Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Ghidul ACC/AHA pentru hipercolesterolemie, 2018

Cuvinte cheie: ghid, ghiduri, colesterol, hipercolesterolemie, 2018. Keywords: ACC, AHA, guidelines, cholesterol, 2018, American College of Cardiology, American Heart Association, AHA.

Recent (mai precis în noiembrie 2018) a fost publicat pe siteurile American College of Cardiology (www.acc.org) şi American Heart Association (professional.heart.org) ghidul “Cholesterol Clinical Practice Guidelines” redactat sub coordonarea lui Scott Grundy. Denumirea completă a documentului este: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Scott M. Grundy, Neil J. Stone, Alison L. Bailey, Craig Beam, Kim K. Birtcher, Roger S. Blumenthal, Lynne T. Braun, Sarah de Ferranti, Joseph Faiella-Tommasino, Daniel E. Forman, Ronald Goldberg, Paul A. Heidenreich, Mark A. Hlatky, Daniel W. Jones, Donald Lloyd-Jones, Nuria Lopez-Pajares, Chiadi E. Ndumele, Carl E. Orringer, Carmen A. Peralta, Joseph J. Saseen, Sidney C. Smith Jr., Laurence Sperling, Salim S. Virani and Joseph Yeboah. (click pe denumire pentru link).

Documentul parcurge, pe parcursul celor 121 de pagini, întreaga documentaţie actualizată cu privire la tratamentul hipercolesterolemiei şi dovezile actuale. Capitole separate sunt dedicate legăturii dintre hipercolesterolemie şi bolile aterosclerotice (ASCVD), principiile de tratament, grupuri de pacienţi, prevenţie primară/secundară, inclusiv subgrupuri importante, precum populaţia cu diabet zaharat, aspecte privind eficienţa şi siguranţa statinelor precum şi aspecte de cost în tratamentul cu inhibitorii PCSK-9. Voi parcurge în continuare aspectele importante în practica specialistului în diabet, nutriţie şi boli metabolice din perspectiva acestui ghid.

