e mai precis doar în ce priveşte relaţia glicemie-insulină, în schimb există o buclă imperfect rezolvată: carbohidraţi-digestie-glicemie. Senzorul de glicemie nu ştie la ora 12.00 că ai mâncat 40 de grame de ciocolată şi în ce ritm se va absorbi. Din momentul în care ai mâncat 40 de grame de ciocolată începe un bioritm al zahărului din ciocolată în organism care se întinde până la 3-4 ore, de obicei cu un maxim de glucoză circulantă la 1-2 ore. La ora 12.00 pompa nu ştie ce se va întâmpla la ora 13.30 cu acea bucată de ciocolată. În paralel, însă, glicemia îşi urmează ritmurile ei măsurabile şi, în realitate, în prezent modelele mai avansate intuiesc şi învaţă reacţia organismului şi ajustează insulina la glicemii pe baza a ceea ce s-a întâmplat în alte zile. Acest tip de ajustări necesită introducerea în dispozitiv a două repere: numărul de carbohidraţi şi glicemia. Circuitul ar fi perfect şi ar primi pe drept numele de “pancreas artificial” dacă el ar şti, fără nicio intervenţie umană, cum să facă să “ţină” în permanenţă glicemia în normal fără ca pacientul să introducă cifrele de carbohidraţi şi glicemie. Paranteză: ciocolata cu zahăr nu este interzisă în diabetul tip 1, ea trebuie doar “compensată” corespunzător cu insulină. Revenind la circuitele pompă-senzor, primul pas deja funcţional şi cu rezultate bune în viaţa de zi cu zi a pacienţilor este faptul că o glicemie mică poate transmite pompei să se oprească. Pasul invers, de “corectare” a glicemiilor mari, încă nu e pe deplin rezolvat în mod automat, mai ales la mese, nu fără programare umană. Pompa Minmed670G cu Smart Guard şi funcţie “auto mode” este, oficial, primul “circuit închis hibrid pompă-senzor”, numit în unele locuri (cu rezervele mai sus menţionate) “pancreas artificial”. Ea e, de fapt, ceea ce, probabil, majoritatea persoanelor îşi închipuie că face o pompă cu insulină.

Concluzii

1. Pompa este un dispozitiv de administrare diferită a insulinei faţă de injecţii. Ea poate înlocui un număr de 4-5 injecţii pe zi cu 2 schimbări de cateter pe săptămână.

2. Pompa nu este un dispozitiv foarte inteligent, e doar unul programabil. Pompa nu ştie ce mănânci, cum reacţionezi la mâncare, ce urmează să faci şi câtă insulină e nevoie pentru următoarea oră. Dar ştie, cu precizie, să livreze insulina în debite programabile.

3. Pompele cuplate cu senzor sunt un sistem hibrid format din două dispozitive ce comunică între ele, în care senzorul preia rolul de a comanda pompei în locul pacientului. Se poate întâmpla asta într-o majoritate a timpului, “minoritatea” timpului fiind reprezentată de mese, când încă e nevoie de implicarea pacientului cu valori de glicemie şi gramaje de carbohidraţi.

M-am străduit să pun în cuvinte simple răspunsul la întrebarea din titlu, sper că explicaţiile au fost clare, sunt exact explicaţiile pe care le dau la cabinet pe acest subiect.

Publicat: 8 octombrie 2018 @adriancopcea.com


Scrie un comentariu

Schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului tip 2: consensul euro-american de la Berlin, 2018

A 54-a reuniune anuală a Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD, European Association for the Study of Diabetes) a avut loc în perioada 1-5 octombrie 2018 la Berlin. Ca în fiecare an, o serie de date din cercetările noi şi progresele ştiinţifice şi tehnice pe plan internaţional sunt expuse celor peste 15.000 de participanţi din peste 130 de ţări. În acest articol mă voi opri asupra unuia dintre documentele care se emit periodic în colaborare euro-americană, consensul ADA-EASD 2018, urmând ca în articolele viitoare să expun şi alte subiecte. Documentul oficial se numeşte: “Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes” şi este accesibil gratuit în Diabetologia. >>link consens ADA EASD 2018 >>. Rapoartele anterioare de consens datează din 2012 şi 2015 iar intervalul de 3 ani de actualizare a unui astfel de document, găsesc eu, e perfect compatibil cu viteza descoperirilor în domeniu.

Documentul abordează principiile de tratament ale hiperglicemiei din diabetul tip 2, într-o manieră în acelaşi timp succintă şi explicită, insistând asupra principiilor de tratament. Primul şi cel mai important e individualizarea, un aspect complex în practica de zi cu zi, din numeroase puncte de vedere. Tratamentul are, în primul rând, un obiectiv ce trebuie atent individualizat: el ţinteşte atât prevenirea complicaţiilor cât şi asigurarea unei bune calităţi a vieţii. Deşi sună, aparent, simplu, un astfel de aspect presupune o serie de factori ce variază de la pacient la pacient. Pe de o parte factorii ce ţin de urmărire: vizitele la cabinet: vizite la 3 luni sau chiar mai frecvent dacă nu se ating obiectivele, disponibilitatea unei echipe medicale care să includă suport psihologic, inclusiv evaluarea motivaţiei şi depresiei, şi evaluare medicală, cu următoarele elemente: valoarea HbA1c, automonitorizarea (măsurătorile de glicemie la domiciliu), tensiunea arterială, profilul lipidic, numărul de paşi, bolille asociate, toleranţa şi efectele secundare ale tratamentului. Pe de altă parte e deosebit de important profilul individual al pacientului, inclusiv contextul sociali, posibilităţile financiare, preferinţele personale, temerile. O serie de elemente se traduc, în fapt, în urmarea efectivă a tratamentului (aderenţă), ce se obţine în mod ideal printr-o decizie comună cu medicul. Extrag din document o frază care ar părea limbaj de lemn dacă nu ar fi exact esenţa unei bune îngrijiri: “effective consultation includes motivational interviewing, goal setting and shared decision-making”. Cei ce lucrăm cu oamenii ştim cât de diferiţi sunt şi cât de diferit se raportează la boală, tratament, asta dincolo de aspecte medicale care deja sunt parte a algoritmilor pe baza cărora alegem un tratament sau altul de-a lungul anilor de îngrijire. Tot ce am expus cursiv în acest paragraf este aşezat ordonat în consensul euro-american din acest an, iar logica aplecării asupra acestor aspecte e majoră: urmarea şi înţelegerea tratamentelor şi măsurilor de stil de viaţă, numită “aderenţă”, cu o subcomponentă numită “persistenţă”, e o problemă reală în diabetologie.