Top 10 mesaje de luat acasă

Debutul documentului rezumă principalele recomandări cu aplicabilitate practică. În rezumat ele arată astfel (adaptat):
1. Stilul de viaţă sănătos reduce riscul de boală cardiovasculară aterosclerotică la toate grupele de vârstă. Schimbarea stilului de viaţă (lifestyle therapy) este tratamentul primordial pentru sindromul metabolic.
2. Pacienţilor cu boală cardiovasculară aterosclerotică manifestă (“clinical ASCVD”) li se recomandă statine cu potenţă mare (“high-intensity statin therapy) sau doza maximală tolerată, cu scopul reducerii LDL cu cel puţin 50% din valoarea de bază.
3. La pacienţii cu risc cardiovascular foarte înalt adiţia altor terapii la statine la pragul de 70 mg/dl. Riscul foarte înalt este definit ca
a) evenimente majore multiple sau
b) un eveniment major şi afecţiuni generatoare de risc foarte înalt.
Este rezonabilă adăugarea ezetimibului la doza maxim tolerată de statină dacă pragul de 70mg/dl pentru LDL nu este atins. Tripla terapie cu statină, ezetimib şi inhibitor PCSK9 este rezonabilă la valori peste 70 mg/dl sub statină şi ezetimib dar siguranţa pe termen lung (>3 ani) nu este cunoscută iar raportul cost-beneficiu este defavorabil în 2018 (“cost effectiveness is low at mid-2018 list prices).
4. Pacienţilor cu hipercolesterolemie primară severă (LDL de 190 mg/dl sau peste) li se recomandă statină cu potenţă mare fără calcul de risc cardiovascular la 10 ani.
Dacă LDL-colesterolul rămâne peste 100 mg/dl este rezonabilă adăugarea ezetimibului. Dacă LDL-colesterol depăşeşte 100 mg/dl sub statină şi ezetimib şi sunt prezenţi factori multipli de risc, se poate considera inhibitor PCSK-9, deşi siguranţa pe termen lung nu este cunoscută iar raportul cost-beneficiu nu este favorabil.
5. Pacienţilor cu vârstă 40-75 ani cu diabet zaharat şi LDL peste 70 mg/dl li se recomandă statină de intensitate moderată fără calcul de risc cardiovascular la 10 ani. Pacienţilor cu diabet şi risc înalt (“higher”), în special cei cu multipli factori de risc sau în grupa de vârstă 50-75, este rezonabilă utilizarea tratamentului de intensitate mare pentru o reducere LDL-C cu cel puţin 50%.
6. Adulţilor cu vârsta 40-75 ani evaluaţi pentru prevenţie primară a bolii cardiovasculare aterosclerotice li se recomandă o discuţie de risc, cu evaluarea factorilor principali (fumat, hipertensiune arterială, LDL, HbA1c după caz şi risc la 10 ani calculate), prezenţa factorilor agravanţi (nr. 8), potenţialele beneficii ale măsurilor de stil de viaţă şi statinelor, potenţialul efectelor adverse şi interactiunilor, costurilor, “and preferences and values in shared decision-making” (am găsit inutilă traducerea ultimului pasaj).
7. Adulţilor cu vârsta 40-75 ani fără diabet, cu LDL ≥70 mg/dl şi risc ≥7.5% la 10 ani li se recomandă statină cu intensitate moderată dacă discuţia este în favoarea tratamentului cu statine. Prezenţa factorilor agravanţi este un argument în favoarea statinei. În situaţii nesigure se poate utiliza scorul de calcificare coronariană (CAC, coronary artery calcium) pentru a creşte specificitatea. În cazul utilizării statinelor ţintele sunt: reducere LDL cu ≥30%, iar pentru un risc la 10 ani de peste 20%: reducere cu ≥50%.
8. Adulţilor cu vârsta 40-75 ani, fără diabet, cu risc la 10 ani între 7.5% şi 19.9% (risc intermediar), factorii agravanţi (risk-enhancing factors) sunt un argument în favoarea statinelor. Factorii agravanţi:
a) istoric familial de boală aterosclerotică prematură
b) nivele LDL constant peste 160 mg/dl
c) sindrom metabolic
d) boală cronică renală
e) istoric de preeclampsie sau menopauză prematură (<40 ani)
f) boli inflamatorii cronice (ex. poliartrită reumatoidă, psoriazis, infecţie HIV)
g) grupuri etnice cu risc crescut (ex. asiatici)
h) trigliceride persistent crescute peste 175 mg/dl
i) (dacă sunt disponibile măsurători): apolipoproteină B ≥ 130 mg/dl, proteină C reactivă înalt-sensibilă (high-sensitivity C-reactive protein) ≥ 2 mg/l
j) indice gleznă-braţ sub 0.9
k) lipoproteina(a) ≥50mg/dl sau 125 nmol/l
Factorii agravanţi (risk-enhancing factors) “may favor statin therapy” în situaţia riscului de graniţă (risc ASCVD 5-7.5%).
9. Adulţii cu vârste 40-75 fără diabet şi cu LDL în intervalul 70-189 mg/dl şi risc la 10 ani: 7.5%-19.9%, dacă decizia iniţierii statinei este discutabilă, se recomandă măsurătoarea indicelului CAC indicele de calficicare coronariană).
a) La un indice CAC zero, statina se poate temporiza, cu excepţiile: fumători, diabet zaharat, istoric familial puternic de boală aterosclerotică prematură.
b) Un scor de 1-99 este un argument în favoarea statinelor, in special la vârsta peste 55 ani.
c) Oricărui pacient cu risc Agatston ≥100 mg/dl sau peste percentila 75, statina este indicată dacă este acceptată în urma discuţiei.
10. Evaluarea aderenţei şi scăderii LDL sub formă procentuală cu medicaţie şi măsuri de stil de viaţă, cu măsurători la 4 şi 12 săptămâni de la iniţiere sau ajustare de doză, cu repetări la intervale de 3-12 luni. Definirea răspunsului se face procentual faţă de valoarea de pornire. Pacienţii cu boală coronariană cu risc foarte înalt, pragul pentru terapii “non-statinice” este un LDL de 70 mg/dl sau mai mult.
Fac precizarea unei traduceri destinate profesioniştilor din domeniul medical, de asemenea adaug că în anumite situaţii am utilizat “imprecizia” intervalelor deschise/închise, acolo unde am menţionat “peste” este vorba, de obicei, de includerea valorii prag inferioare. De asemenea fac precizarea unei traduceri adaptate, inclusiv la nivel de sintaxă, întrucât expunerea de pe acest blog are scopul prezentării documentului (dealtfel accesibil la adresa din linkul de mai sus) colegilor. Precizările şi explicaţiile către pacienţi se vor face, desigur, în cabinetele de medicină de familie, diabet-nutriţie-boli metabolice, cardiologie, medicină internă, neurologie etc.

Definiţia intensităţii terapiei cu statine

Pagina 7 a ghidului prezintă în tabelul 3 definiţiile gradelor de intensitate a terapiei cu statine şi obiectivele LDL ţintite.
a) Terapia de intensitate mare (“high intensity”) cu statine ţinteşte o scădere cu ≥50 mg/dl a LDL, ea cuprinde atorvastatina 40-80 mg şi rosuvastatina 20-40 mg. Ca menţiune, nu se recomandă simvastatina la doza de 80 mg datorită riscurilor de miopatie, inclusiv rabdomioliza.
b) Terapia de intensitate moderată (“moderate intensity”) ţinteşte o scădere cu 30-49% a LDL iniţial. Ea cuprinde (doza zilnică): atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, lovastatina 40-80 mg, fluvastatina 80 mg, pitavastatina 1-4 mg.
c) Terapia de intenstitate mică (“low intensity”) ţinteşte scăderi cu <30% şi cuprinde: simvastatina 10 mg, pravastatina 10-20, lovastatina 20, fluvastatina 20-40.

Definiţia bolii aterosclerotice şi calculul riscului cardiovascular

Boala aterosclerotică manifestă (clinical ASCVD*, respectiv clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease) este definită ca:

a) sindrom coronarian acut
b) istoric de infarct miocardic
c) angină stabilă şi instabilă
d) revascularizare coronariană
e) accident vascular cerebral (stroke)
f) accident ischemic tranzitor (AIT)
g) boală arterială periferică (arteriopatie cronica obliterantă)
h) anevrism aortic
*toate patologiile menţionate sunt de origine aterosclerotică