Latura tehnică a documentului, cea ce se apleacă asupra terapiilor medicamentoase, ia în considerare noutăţile ştiinţifice din ultimii ani cu privire la raportul dintre diabet şi bolile cardiovasculare. Diabetul tip 2 este, în sine,  boală cardiovasculară (macrovasculară: inimă, circulaţie cerebrală, circulaţia membrelor inferioare şi microvasculară: rinichi, ochi, picioare) şi un amplificator al aterosclerozei şi riscului cardiovascular. La rândul său hipoglicemia, unul din efectele secundare ale unor terapii, creşte riscul cardiovascular. În ultimii ani o serie de clase terapeutice noi au dovedit avantaje în raport cu bolile cardiovasculare, boala renală şi mortalitate, motiv pentru care utilizarea lor necesită o actualizare a algoritmului terapeutic.

Consensul ADA-EASD 2018 menţine ca primă linie de tratament combinaţia dintre măsurile de stil de viaţă (inclusiv controlul greutăţii şi activitatea fizică) şi metformin. Pentru treapta a doua criteriul propus este prezenţa bolii cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD, Atherosclerotic Cardiovascular Disease) sau a bolii renale (Chronic Kidney Disease, şi voi utiliza în continuare acronimele). De aici se separă două opţiuni majore.

Pentru pacienţii fără boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi opţiunile iau în seamă 3 aspecte. 1) Riscul de hipoglicemie, textual: “compelling need to minimize hypoglycemia”, cu 4 opţiuni: inhibitorii DPP-4 (DPP-4i), agoniştii receptorului de GLP-1 (GLP-1RA), inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2i) şi tiazolidindionele (TZD). În treapta următoare, în cazul unei valori HbA1c peste obiective, există o serie de succesiuni şi asocieri. Le redactez aici cu menţiunea că majoritatea nu sunt aprobate în România. DPP-4i +SGLT2i sau +TZD, SGLT2i+celelalte 3, TZD + celelalte 3. Practic toate asocierile duble dintre o incretină (DPP-4i sau GLP-1RA) şi un agent SGLT-2i sau TZD. Ulterior, după diferitele combinaţii de agenţi fără risc hipoglicemiant, urmează adăugarea de sulfonilureic de generaţie nouă sau insulină bazală cu risc mic de hipoglicemie. Ordinea insulinelor în raport cu riscul de hipoglicemie, conform consensului, este degludec < glargin300 < glargin100 < detemir < NPH. 2) Impactul pe greutate. Textual: “ compelling need to miniminise weight gain or promote weight loss”. În raport cu acest principiu, opţiunea pentru linia a 2-a este reprezentată de GLP-1RA sau SGLT-2, urmând, în evoluţie, ca linia a 3-a să fie reprezentată de aceiaşi agenţi. În caz de intoleranţă sau contraindicaţii intră în discuţie DPP-4i şi, abia ulterior, SU, TZD sau insulină bazală. În raport cu impactul pe greutate, consensul stabileşte următorul clasament al GLP-1RA: semaglutid > liraglutid > dulaglutid > exenatid > liisenatid. 3) Costurile. Judecata pe considerente economice aduce în linia a 2-a sulfonilureicele (SU) sau tiazolidindionele (TZD), ulterior asocierea lor. Urmează într-o treaptă ulterioară insulina bazală cu cost minim sau DPP-4i sau un SGLT2i accesibil.

Pentru pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi, raţionamentele includ următorii agenţi terapeutici de linia a doua. 1) în cazul predominenţei ASCVD: GLP-1RA sau SGLT2i, selectând agenţii care au dovedit beneficii cardiovasculare. În cazul GLP-2RA: liraglutid > semaglutid > exenatid cu eliberare prelungită, în cazul SGLT2i: empagliflozin şi canagliflozin au dovedit un impact favorabil pe insuficienţa cardiacă. 2) în cazul predominenţei bolii renale sau insuficienţei cardiace: SGLT2i preferabil sau GLP-1RA în cazul intoleranţei sau contraindicaţiilor la SGLT2i. Consensul menţionează explicit empagliflozin şi canagliflozin. Ulterior, evitând tiazolidindionele în insuficienţa cardiacă, opţiunile cuprind: DPP-4i (exceptând saxagliptin în insuficienţă cardiacă) sau, eventual GLP-1RA, insulină bazală sau sulfonilureic. Menţiunea legată de sulfonilureice se referă la alegerea generaţiilor noi cu risc redus de hipoglicemie.

Câteva detalii tehnice referitoare la stratificările de decizie farmacologică. În primul rând boala cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) cuprinde două tipuri de patologii: boala manifestă (“established”): infarct miocardic, accident vascular, procedură de revascularizare sau bolile compatibile aterosclerozei clinic semnificative: accident ischemic tranzitor, angină instabilă cu spitalizare, amputaţie, insuficienţă cardiacă congestivă NYHA II-III, stenoză arterială >50%, boală coronariană documentată imagistic, boală renală cu clearance <60 ml/min. În al doilea rând susţinerea ştiinţifică provine din studiile mari cu rezultate comunicate în perioada recentă: LEADER (liraglutid), SUSTAIN6 (semaglutid), EXSCEL (exenatid), EMPAREG (empagliflozin), CANVAS (canagliflozin). Studiile pe DPP-4i documentează neutralitate cardiovasculară: TECOS (sitagliptin), EXAMINE (alogliptin), cu excepţia SAVOR-TIMI53 (saxagliptin post infarct miocardic). În al treilea rând metodologia de studiu în siguranţa cardiovasculară e extrem de complicată, motiv pentru care în majoritatea studiilor s-a ales o combinaţie de obiective, aşa-numitul MACE (Major Adverse Cardiac Events). Cu privire la gradualitatea intervenţiilor, un algoritm explicit este publicat în raport cu terapiile injectabile. Motivul pentru care stratificarea în funcţie de tipul de administrare este important este aderenţa.

Stilul de viaţă, nutriţie, chirurgia obezităţii consensul ADA-EASD 2018 detaliază o combinaţie de măsuri farmacologice cu non-farmacologice. Dieta are la bază calitatea şi restricţia calorică, cu o importantă menţiune: “while preserving the pleasure of eating”. Opţiunile: dietă mediteraneană, DASH, low-carb, vegetariană şi “altele” sunt ca atare menţionate. Restricţia calorică, cu sau fără calcul de calorii, trebuie individualizată, programele cu substitute de mese sunt acceptate. Activitatea fizică poate cuprinde, explicit, forme de mişcare precum alergarea, mersul, bicicleta, înotul, exerciţiile cu greutăţi, yoga, tai chi şi “many others”. O paranteză personală: e interesant, ca specialist, să parcurgi astfel de materiale şi dintr-o altă perspectivă: nu doar ce e prezent în ghiduri/consensuri ci şi ce lipseşţe din ele. Concret în acest caz: postul intermitent nu este menţionat, dovezile beneficiilor în diabet sunt slabe în prezent. Medicaţia pentru slăbit compatibilă cu obiectivele tratamentului în diabetul tip 2 cuprinde: lorcaserin, naltrexonă+bupropion, orlistat, fentermină+topiramat şi liraglutid de 3 miligrame. Am detaliat în alte articole mecanismele medicamentelor de slăbit, avantajele şi dezavantajele. Dintre operaţii, următoarele variante sunt incluse în rândul măsurilor antihiperglicemiante, cu avantajele şi dezavantajele specifice: gastric-sleeve-ul (VSG, vertical sleeve gastroplasty), by-pass-ul (RYGB, Roux-en-Y gastric bypass), diversia biliopancreatică (BPD, biliopancreatic diversion) şi inelul. Primele trei proceduri sunt însoţite de efecte metabolice, iar toate sunt înscrise în categoria “avantaje” cu, textual, “creşterea ratei de remisie a diabetului” şi “scăderea medicaţiei”. Dezavantajele sunt costul, riscul de reoperare, sindrom dumping, malabsorbţii, depresie, ulcer, hipoglicemie, dependenţă de alcool şi opioide. Voi reveni şi cu aceste aspecte într-un articol separat. Un foarte “îndrăgit” studiu este citat şi în documentaţia ghidului, este studiul cu dieta lichidă de 800-850 de calorii asociată cu o remisie de 46% a diabetului la un an.

Rezerve şi limite. Coerent cu minuţiozitatea şi precizia documentului, consensul se încheie cu menţionarea limitelor şi stadiului actual. Consider că e interesant să extrag şi aici câteva idei. O idee este că medicina personalizată/de precizie încă nu e aplicabilă: “-omics and big data are largely unrealized…”. Alta este că tehnologia incă nu-şi arată beneficiile: “rolul adaptărilor automate, informatizate, ale tratamentului nu e elucidat”. Subscriu la ambele idei. De asemenea tehnicile ce utilizează celule-beta nu sunt într-un stadiu bun. Incheind, ceea ce s-ar putea chema pretenţios “gap translaţional” este o realitate: între studiile clinice, practic cercetarea ştiinţifică curată, şi aplicarea în cabinetul de zi cu zi există o prăpastie cu nenumărate faţete, inclusiv costuri, preferinţele pacientului, organizarea sistemului medical.

Concluzia personală cu privire la document este că avem în faţă o schimbare de “paradigmă”, cum am zis pretenţios în titlu, în realitate o mini-revoluţie determinată de schimbările mari din diabetologie din ultimii ani. Pe de o parte medicamentele şi informaţiile noi, pe de altă parte implicarea tot mai mare a sistemelor medicale şi paragrafelor de “costuri”, mai ales la o boală răspândită epidemic. Per total, însă, acest tip de documente, consensuri, ghiduri, fac ordine în ceea ce se cheamă: “medicină bazată pe dovezi”. Astăzi medicina nu mai este o artă, ca pe vremuri, este o profesie în care trebuie să-ţi bazezi deciziile pe date concrete, aşa cum arată ele în diferite momente, aşa cum sunt recunoscute de ştiinţă, legislaţie, aşa cum sunt acceptate de pacient. Inchei cu o sintagmă ce mi s-a părut foarte importantă în ghid, dincolo de aspectele tehnice: “shared-decision”. Diabetul este o boală în care decizia e bine să fie luată împreună cu pacientul şi nu doar pentru pacient. Astfel de “mici detalii” au o mare importanţă.

Publicat: 7 octombrie 2018. @adriancopcea.com

Referinţă:    Davies, M.J., D’Alessio, D.A., Fradkin, J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2018). https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5. Link: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4729-5


Scrie un comentariu

Despre oraşul Berlin: impresii la cald şi mici istorioare în 7 paragrafe

Acest articol este unul de impresii de călătorie, off-topic în raport cu specificul general al blogului. Îmi permit acest lucru prin prisma faptului că scriu din pură plăcere şi fără vreo constrângere de conţinut, am zero calificare în redactarea de articole turistice. Intersecţia cu partea medicală, însă, există. Vizita la Berlin mi-a fost prilejuită de participarea la congresul european de diabet, mai precis a 54-a reuniune anuală a EASD, European Association for the Study of Diabetes, asociaţie al cărei membru sunt şi eu. Noutăţilor de la congres le voi dedica un articol separat, aici voi scrie despre un Berlin parţial, vizitat între unele sesiuni de audieri şi la finalul zilelor, după închiderea sălilor de conferinţă. Cu toate acestea un Berlin care mi-a lăsat o puternică impresie. Ca să încep cu cifre “de top” şi tot în introducere, congresul european de diabet este al doilea ca dimensiuni din lume (dintre congresele de diabetologie) după cel american, găzduind anual peste 15.000 de participanţi (cinsprezece mii, de cinsprezece ori o mie, scriu şi aşa ca să nu pară că am tastat greşit) din 130 de ţări (o sută treizeci). Întâmplător Berlinul este şi pe locul întâi în lume în clasamentul oraşelor-gazdă de conferinţe anuale (195 de conferinţe internaţionale anual). Tot întâmplător şi în aceeaşi ordine de idei, în Berlin se află cel mai mare spital universitar din Europa, Charité Universitatmedizin, a cărui dimensiune poate e mai greu vizibilă prin numărul de paturi dar mai vizibilă prin numărul de laureaţi Nobel în medicină. Cu promisiunea unei ultime paranteze medicale, de Charité-ul berlinez se leagă nume care ne-au marcat (unora) anii de studiu: triada Virchow, insulele Langerhans, bacilul Koch, celulele Schwann, encefalopatia Wenicke, boala Creutzfeldt-Jakob, purpura Henoch-Shonlein, ciclul Krebs…şi să mă opresc aici…Deloc întâmplător tot ce am scris în introducere are legătură cu paragraful 1 de impresii.