Riscul cardiovascular foarte înalt se defineşte ca:
a) istoric de multiple evenimente majore
b) un eveniment major şi multiple afecţinuni predispozante

a) Evenimente majore:
a1) sindrom coronarian acut recent (în ultimele 12 luni)
a2) istoric de infarct miocardic
a3) istoric de accident vascular cerebral ischemic
a4) arteriopatie simptomatică: claudicaţie cu IGB<0.85, revascularizare sau amputaţie

b) Situaţii de risc înalt (“high-risk conditions”):
b1) vârsta ≥65 ani
b2) hipercolesterolemie familială homozigotă
b3) istoric de bypass coronarian sau angioplastie percutană, în afara situaţiilor evenimentelor ASCVD majore
b4) diabet zaharat
b5) hipertensiune arterială
b6) boală renală cronică (RFG: 15-59 ml/min/1.73mp)
b7) statut de fumător activ
b8) nivele LDL persistent crescute peste 100 mg/dl sub statină la doza maximală tolerată şi ezetimib
b9) istoric de insuficienţă cardiacă congestivă

c) factori de agravare a riscului (“risk-enhancing factors”)
c1) istoric familial de boală aterosclerotică prematură (<55 de ani la bărbaţi, <65 de ani la femei)
c2) hipercolesterolemie primara familială (LDL: 160-190 mg/dl)
c3) sindrom metabolic (3 criterii din următoarele: circumferinţă abdominală crescută, trigliceride>175 mg/dl, hipertensiune arterială, hiperglicemie, hipo-HDL-emie: sub 40 mg/dl la bărbaţi, sub 50 mg/dl la femei)
c4) boală renală cronică (RFG: 15-59 ml/min), cu sau fără albuminurie
c5) boli inflamatorii cronice (ex. psoriazis, poliartrită reumatoidă, infecţie HIV)
c6) menopauză prematură (<40 de ani) sau istoric cardiovascular în sarcină (ex. preeclampsia)
c7) rasă/etine cu risc (Asia de Sud)
c8) biomarkeri: hipertrigliceridemie primară persistentă* (TG>175 mg/dl), creşterea hsPCR, creşterea Lp(a), creşterea apo-B, ABI(IGB)<0.9.
*termenul “persistent” presupune cel puţin 3 determinări.

Calculul riscului cardiovascular la 10 ani

Algoritmii de calcul de risc cardiovascular la 10 ani sunt aşa-numitele “Pooled Cohort Equations” (PCE) derivate din 5 studii prospective representative pentru populaţia largă a Statelor Unite. Ele estimează riscul la 10 ani pentru evenimente aterosclerotice grave (“hard”): infarct miocardic şi accident vascular, atât fatale cât şi non-fatale (estimările se dau separate pentru cele 4 categorii). Factorii de risc incluşi în ecuaţii sunt:
a) vârsta
b) fumatul
c) tensiunea arterială
d) colesterolul total
e) HDL-colesterolul
f) prezenţa/absenţa diabetului zaharat.
Calculatorul adoptat de AHA/ACC, pe baza algoritmilor din ghidul ACC/AHA 2013 este accesibil la urmatorul link: http://www.cvriskcalculator.com/ , iar versiunea ACC: https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/.

Factori de risc tipici diabetului zaharat

O serie de factori de risc de luat în considerare în diabetul zaharat sunt aşa-numiţii “diabetic-specific risk enhancers”, factori cu efecte cardiovasculare independente de alţi factori:
a) durata diabetului: peste 10 ani în tipul 2, peste 20 de ani în tipul 1
b) albuminurie peste 30 mcg/mg creatinină urinară
c) RFG estimat sub 60 ml/min
d) retinopatie
e) neuropatie
f) IGB<0.9

Consideraţii privind tratamentul cu inhibitori PCSK-9

Un interesant model economic pentru clasa inhibitorilor PCSK-9 este prezentat în ghidul curent, cu un grafic avânt ca repere raportul cost-eficienţă şi indicele QALY (Quality Adjusted Life Years) adăugaţi de inhibitorii PCSK-9, la valori cuprinzând preţ de listă, discount 50% şi 75%. Inhibitorii PCSK-9 (inhibitorii pro-protein-convertazei subtilisin-hexină de tip 9, in traducere oficială completă) sunt anticorpi umani monoclonali IgG2 (aici RCP evolocumab) disponibili în Europa din 2015, cu adminstrare injectabilă.

Autor material, traducere, adaptări:
Adrian Copcea, medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice.
Centrul Medical ASTECO, Cluj-Napoca.
Publicat: 10 decembrie 2018.

Referinţă principală: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Scott M. Grundy, Neil J. Stone, Alison L. Bailey, Craig Beam, Kim K. Birtcher, Roger S. Blumenthal, Lynne T. Braun, Sarah de Ferranti, Joseph Faiella-Tommasino, Daniel E. Forman, Ronald Goldberg, Paul A. Heidenreich, Mark A. Hlatky, Daniel W. Jones, Donald Lloyd-Jones, Nuria Lopez-Pajares, Chiadi E. Ndumele, Carl E. Orringer, Carmen A. Peralta, Joseph J. Saseen, Sidney C. Smith Jr., Laurence Sperling, Salim S. Virani and Joseph Yeboah. Online, accesat: 10 decembrie 2018.


Scrie un comentariu

Bucuria zilei: poza cu profesorul Gherasim la 90 de ani şi câteva gânduri

Astăzi pe Internet a apărut, ca de nicăieri, o poză cu domnul Leonida Gherasim, profesor universitar, medic cardiolog, internist. A postat-o în grupul mare de medici domnul Dorin Chioţea, jurnalist şi realizator TV, iar sub fotografie au apărut repede cuvinte foarte frumoase din partea foştilor discipoli. Cu siguranţă meritate, se simte asta în felul cum sunt scrise. Tot astăzi am văzut un excelent filmuleţ legat de liderii firmelor, o discuţie “TED” cu Simon Sinek . Aparent ce am scris acum nu are legătură, dar are…Şi o a treia idee care îmi vine acum în minte e legată de domnul profesor Iulian Mincu, care a murit acum câţiva ani şi nimeni n-a scris despre asta nicăieri. Care e legătura între Gherasim, liderii din firme şi Mincu?