Aşadar Berlinul turistic prin ochii mei.

1. Impresie generală şi infrastructură. Berlinul e al doilea oraş ca populaţie din Europa după Londra (3.7 milioane oraşul propriu-zis, 6 milioane aria metropolitană). Această informaţie contrastează major cu impresia generală pe care ţi-o lasă oraşul. Contrar tuturor anticipărilor mele cu privire la şederea într-un oraş de asemenea dimensiuni, impresia mi-a fost că sunt într-un oraş calm, liniştit, prietenos, în care te simţi în largul tău în orice colţ. Departe de sentimentul pe care îl ai în Paris sau Londra, dacă e să luăm capitale europene din top. O mare parte din impresie provine din ceva ce, de departe, se arată a fi o mare calitate a oraşului: infrastructura. Am circulat în cele câteva zile de Berlin cu, practic, toate mijloacele publice de transport: metrou (U-bahn), tren de oraş (S-bahn), autobuz, şi am făcut asta în zile lucrătoare (marţi, miercuri, joi), în cele mai “neprielnice” ore imaginabile. Ba chiar şi de Ziua Germaniei (3 octombrie). Toate sunt curate, prietenoase, neaglomerate, vin extrem de repede. Berlinul văzut de pe geamul S-bahnului e foarte interesant. Pare urât, comunist, plin de şine şi blocuri. Asta până reuşeşti să-i pătrunzi farmecul. Până când înţelegi că acele blocuri au o logică urbanistică, funcţională. Până simţi graffiti-urile „acumulându-se” într-un fermecător „muzeu al artei stradale”. Până înţelegi că eşti într-un oraş bombardat şi renăscut. Cel mai bombardat oraş din istorie. Până observi că şinele pe care circulă trenul tău sunt, de fapt, un nivel suspendat al oraşului. Până te trezeşti că, de fapt, vizitezi un oraş absolut original, cu o poveste unică pe planeta asta.

2. Oraşul cu zid. Poarta Brandenburg, East Side Gallery şi Checkpoint Charlie. Cu siguranţă unul din primele lucruri la care te gândeşti când auzi “Berlin” este “zid”. E, probabil, şi primul lucru pe care vrei să îl vizitezi. Prima destinaţie e, probabil, poarta Brandenburg, singura poartă rămasă în picioare din zidul ce separa Berlinul de est de Berlinul de vest. “Simbol al separării, poarta Brandenburg a devenit, în 1989, un simbol al uniunii”, o spun, mot-à-mot, ghidurile turistice. Istoria zidului începe cu 1945 când, ca final al celui de-al II-lea Război Mondial, Berlinul a fost împărţit în 4 sectoare: american, francez, britanic şi sovietic. În 1948, după 3 ani de consolidare economică, cele trei sectoare vestice se reunesc iar Uniunea Sovietică le blochează, în replică, toate legăturile rutiere, în ceea ce se numeşte “blocada de la Berlin”. Vestul continuă să susţină cu hrană şi provizii Berlinul de Vest pe calea avioanelor militare, motiv pentru care episodul se mai numeşte şi “podul aerian de la Berlin”. Ulterior, după 11 luni, Vestul impune, la rândul său, un embargo şi determină ridicarea blocadei sovietice. În 1949 Germania de Est şi cea de Vest îşi formează guverne separate iar Berlinul de Est devine capitala Germaniei de Est. Decada următoare, anii 1950, e marcată de o migraţie masivă dinspre Berlinul de Est către zona vestică. Aceasta determină Germania de Est (RDG, Republica Democrată Germană) să ridice, în 1961, zidul, izolând Berlinul occidental. “Berliner Mauer”, lung de155 de kilometri şi înalt de 3-4 metri, înconjoară, în decadele următoare, ca pe o insulă, Berlinul de Vest, cu excepţia câtorva puncte de frontieră, între care şi cel de pe Friedrichstrasse: Checkpoint Charlie. E perioada Războiului Rece, lunga perioadă de activă tensiune politică între Uniunea Sovietică şi Statele Unite. În 1963, în plin război rece, la Checkpoint Charlie tancurile ruseşti se află faţă în faţă cu tancurile americane iar John F. Kennedy afirmă: “Ich bin ein Berliner”, în susţinerea Berlinului occidental. Zidul Berlinului cade în 1989 odată cu întreg blocul comunist, prima cărămidă fiind distrusă cu sunet de fanfară în exact 22 decembrie 1989. Istoriile zidului sunt prezente în întreg Berlinul, două-trei muzee îi sunt dedicate, fotografii din momentele istorice înconjoară zona Checkpoint Charlie, bucăţele din zid se vând în toate magazinele de souveniruri. “You are leaving the american sector” scrie pe un panou şi pe magneţi. Din zid sunt rămase în picioare puţine zone, cea mai vizitată fiind cea din apropierea podului Oberbaum, pictată pe o lungime de 1.3 kilometri şi numită East Side Gallery. Probabil cea mai fotografiată pictură de pe zid e cea cu “sărutul mortal” al rusului Brejnev cu neamţul Honecker. Mai spre mijlocul zidului sunt capetele colorate pictate de Thierry Noir şi mai spre final Trabantul cu număr NOV-9-89 spărgând zidul. “Trabi”, mândria Germaniei de Est, e mai puternic decât betonul.

3. Turnul televiziunii. Nu ai cum să ratezi turnul televiziunii din Berlin, se vede şi din avion, la aterizare, se vede din majoritatea cartierelor centrale. Turnul Televiziunii din Berlin e a doua clădire ca înălţime din Uniunea Europeană, cu doar jumătate de metru în urma turnului radio-TV din Riga, ambele înalte de 368 de metri. În continentul Europa doar două construcţii le depăşesc: turnul Ostankino din Moscova şi turnul TV din Kiev. La 203 metri înălţime turnul găzduieşte un restaurant rotativ (o rotaţie completă în 30 de minute) şi o punte panoramică, accesibile cu liftul. Spre comparaţie, turnul Eiffel este “mai scund” per total, cu ai săi 324 de metri, în schimb platforma de la 276 de metri (nivelul 3) e cea mai înaltă din Uniunea Europeană (tot spre comparaţie, nivelul 1 este la 57 de metri iar nivelul 2 la 115). Aşezată, imaginar, lângă turnul Eiffel, puntea panoramică din turnul din Berlin ar fi, aşadar, cam la jumătatea distanţei dintre nivelul 2 şi nivelul 3. Turnul a fost ridicat între anii 1965-1969 ca simbol al Germaniei Democratice (RDG), în Berlinul de Est, în Alexanderplatz. Atipică pentru un turn de televiziune e localizarea centrală, dar nu întâmplătoare pe fondul războiului rece. Pentru cei cu fobie de înălţime o menţiune personală: turnul din Berlin e absolut confortabil. În plus lifturile urcă, contrar vitezei foarte mari, extrem de plăcut şi fără vreun moment memorabil de acceleraţie. Dar da, se înfundă urechile.

4. Cupola Reichstag-ului. Îmbinarea vechi-nou îşi are apogeul, în Berlin, în clădirea “Reichstag”. În mod similar piramidei de la Luvru, o structură de sticlă-metal se alătură unei clădiri cu arhitectură clasică, în cazul de faţă o cupolă de sticlă completează acoperişul unei clădiri monumentale vechi de 120 de ani. Proiectată de arhitectul britanic Norman Foster, cupola de sticlă este acoperişul transparent al sălii de plen a parlamentului german, mai exact a Bundestag-ului. Departe de a fi o simplă construcţie, cupola este, în fapt, un monument atât arhitectural cât şi ecologic. Cupola este centrată de un “trunchi” îmbrăcat în oglinzi, ce permite iluminarea sălii de plen, în plus trunchiul ascunde o instalaţie complexă de reutilizare a căldurii şi aerului. Spune cartea cu explicaţii de la Bundestag că “panourile fotovoltaice şi motoarele pe bază de combustibil bio-diesel din rapiţă asigură în proporţie de 50-50% curentul electric, iar căldura generată în timpul producerii curentului electric este reutilizată pentru încălzirea clădirii; căldura în exces fie este reutilizată pentru a produce frig, fie se stochează sub formă de apă caldă, într-un bazin subteran, pentru a fi utilizată iarna”. Tot ce înţeleg, în ciuda recitirii de peste 10 ori a pasajului, e că, practic, e vorba de o clădire ecologică şi o maximă economie şi reutilizare a energiei. Mai mult, există şi o simbolistică a domului: “poporul deasupra parlamentului”: şedinţele parlamentului pot fi vizionate de sus, prin geamurile de sticlă. Scaunele deputaţilor au şi ele o particularitate: sunt de o culoare special concepută, zisă şi “albastru de Bundestag” (cu siguranţă nu la fel de cunoscută nouă ca albastrul de Voroneţ…). Denumirea de “Reichstag” din numele clădirii se referă la parlamentul Germaniei din perioada 1871-1918. În prezent parlamentul Germaniei este compus din două camere: cea inferioară, Bundestag, care numără aproximativ 600 de membri dintre care 300 aleşi direct şi 300 proveniţi dintr-un algoritm (“vot proporţional”), şi o cameră “superioară”, Bundesrat, cu membri puţini (69) şi puteri limitate, un fel de reprezentare centrală a guvernelor locale. Bundestagul alege cancelarul (şeful guvernului), persoana ce deţine cea mai mare putere în stat. În caz de poziţii contrare în raport cu camera “superioară”, Bundestagul are ultimul cuvânt, de unde şi ghilimelele mele. Germania are şi un preşedinte, la rândul său cu roluri limitate. Domul clădirii Reichstag, aşadar gazda plenului Bundestagului, este accesibil turiştilor spre vizionare, are la bază un nivel de restaurante cu panoramă şi spre vârf un drum sub forma unei rampe înclinate ce merge spiralat de-a lungul pereţilor exteriori. Dacă în cazul turnului televiziunii menţionam că cei cu rău de înălţime nu au probleme, nu acelaşi lucru îl pot spune despre zonele superioare ale rampei. Din fericire în vârf există un mic platou de confort. Tot din fericire, panorama asupra Berlinului este superbă.

5. Domul din Berlin şi Insula Muzeelor. O destinaţie clasică a Berlinului, catedrala, se mai numeşte şi “Berliner Dom”. Este cea mai mare biserică protestantă din Germania şi frapează prin interiorul imens şi foarte bogat decorat. Nivelul superior poate fi urcat (pe scări) şi este locul unei (din nou) foarte frumoase panorame asupra Berlinului. Elementul de originalitate al domului îl constituie cripta Hohenzollern de la subsol, un loc unde sunt expuse aproape 100 de sicrie de hohenzollerni. Nu cea mai confortabilă privelişte. În schimb cafeneaua de la parter e bună iar felia de tort imensă. De la dom începe “Insula Muzeelor”, una din cele 3 mândrii berlineze aflate în patromoniul UNESCO. Denumirea de “insulă” provine din separarea braţelor râului Spree în jurul zonei ce găzduieşte Altes Museum, Neues Museum, Bode Museum, Galeria Veche Naţională şi muzeul Pergamon. În copilărie am vizitat muzeul Pergamon, gazdă pentru Altarul din Pergam, cel din cartea de istorie şi Poarta zeiţei Iştar (o reconstrucţie). Şi în copilărie, când am vizitat pentru prima dată Berlinul, dar şi acum am ratat bustul lui Nefertiti, mândria “Muzeului Nou”. Fără îndoială o vizită pe îndelete a Berlinului e de neconceput fără Insula Muzeelor.