Sunt mai multe…

1. În primul rând din comentarii mi-am făcut o impresie foarte bună despre domnul Leonida Gherasim. Un om zâmbind la 90 de ani, prezent, activ. Mărturisesc că nici nu ştiam că trăieşte, n-am mai auzit de el de vreo 20 de ani. Am luat primul rezidenţiat din Gherasim, adică din 3 volume groase şi nu foarte uşoare de medicină internă pe care se bazau rezidenţiatele până în 2004 (când s-a trecut cu materia la Harrisson, tratatul american). Mulţi l-am înjurat la acea vreme pe Gherasim, necunoscându-l, de fapt nu-l înjuram pe omul Gherasim ci ne durea capul de dimensiunea capitolelor pe care nu le citeam de plăcere ci ca să luăm examenul de care depindea continuarea carierei. Deci înjuram un Gherasim virtual, un diametru de cotor de carte. În altă ordine de idei, “pe vremea mea” aceleaşi diametre de cărţi de medicină erau subiect de agăţat domnişoare în tren, pe modelul: ”ia uite ce învăţăm noi la medicină”…În absenţa oricărui astfel de scop acum, să mărturisim celor ce se întreabă dacă chiar le citeam care e adevărul. Adevărul e că chiar le citeam, dar nu reţineam prea mult. N-ai cum să reţii mii de pagini. Dai cu markerul, pui iniţiale, reţii ce ştii că îl interesează pe cel cu care dai examenul…Dar să nu părăsesc ideea. Ideea e că domnul Gherasim mi-a arătat astăzi pe Facebook ca un om admirabil. Un om în preajma căruia te simţi confortabil.

2. A doua idee e legată de profesorul Mincu. E fondatorul diabetologiei româneşti, fost medic personal al lui Nicolae Ceauşescu (care avea diabet tip 2), fost ministru, fost multe. Profesorul Mincu e autorul celor mai bune cărţi de nutriţie din România, până la ora actuală, cărţi din anii 1970 extrem de consistente. Dar ca om? Aici colegii ştiu o foarte amuzantă întâmplare de la congresul de diabet de la Cluj-Napoca din 2005. Noi, rezidenţii de an I, “boboceii”, eram ajutoare de nădejde la organizare şi dădeam microfoanele celor din sală să facă observaţii după diferite prelegeri. La un moment dat cineva mi-a cerut microfonul să spună ceva, un domn în vârstă. Am ezitat, ba chiar ceva mă făcuse să nu vreau să-i dau microfonul. Apoi l-am văzut pe profesorul Hâncu făcându-mi un semn ferm cum că să-i dau microfonul domnului…I l-am dat, ce să fac. N-a fost o intervenţie formidabilă, dar nu asta e ideea. Ideea e că, spre distracţia colegilor, acel domn era domnul Mincu, marele Mincu. Fix lui ezitam să-i dau microfonul. Mincu părea un om dur, l-am mai văzut de atunci la multe congrese, era cumva “din garda veche. Mai exact pe vremea când apăruse powerpointul color Domnia sa încă venea cu un word, cred că a fost ultimul om pe care l-am văzut cu un Word la un congres, derularea era un fel de “dă mai jos” spus cuiva din culise…în fine. Revenind la omul Mincu, impresia mea generală a fost că nu era confortabil să fii în preajma lui. Nu mi-am schimbat-o niciodată. Nu l-am văzut zâmbind niciodată. Domnul Gherasim are un zâmbet distins, frumos.

3. Legătura cu Simon Sinek. Simon povesteşte fenomenal ce e un lider şi aduce un exemplu din armată şi explică cum a te sacrifica pentru alţii din jurul tău are mult de-a face cu mediul şi cu “şi el ar fi făcut asta pentru mine”. E acolo o pledoarie frumoasă despre cum, de fapt, în preajma liderului te simţi în siguranţă, te simţi coleg în lupta cu pericole externe…Şi vine asta din preistorie când omul vechi putea dormi dacă un altul stătea de pază…Şi povesteşte Simon de firma care, în evitarea falimentului, a ales nu să dea afară x angajaţi ci să-i roage pe toţi să-şi ia, cu schimbul, câte o lună fără plată. Apoi în firmă au apărut negocieri, unii care o duceau mai bine acceptau să ia mai multe zile neplătite ca cei care o duceau mai rău să-şi ia mai puţine. Povestea s-a terminat cu bine, firma şi-a revenit, nimeni n-a fost dat afară. Cei din firmă lucrau împreună, nu unul împotriva altuia. Legătura e următoarea. Poţi fi în preajma unui profesor universitar şi te poţi simţi confortabil. Poţi fi în preajma unui prof universitar şi te poţi simţi mic, rău, poate chiar umilit. Asta de fapt identifică un lider: confortul celor din preajma lui, dorinţa de a-l urma. Îmi pare astăzi că profesorul Gherasim exact asta a fost pentru cei ce i-au mulţumit pe Facebook. Iar ce nu am simţit niciodată la Mincu şi ce am văzut într-o fracţiune de secundă în poza cu Gherasim e căldura. De aceea i-am pus la poli opuşi. Gherasim îmi pare un lider. Impoliteţea e doar didactică…

Şi gândul de final. Eu cred că în preajma unui lider trebuie să te simţi confortabil, să simţi că “de drag” lucrezi, că te bucuri de aprecierea lui, că nu e cazul să te terorizeze, că nu e cazul să te simţi prost, nepregătit. Poate eşti rezident şi vrei să înveţi, dacă un profesor te face să te simţi prost pentru că nu ştii ceva atunci nu e decât proasta lui calitate. Dacă te simţi tu prost, fără niciun ajutor extern, iar profesorul încearcă să nu te facă să te simţi prost şi să te înveţe…acolo ai un profesor bun, un lider. Despre asta am vrut să scriu astăzi. Eu unul iubesc profesorii lideri. Şi nu e valabil doar la profesori, eu unul sunt imun la elite universitare, am văzut în cariera asta suficient de multă proastă calitate la universitari şi suficient de multă bună calitate la neuniversitari încât să nu mai dau mulţi bani pe titlurile astea. Dar dau mulţi, mulţi bani pe felul cum te face să te simţi cineva de la care, formal, trebuie să înveţi. Acolo se trage cu adevărat linia. Dacă te simţi prost ca rezident în preajma unui cadru didactic de la care ar trebui să înveţi, atunci nu eşti în preajma unui lider, eşti doar în preajma unui titlu. Multă sănătate domnului Gherasim! O mare bucurie poza cu Dumnealui de pe Facebook.


Scrie un comentariu

Ce nu e în regulă în articolul cu “nu mai faceţi cu farurile”

Văd de o vreme tot felul de campanii pe Facebook ale Poliţiei, SRI-ului etc. Îmi e greu să spun dacă e bine sau rău, eu unul nu le gust, eu aş vrea să am încredere pur şi simplu din ce aud în jur, concret, nu pentru că se fac postări pe Facebook…

Azi am citit un articol cu “nu mai faceţi cu farurile celor din sens opus” şi mi s-a părut hilar. Articolul avea cel puţin două idei, dar după a doua nu am mai citit. Prima era că dacă faci cu farurile şi în sens opus e un urmărit internaţional pe care l-ar fi prins Poliţia, iaca cumva l-ai ajutat. A doua era că dacă faci cu farul şi în sensul opus e un începător ar putea face un accident, ar intra în pom, ceva de genul ăsta. Păi 1) dacă în farurile mele stă oprirea unui infractor de renume internaţional atunci nu e bine 2) dacă din cauza farurilor mele face un şofer începător accident atunci poate că n-ar fi trebuit să obţină carnetul în primul rând…Sunt lucruri mult mai periculoase decât farurile: gropi, câini, beţivi…dacă la vederea unor faruri intră în pom ce oare face la celelalte…Poate la un moment dat trece Ambulanţa, cu faruri, cu sunete, cu viteză, cu tot tacâmul…Parcă nu e chiar confortabil să-l bage fix Ambulanţa în pom…

Apoi, şi asta e la fel de important. Eu unul vreau ca Poliţia să-mi fie aliat, nu duşman. Să iau amendă că am mers cu 60 km la oră într-o zonă cu două benzi în satul x nu mi se pare deloc vreo îmbunătăţire a traficului, în schimb să nu ai nicio armă să raportezi şoferii agresivi în trafic, pentru că filmuleţele nu sunt recunoscute ca probă…e un pic de nedreptate aici. Asta nu trece chiar aşa uşor cu postări de Facebook…

Îmi e indiferent cine şi de ce face cu farurile, dar dacă tot îmi apar articole în care, presupunând că aş face cu farurile, aş fi brusc vinovat de neprinderea unui urmărit internaţinal sau de intrarea unui pom a unui şofer începător…parcă e prea mult…Eu încă aştept să văd ce face Poliţia cu cei care te presează în trafic, cei ce merg în spatele tău lipiţi de tine la 90 la oră, cei ce trec pe roşu în Cluj-Napoca, lucruri un pic mai probabile decât urmăriţii internaţional…

Iar în încheiere o întâmplare din trafic. Mergeam şi eu normal pe un drum judeţean, mă trezesc în spate cu un Golf vechi care îmi da flashuri, claxoane, într-o zonă cu o singură bandă pe sens, de unde n-aveam unde să plec. Apoi trece pe lângă mine în depăşire şi îmi mai dă un claxon, lung, şi face nişte gesturi de revoltă. O maşină ponosită, plină de rafii şi de oameni, n-o să menţionez etnia. Şi apoi, la nu mai mult de jumătate de oră îl văd pe margine, probabil i se stricase Golful. Ieşise şoferul din maşină cu o burtă ocupând o treime de banda 1 şi făcea disperat semne să oprească cineva să-l ajute, probabil i se stricase bolidul. A fost chiar satisfăcător pentru mine să nu opresc şi să nu-l ajut. Nici urmă de remuşcare, sper că a stat acolo măcar o oră. Fix de el aş vrea să se ocupe Poliţia rutieră. Nu de urmăriţii internaţional. El e mult mai frecvent.