6. Potsdamer Platz. Piaţa Potsdam este un colţ plin de viaţă al Berlinului, o micuţă zonă coerentă de clădiri moderne şi câţiva zgârie-nori în, altfel, un oraş surprinzător de lipsit de zgârie-nori. Topul zgârie-norilor din Germania ocoleşte cu brio capitala, Berlinul abia are o clădire pe locul 29, un hotel din Alexanderplatz. Cu toate acestea, un aer de metropolă se simte instantaneu în momentul în care păşeşti în Potsdamer Platz, un complex de 19 clădiri din care 3 imobile înalte de sticlă, centrat de un complex tip “piaţă” peste care, legând cinci corpuri se află o cupolă din sticlă. E sediul european al Sony. În piaţeta de sub cupolă sunt restaurante şi cafenele, sub piaţetă e un nivel subteran de cluburi de noapte, iar în “susul” piaţetei cel mai frumos dintre cele 3 blocuri înalte, sediul central al căilor ferate. Potsdamer Platz e sediul Festivalului de Film de la Berlin şi găzduieşte cinema, mall, localuri, cazino şi cluburi de noapte. Seara cupola se colorează în diferite nuanţe, care mai de care mai fotogenică. La intrarea în piaţeta de sub cupolă se află, conservate şi acoperite cu panouri de sticlă, rămăşiţe ale hotelului de lux Esplanade din 1908. E o imagine ce te trimite instantaneu la Titanic. Steaua Marlenei Dietrich, un semafor din 1924 şi multe alte mici detalii încununează Potsdamer Platz. De exemplu carnea de crocodil sau cea de cangur de la restaurantul Corroboree. Mie mi s-a părut că cea de crocodil aduce a ceafă de porc, altora că aduce a pui. Cea de cangur poate că aduce a pastramă de mistreţ. În aceeaşi ordine de idei, Berlinul e celebru şi pentru restaurante vegetariene şi are un palmares foarte bun în catalogul Michelin.

7. Shopping şi street food. Nu mi-aş fi pus problema “shoppingului” (cuvânt nu intraductibil, dar care e păcat să fie tradus) dacă Lufthansa nu mi-ar fi pierdut bagajul, ceea ce m-a obligat să-mi reconstitui, în timp rapid, conţinutul. Am reuşit într-o singură oră. Norocul a fost situarea hotelului în imediata apropiere a unei artere de magazine. Ulterior explorarea oraşului a dovedit că, la nivel de magazine, Berlinul e într-adevăr e generos. De la chilipirurile de Primark la cele mai luxoase magazine precum cele de la parterul istoricului KaDeWe şi culminând cu “Mall of Berlin”, magazinul semnalat prin toate mijloacele posibile de reclamă: autobuze, scări, panouri. E atât de semnalat încât intri chiar fără dorinţe de cumpărături, măcar de curiozitate. Într-unul din corpuri chiar are un tobogan de pe care poţi coborî de la etajul 2 direct la parter. În alt corp are chiar toalete. Foarte greu de găsit, iar când le găseşti o rusoaică dură îţi explică, la intrare, că sunt nefuncţionale şi trebuie să mergi în celălalt corp. Practic e un mall la care e bine să mergi pregătit, şi nu mă refer la bani. Cât despre mâncatul în oraş, zero probleme. Sunt “curry-wurst-erii” şi şaormerii peste tot. Curry-wurst e un fel de cârnat nemţesc feliat şi condimentat cu curry. Neimpresionant, după gustul meu, dar după ce vezi 20 de tonete cu curry-wurst simţi că ratezi ceva dacă nu guşti. Iar în octombrie e şi Oktober Fest. N-ai nicio şansă să ţi se facă foame în Berlin.

Şi încheiere. Am comprimat, în rândurile de mai sus, 3 zile de traversări şi “răsfoiri” cu intermitenţe ale unui oraş mare şi extrem de ofertant. Sunt, practic, frânturi din ce poate fi Berlinul dacă îi acorzi timp. A fost, din punct de vedere turistic, o vizită succintă, fără timp de muzeele de pe insulă, de palatul Charlottenburg, de cartierul evreiesc, de parcul Tiergarten, de cel mai mare schelet de dinozaur din lume, de cel mai vizitat zoo, de croaziera de pe Spree, de cluburi de noapte, de Wilhelm Memorial Church, de Hachesher Markt, de Gara Centrală, de Peacock Island, de Gardens of the World, de câte şi mai câte. Şi, totuşi, chiar într-o versiune rapidă, Berlinul e un oraş care ţi se imprimă în minte ca unul extrem de prietenos, civilizat, bogat, plin de istorie. Un oraş de care, nu degeaba, mulţi spun că s-au îndrăgostit. E greu de explicat cum liniile austere ale faţadelor şi aerul general de “design industrial”, cu linii drepte şi trenuri şi blocuri, ascund un farmec atât de puternic. E, probabil, de vină unicitatea.

Bibliografie: diversă.

43331119_275023743343293_4888020451860676608_n.jpg

43408205_508807399905101_216729895206649856_n.jpg

43175612_982225375293035_6417082453378203648_n.jpg

43207524_296576847833035_804891852116328448_n.jpg

43230474_437734813417830_3917461587899711488_n.jpg
Publicat: 7 octombrie 2018.@adriancopcea.com


Scrie un comentariu

Mona Lisa Gioconda şi bolile din tablou: hipotiroidism, paralizie Bell şi dislipidemie

Mi-a luat vreo 30 de ani să observ xantelasma de la ochiul stâng al Giocondei. Din fericire, însă, alţi medici au analizat temeinic tabloul lui Leonardo Da Vinci şi au emis de mai mult timp ipoteze despre bolile Mona Lisei. Recent diagnosticul a fost pus chiar cu mai mare precizie: hipotiroidism în contextul unei tiroidite postpartum. Dar să o iau pe rând, spre deliciul (cred) studenţilor la medicină şi iubitorilor de semiologie (ramura care analizează semnele bolilor).

Cine e în tabloul “Mona Lisa – Gioconda” e încă subiect de dezbatere, dar dacă e să luăm principala ipoteză, tabloul reprezintă un portret comandat al soţiei lui Francesco Giocondo, pe nume Lisa Gherardini. Ipoteza nu pare de mare acurateţe, mai ales prin prisma faptului că Leonardo nu a livrat tabloul, aflat în lucru timp de mai mult de 4 ani, ci l-a ţinut mereu cu sine până la moarte, când l-a lăsat prin testament regelui Franţei, Francisc I. Mergând, totuşi, pe ipoteza “Gioconda” şi luând în considerare imaginea în sine, Mona Lisa era o femeie care născuse de curând, în 1502, tabloul fiind datat (din nou, cu controverse) 1503. Un alt detaliu de identitate interesant din punct de vedere medical e faptul că Lisa Gherardini a trăit 63 de ani. Endocrinologii şi reumatologii care s-au aplecat în 2004 asupra dislipidemiei din tablou afirmau (greşit) că Mona Lisa ar fi trăit doar 37 de ani. O durată a vieţii de 63 de ani în perioada Renaşterii ar fi fost greu compatibilă cu o dislipidemie severă, ce ar fi scurtat major viaţa prin boală cardiovasculară. Totuşi indicii ale unei anomalii lipidice există: xantelasma şi lipomul sunt vizibile.

Aşadar iată, sistematizat, cum ar arăta un mic curs de semiologie medicală numit “Mona Lisa Gioconda”.

1. Zâmbetul şi paralizia Bell. Primul aspect care frapează la Mona Lisa e expresia. Melancolică, tristă, cu un surâs discret. Surâsul în sine e unul din primele elemente asupra cărora au existat ipoteze medicale. Unii interpretează poziţia şi asimetria buzelor drept paralizie facială stângă, aşa numita paralizie Bell (paralizia nervului facial, nervul VII). Un argument în favoarea ipotezei este frecvenţa mai mare a acestei paralizii (adesea tranzitorii) în perioada de după o naştere. Alte ipoteze se referă la ascunderea dinţilor din diferite motive: înnegrirea ca urmare a unui tratament cu mercur împotriva sifilisului sau o alterare structurală prin edentaţie sau bruxism (scrâşnirea dinţilor în somn).

2. Poziţia mâinilor şi sarcina. Ipotezele majore sunt că Gioconda fie născuse de curând fie că era însărcinată la momentul portretului. Există argumente şi pentru ipoteza din urmă, Leonardo da Vinci era într-o perioadă de studii anatomice şi reprezentări grafice din sfera embriologiei. Detaliul sarcinii recente devine important prin prisma ipotezei cu care am început articolul: o decompensare tiroidiană postpartum (după naştere).

3. Semnele hipotiroidismului. Recentul articol semnat în Mayo Clnic Proceedings de medicul Mandreep R. Mehra şi Hilary Campbell formulează o interpretare “abruptă”: Mona Lisa avea un hipotiroidism datorat unei tiroidite postpartum, accentuată de condiţiile de viaţă din timpul Renaşterii. Absenţa sprâncenelor, părul subţire şi friabil (vizibil sub forma şuviţelor şi sub văl) şi culoarea pielii ar fi astfel de indicii. În plus unii pot interpreta contururile gâtului drept indicii ale unei tiroide mărite de volum (medical numită guşă). În raport cu culoarea galbenă a pielii există, în primul rând, o ipoteză a celor 500 de ani ce au trecut peste tablou şi au întunecat imaginea, dar există şi ipoteza medicală a deficitului de vitamina A din hipotiroidism. În hipotiroidism există o insuficientă conversie hepatică a carotenoizilor în vitamina A activă, carotenul depunându-se în piele şi dând o coloraţie galbenă. Inserţia retrasă a părului (fruntea lată), absenţa sprâncenelor şi părul subţire sunt compatibile cu ipoteza. Desigur, pentru absenţa sprâncenelor există şi ipoteza epilării. Pentru culoarea gălbuie există chiar ipoteze mai îndrăzneţe, precum ciroza biliară primitivă, situaţie în care s-ar vorbi, de fapt, de icter. Revenind la hipotiroidism, contextul, explică Mehra şi Campbell, e cu totul favorabil. Dieta vremurilor şi locurilor era una bazată pe cerealiere, rădacinoase şi legume, săracă în iod. Deficitul de iod este cauza primară a guşei şi hipotiroidismului iar operele Renaşterii abundă în reprezentări de persoane cu guşă (tiroidă mărită). Mai mult, hipotiroidismul netratat se asociază cu dislipidemie.

4. Xantelasmă şi lipom. (Abia) azi am remarcat şi eu xantelasma de la ochiul stâng al Giocondei şi ceea ce aparent e un lipom subcutanat la mâna dreaptă. Xantoamele (xantos = galben) sunt tumori benigne formate din grăsime ce se depune într-o manieră similară depunerii grăsimii în pereţii vaselor de sânge, ele apar cel mai frecvent la persoanele care au şi forme severe de dislipidemie, adică valori anormale ale grăsimilor circulante (fracţiuni ale colesterolului, trigliceride, lipoproteine). Când xantoamele sunt localizate în apropierea ochilor ele sunt mai adesea plane şi poartă numele de “xantelasmă”. Mâna dreaptă a Giocondei poartă şi ea un lipom sau un xantom. Tumorile grăsoase, în rândul cărora se încadrează lipoamele şi xantoamele, erau frecvente în perioada Renaşterii.

5. …sau doar imaginaţia lui Leonardo?…Poate în cazul zâmbetului…Unii spun că e doar joaca lui Leonardo cu tehnica “sfumato”, o îmbinare fluidă, fără contururi a culorilor. Poate personajul e chiar imaginar, spun alţii. Sau poate e Leonardo însuşi. În orice caz, detaliile sunt reale iar ipotezele medicale suficient de puternice încât să ajungă în publicaţii de vârf. Sau într-un blog medical, într-un articol relaxant, de weekend.

Publicat: 29 septembrie 2018. @adriancopcea.com.

42772867_1099818153510251_6125150910634000384_n.jpg

42699027_2088215304575875_9015492961143619584_n.jpg

42716195_1127864624049775_90093553283235840_n.jpg

Bibliografie selectivă:

  1. Mehra, Campbell. The Mona Lisa Decrypted: Allure of an Imperfect Reality. Link: https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(18)30579-2/fulltext
  2. Liam Devenport, Mescape. Does Hypothyroidism Explain Mona Lisa’s Smile? Link: https://www.medscape.com/viewarticle/902404?src=soc_fb_180928_mscpedt_news_mdscp_monalisa&faf=1
  3. Maloney WJ. Bell’s palsy: the answer to the riddle of Leonardo da Vinci’s ‘Mona Lisa’. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20929717/
  4. Dequeker, Muls, Leenders. Xanthelasma and lipoma in Leonardo da Vinci’s Mona Lisa, Link (abstract): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15326839
  5. Enrica Crispino. Leonardo da Vinci. Ed. Adevarul, 2009