Scrie un comentariu

Am o meserie uşoară ca diabetolog

Scuzaţi titlul înşelător dar mă gândesc că exact aşa trebuie să înceapă acest articol. Am avut de curând un dialog cu o doamnă pornită pe medicină care cumva încerca să îmi explice că meseria mea este „uşoară”. Singura concesiune pe care o făcea la capitolul „meserie uşoară” era pentru medicii chirurgi: „ei, într-adevăr, au o meserie grea”. Apoi venise vorba de oncologi şi acolo persoana respectivă nu avea o părere foarte articulată, fiind vorba oricum de nişte tratamente care nu ar trebui prescrise, cancerul e o boală care de fapt e altfel decât o înţeleg oncologii. N-am dedus de aici dacă e sau nu uşoară meseria oncologilor dar să mă întorc la a mea şi la a chirurgilor. Între noi, interniştii, şi o să spun aşa în sens mai larg referindu-mă la cei ce nu operează (categoria ramurilor numite „medicale” atunci când se dau rezidenţiatele, spre deosebire de „chirurgicale”), şi chirurgi nu există acest tip de relaţie ci un anumit gen de relaţie în care fiecare dintre noi înţelegem specificul meseriei celorlalţi. Eu am un deosebit respect pentru chirurgi, au o meserie care implică manualitate, riscuri, responsabilitate, dar aici cred că nu trebuie să scriu prea multe din moment ce şi o persoană care detestă medicina are un oarece respect pentru chirurgi. Şi, invers, şi chirurgii se raportează in diferite feluri la noi, de cele mai multe ori foarte normal. În mod normal, ca să definesc cuvântul, într-un sistem medical civilizat sunt echipe, nu topuri. Dar nu merg în direcţia respectivă. În „apărarea” interniştilor, între care mă număr şi eu (diabetologia e, de fapt, un tip de medicină internă supraspecializată, ceea ce colegul meu Adrian P. numeşte „medicină de organ”) sunt de menţionat câteva lucruri. În primul rând ei sunt acei medici la care te duci pentru că ai febră sau te doare ceva sau ai o problemă clară: ciroză, diabet, psoriazis, epilepsie, cancer etc. şi necesiţi un diagnostic şi o îngrijire. Uneori diagnosticul e uşor şi tratamentul greu (de exemplu diabetul, în special în etapa de insulină), alteori e greu şi diagnosticul şi poate fi greu şi tratamentul (boli reumatologice, dermatologice, infecţioase, oncologice, gastrointestinale etc.). Poate ar trebui menţionată durerea ca prim exemplu celor ce nu înţeleg ce face medicina, durerea în general îl deranjează pe om. Dacă te doare burta, dacă te doare capul, dacă te dor picioarele…undeva tot mergi pentru un diagnostic, poate fi el medic de familie, internist, chirurg, dar de obicei nu mergi la chirurg dacă te doare capul (gluma asta sigur o să o guste şi prietenii chirurgi: dacă te doare capul sigur nu te duci direct la chirurg să taie…). Sau simptome mai vagi. Nu puţini sunt cei ce se plâng că au fost la n medici cu o un simptom neelucidat, gen: „mă simţeam rău şi nu ştiam de ce” sau „am slăbit fără să vreau”. Dacă ai astfel de probleme atunci înţelegi rolul unui medic. Dacă eşti foarte obosit poate ai apnee în somn sau anemie, de exemplu. Anemia necesită analize, tratament, căutarea cauzelor, o cauză de exemplu poate fi o sângerare digestivă, apoi sângerarea respectivă trebuie evaluată, prevenite cauzele pe viitor. Apneea în somn se rezolvă cu un aparat. Un pic am exemplificat pentru cei ce cred că doar chirurgia e medicină. Şi vorbesc de simptome şi boli, nici măcar nu pomenesc de prevenţie. Dar chiar şi chirurgia pleacă de la diagnostic, de exemplu apendicita sau pietrele la vezica biliară. Sau să luăm exemplul durerii abdominale, el e extrem de elocvent. O durere abdominală poate fi ceva ce semnalează o situaţie uşoară, poate ţi-a picat rău o mâncare, sau, în alte situaţii, o durere abdominală poate semnala ceva mult mai grav, de exemplu un infarct miocardic. Vă amintiţi probabil ce s-a întâmplat cu Ioan Gyuri Pascu. O astfel de situaţie ţine de ramurile medicale, diagnostice, ele chiar nu pot lipsi din medicină, oricât ar încerca unii să minimizeze medicina care nu e chirurgie. Sau, tot la capitolul exemple, din păcate problema pe care a avut-o Stela Popescu la acea gală, un discurs total incoerent, era de fapt semnul unui accident vascular cerebral. Sau ceva mai puţin dramatic, că o pomenise doamna respectivă, şi dermatologia i se părea „uşoară”. Ok, o fi „uşoară” aşa, când vorbeşti în gol, dar ce anume faci dacă pe tot corpul ţi-au apărut nişte leziuni care te dor, te mănâncă şi ţi s-acoperit cu scuame tot corpul? Dai cu unguent la întâmplare? Şi dacă te doare şi mai tare? Exemplele de aici sunt doar pentru a ilustra, probabil nici nu e nevoie să explici ce faci cu un copil care e apatic, s-a trântit pe jos, e palid şi nu mai bea apă. Îl duci naibii la medic.