Scrie un comentariu

O frecventă şi umană eroare de logică a clientului de nutriţionist

Sunt conştient că titlul e neatractiv sau ciudat. Dar îl explic imediat. E vorba în articolul de azi de un anumit gen de eroare de logică pe care l-am întâlnit de foarte multe ori, inclusiv la apropiaţi, legat de ce fac şi ce nu fac, în realitate, nutriţioniştii şi dietele. Eroarea provine din următoarea succesiune de evenimente: ai un anumit stil de viaţă, te îngraşi, după ce te îngraşi decizi la un oarecare moment x să te duci la un nutriţionist, ajungi, nutriţionistul îţi dă nişte hârtii după care mănânci, mănânci cum scrie acolo un interval de timp delta t, slăbeşti, eşti mulţumit, nutriţionistul a fost excepţional. Practic ai slăbit cu un nutriţionist şi o dietă. Dieta ţi se pare că a fost de top. Unde e eroarea? E în următorul lucru: tu când ai ţinut respectiva dietă nu doar ai făcut ce scria în respectiva dietă dar, mai ales, N-AI MAI FĂCUT alte lucruri pe care le făceai înainte de dietă…Acolo de fapt e un foarte important lucru pe care mintea umană nu-l prelucrează bine. Poate pur şi simplu ai mâncat ca pe hârtiile alea dar n-ai mai băut sucuri cu zahăr sau n-ai mai consumat alcool, de obicei ele nu sunt pe hârtiile nutriţioniştilor. Poate de fapt ai slăbit pentru că n-ai mai băut zahăr (sic), nu pentru că ai mâncat 4 fulgi şi 3 seminţe.

Acum mai pe larg şi cu povestioară. Aşteptam astăzi pe un coridor. La un moment dat vine la mine bunica unei fetiţe, o doamnă care ştia cu ce mă ocup. Foarte entuziasmată şi imediat după salut începe să-mi povestească cum nepoţica ei a slăbit 10 kilograme mergând la o anumită nutriţionistă. O să-i zic Oana. Şi, povesteşte doamna, i-a făcut Oana analize în Germania şi apoi i-a dat o dietă iar rezultatele sunt excepţionale. Eu ascult, nu zic nimic, sunt obişnuit în cariera asta să aud cu sutele poveşti de nutriţie…De la prieteni, cunoştinţe, pacienţi….ba, nu mai zic, la orice ieşire la la terasă, dacă cumva se află că sunt medic nutriţionist devin inevitabile 2-3 poveşti şi un mic set de întrebări. Dar nu ăsta e subiectul. Ideea e că, fix pe model, doamna îmi povestea detaliat marele succes nutriţional al nepoţelei, deşi n-o întrebasem nimic…Am ascultat politicos, am dat din cap binevoitor (o procedură standard pentru mine în situaţia în care mă aflam) şi fără să pun vreo întrebare. Iar doamna a continuat cu detalii. Fetiţa mânca dimineaţa un măr şi la prânz un piept de pui cu legume. Puiul nu oricum: nu prăjit ci la cuptor, nu cu condimente, doar cu un pic de sare. Un gând pe care l-am avut în timp ce povestea doamna a fost: “uite cât de multe detalii de nutriţie pot fi interesante pentru oameni”…În fine, la un moment dat părea că povestea are şi o oarece turnură, dar nu foarte gravă: “săraca…s-a săturat de mere…dar urmează să-i introducă grapefruit şi struguri”, ceva de genul ăsta. OK, îmi zic în gând, mănâncă fetiţa asta măr, apoi o să-l schimbe cu grapefruit, puiul e fiert…e destul de clar…Nu e chiar de Nobel că a slăbit cu un măr dimineaţa şi un piept de pui la prânz. Ce e mare lucru e eroarea de logică căreia i-am dedicat articolul pe care îl citiţi (sper): dacă fetiţa mănâncă dimineaţa un măr şi înainte mânca un bol de cereale cu lapte…atunci poate că schimbarea e că nu mai mănâncă respectivele cereale, nu că mănâncă mărul. Dacă la prânz mănâncă un piept de pui şi, poate, înainte, mânca un croissant…poate nu e doar faptul că acum mănâncă pui, poate e faptul că nu mai mănâncă croissant…În plus, îmi povestea bunica fetiţei, mesele sunt la 5 ore şi nu mănâncă între mese. Eh, bien, voilà! cum zice francezul…

Morala poveştii e următoarea. Când faci o intervenţie de nutriţie ai mai multe elemente. Un element e efectiv ce faci. Altul, după cum am scris mai devreme, e ce nu mai faci. Aici simt nevoia unei paranteze în care să spun (celor ce nu mă cunosc) că nu sunt în căutare de pacienţi, spun asta tocmai pentru a nu fi suspectat de interese ascunse când scriu articolul. Aşadar. Să zicem că ai mâncat un măr dimineaţa, pui cu legume la prânz şi supă seara. Şi slăbeşti. Şi ţi se pare că e fantastică dieta sau e fantastică nutriţionista care ţi-a dat dieta asta. Nu e. Dacă ai mâncat un măr dimineaţa, pui la prânz şi supă seara, de fapt: 1) n-ai mai mâncat cerealele şi dulciurile pe care le mâncai înainte 2) ţi-ai scăzut nivelul caloric de la un nivel x, să zicem 2000 de kilocalorii, la nivelul de 600 de kilocalorii cât are superba dietă. 3) n-ai mai mâncat între mese, deşi înainte ronţăiai toată ziua plus seara la film 4) ţi-a fost foame şi ai răbdat…înainte îţi era foame şi nu răbdai, ba mâncai şi fără să-ţi fie foame….Şi lista poate continua la nesfârşit. De fapt “dieta”cu mărul şi puiul e cu totul altceva decât ce pare. Că se va schimba mărul cu grapefruit e doar marketing. Şi, bonus, mai sunt şi nemţii în toată povestea…Pare că stau nişte genii peste program la un laborator din Germania şi fac testări avangardiste ca să-ţi schimbe nutriţionista Oana din Cluj-Napoca un măr cu un grapefruit…Nu, nu stau.

Concluzie. Când faci o dietă de fapt mai faci ceva: îţi înlocuieşti nişte obiceiuri proaste cu unele mai bune. Majoritatea dietelor xeroxate, cam de la toţi nutriţioniştii, mai ales de la cei care nu-s nutriţionişti, sunt în general diete cu puţine calorii, cu luni-marţi-miercuri, cu fulgi şi iaurt, cu gustare de seminţe…Cu ce să fie? (aici glumesc). Şi apoi mai vine cândva şi momentul fericit când se schimbă mărul cu struguri. Când colo tu de fapt, în tot timpul ăsta, te-ai lăsat de patiserii şi cola…Asta era eroarea. Dar, vorba proverbului, dietare humanum est