Revenind,  am povestit un pic mai pe larg cam ce e cu medicina care nu e chirurgie şi nici măcar n-am pomenit alte ramuri, cu toate importante, de la psihiatrie (unde, din nou, nu e nimic de operat şi totuşi oamenii pot muri) la zona nechirurgicală a ginecologiei, de imagistică etc. Dar închei aici pledoaria, nu e pentru cititorii mei ci pentru acei ce cred că doar chirurgia e medicină. Medicina e foarte diversă. Dar să mă refer acum la meseria mea: diabet, nutriţie, boli metabolice, cea „uşoară”. Că e sau nu uşoară asta o pot spune foarte bine cei ce au diabet şi sunt în îngrijirea diabetologilor, pentru ei nu e un concurs de dificultate. Tot ca paranteză, de data asta din domeniul meu. Îi explicam respectivei doamne că un copil cu diabet care nu ia insulină moare. Iar ea mi-a răspuns că a citit pe net că se poate şi fără insulină….Închid paranteza, oricum e inutil cu astfel de oameni. Meseria mea e, într-adevăr, pe o „nişă” de supraspecializare, are ca centru diabetul zaharat, o boală mai complexă decât are impresia lumea. De exemplu Ioan Gyuri Pascu şi Stela Popescu, pe care i-am menţionat mai devreme, aveau diabet tip 2 (au declarat asta presei apropiaţii lor) iar diabetul tip 2 e un factor de risc major pentru infarct miocardic şi accident vascular. Poate şi atâta lucru e bine să auzi de la un diabetolog şi poate atât bine îţi poate face încât să mergi pentru un bilanţ cardiologic şi o ecografie de carotide, de exemplu. Şi asta face parte din meseria mea de diabetolog: să mă asigur că pacienţii mei îşi iau toate măsurile de precauţie pentru ca diabetul să nu le afecteze viaţa prin toată paleta de complicaţii: acute, cronice. Sunt lucruri ameninţătoare grav şi direct, de exemplu coma hipoglicemică sau infarctul miocardic. Apoi sunt lucrurile care înseamnă „uzura” diabetului (ochi, rinichi, picioare etc.). Dar nici aici nu vreau să detaliez prea mult, cine are diabet ştie, iar cine nu are probabil nu e interesat şi consideră uşoară meseria mea. Pe mine nu mă deranjează, nu la mine e problema.

Dar să explic totuşi, ordonat, cât de uşoară e meseria mea. Incep cu clasa a XI-a. În clasa a XI-a pe vremea mea cam trebuia să decizi la ce facultate să dai, ca să începi meditaţiile. In acea perioadă îmi plăceau fizica şi chimia, eram bun şi la biologie, cumva se conturase versiunea asta aşa încât am zis: „hai să dau la medicină”. Am avut medici în familie şi în apropierea familiei, sora bunicii mele fusese pneumolog la sanatoriul Bisericani, mătuşa mea era medic internist în Piteşti, prietenul cel mai bun al familiei era cardiolog în Piatra-Neamţ, un om absolut deosebit (şi fiul lui, Bogdan, e medic), iar mama celui mai bun prieten al meu era medic psihiatru. Când eram mic spuneam că vreau să mă fac cardiolog, dar nu cred că vorbeam foarte serios. Revin la cronologie. Au urmat într-a XII-a meditaţiile. Apoi admiterea. Am reuşit din prima. Eram în top 10 după primele două probe: fizica şi biologia. Apoi am căzut în top din cauza chimiei dar nu mai conta. Am intrat bine. Era 1996. Concurenţa era de aproape 5 pe loc la Bucureşti, când am dat. Apoi a urmat facultatea. 6 ani. O studenţie lungă, deja prin anul 5 şi 6 colegii care terminaseră facultatea în 4 ani aveau deja un început de viaţă, îşi luaseră primele joburi. La noi nu e aşa, după facultate nu eşti nimic. Trebuie să faci rezidenţiat. Ca să îl faci trebuie să il iei. Aşa s-a întâmplat la mine că am dat şi am luat 3 examene de rezidenţiat, nu eram încă decis nici că vreau pe termen lung să practic medicina (deşi terminasem facultatea), nici că vreau o ramură anume. Am făcut un an de medicină de familie, alt an de radiologie-imagistică, apoi am decis că îmi place diabetologia şi nutriţia şi am luat al treilea rezidenţiat. S-a făcut 2005 şi aveam 27 de ani. Atunci m-am mutat la Cluj-Napoca din Bucureşti, unde făcusem facultatea şi doi ani de rezidenţiat. Colegii care la 22 terminaseră facultatea erau deja binişor, avansau în carieră. Aveau 5 ani de când lucrau. Eu abia începeam rezidenţiatul. Din 2005 am lucrat ca rezident. „Salariul” era echivalentul a 100 de euro, am încă fluturaşul pe undeva. Acum ar fi 470 de lei. Să încerce cineva să trăiască azi cu 470 de lei. Atunci se putea, dacă te ţineau părinţii. Şi uite aşa au mai urmat 5 ani de studii. La un moment dat am decis că e bine să fac o parte din rezidenţiat în Franţa, a fost singura perioadă când nu m-au ţinut părinţii cu bani. Din 11 ani doar un an am trăit din salariul meu de medic, 10 ani m-au ţinut părinţii în Bucureşti şi Cluj-Napoca. Şi n-am fost singur, o perioadă am fost toţi cei 3 fraţii studenţi. Într-un final am terminat şi rezidenţiatul, în 2010, adică la 32 de ani. Între timp colegii care au început serviciul la 22 erau deja foarte bine. Aveau 10 ani vechime. La mine urma ceva ce nu ştiam exact. Când termini rezidenţiatul eşti iar la zero. Am fost în şomaj două luni. Apoi a apărut un job la spitalul judeţean din Zalău, m-am dus, aveam salariul 16 milioane (cred că erau milioane încă) din care 11 erau benzina. Naveta era 4 ore zi de zi. Apoi la un moment dat s-au tăiat salariile şi s-a făcut salariul (de medic specialist) 12 milioane, din care 11 benzina. Am mers şi pe 1 milion pe lună o vreme, ca să practic şi „să meargă vechimea”, dar nu prea mult, era chiar inutil şi neplăcut. Am plecat apoi din sistemul public şi am găsit loc de muncă la centrul Asteco din Cluj, care tocmai se deschisese. Atunci am început să consult nutriţie şi diabet în privat, în sensul că aveam 2-3 consultaţii pe lună, apoi 10, apoi 20 şi tot aşa. Clinica a avut nişte ani tumultoşi la început, nu e uşoară pornirea unui centru medical în Cluj-Napoca. Când vorbeam la telefon cu părinţii eram mereu supărat că nu merge bine cariera asta. În 2011 cabinetul a intrat în contract cu Casa de Asigurări pe diabet şi pacienţii au început să vină gratuit. Îmi amintesc bine pacientul numărul 1, de fapt pacientă, sigur îmi citeşte acum articolul, o salut cu drag. Încet-încet de-a lungul anilor pacienţii au început să vină la mine în număr tot mai mare. Dar nici în primii ani de specialist nu mi-a fost uşor. O consultaţie de diabet în 2010 era 10 puncte, punctul era 1.2 lei, din cei 12 lei decontaţi eu primeam jumătate, adică 6 lei, din care plăteam taxele de PFA. Am lucrat pe 4-5 lei consultaţia mult timp. Între timp tata a murit. N-a apucat să mă vadă realizat. De o vreme sunt în grija mea aproximativ 1900 de pacienţi cu diabet. Abia acum, la 40 de ani, s-ar potrivi cuvântul „realizat” în sensul că am foarte multe consultaţii şi, deci, în sfârşit un „job rezonabil”. Intre timp aceiaşi colegi ai mei care au terminat facultatea la 22 de ani au deja 18 ani vechime.

În paralel mai e o poveste. Eşti rezident în anul 1, 2, 3…În timp ce tragi tare şi înveţi şi citeşti şi munceşti, pe lângă tine unii colegi sunt deja la catedră, la doctorate, totul merge strună, viitorul aranjat. Tu nu. Am vrut şi eu la catedră, am vrut şi eu doctorat în anii tinereţii, dar, iaca, n-a fost să fie. N-ajunge voinţa. Nu sunt concursuri să intri acolo. Adică sunt, dar sunt într-un anume fel pe care, din nou, nu-l comentez eu pe net, cine ştie despre ce e vorba ştie şi gata. Intre timp mi-a trecut şi pasiunea cu catedra, dar anii respectivi în care vezi că nu ajunge să fii în regulă îţi lasă nişte urme. Sigur că puteam ocoli toată povestea asta, puteam rămâne afară când am avut ocazia. Dar aşa a fost viaţa familiei noastre încât am rămas aici. Nu ştim până când. Şi să revin la prezent pentru final. Am ajuns aşadar la 40 de ani, trecând prin cei 6 + 2 + 5 = 13 ani de studii superioare (facultatea şi rezidenţiatele) + cei 2-3 ani grei până când cariera de medic specialist se porneşte cu adevărat. Mulţi ani, foarte mulţi ani. Şi, iată, după această lungă carieră mă întâlnesc cu doamna din articol care îmi spune foarte senin: „dar meseria Dumneavoastră e uşoară”. Da, doamnă, e foarte uşoară. Ia încearcă tu să faci ramura asta uşoară de medicină şi apoi spune-mi şi mie cum ţi-a fost. Mie nu mi-a fost uşor.


Scrie un comentariu

Testul cartonaşelor roşii: cum răspunde ştiinţa unei întrebări simple

Articolul de astăzi e despre un articol despre articole. Am citit azi poate cel mai interesant articol din ultimii ani, în “Advances in Methods in Practices in Psychological Science”. El se numeşte “Many Analysts, One Data Set: Making Transparent How Variations in Analytic Choices Affect Results” şi este semnat de o echipă condusă de R.Silberzahn (1). Am ajuns la el dintr-un articol ce îl comentează, doctorul Mandrola publicând pe Medscape expunerea: “The Year’s Most Important Study Adds to Uncertainty in Science” (2). Titlul articolului meu e: “Testul cartonaşelor roşii: cum răspunde ştiinţa unei întrebări simple” iar ceea ce scriu are ca scop expunerea unor detalii absolut fascinante (pentru mine, şi sper că nu sunt singurul) din culisele articolelor ştiinţifice.

INTRODUCERE

Încep cu un disclaimer. Am urmat din pasiune, în rezidenţiat, masterul de “Biostatistică şi informatică medicală” la UMF Cluj-Napoca, sub coordonarea profesorului Ţigan, în totalitatea modulelor lui şi “integralist” la examene, dar fără a susţine licenţa, din motive obiective (lipsind din ţară la momentul ei şi apoi regăsind la întoarcere un sistem schimbat pe model Bologna, ce nu mi-a mai permis susţinerea). Domeniul îmi e în continuare foarte drag, chiar şi fără diplomă, mai ales în epoca actuală în care a şti să citeşti un articol nu mai e un lucru la îndemâna oricui. Sau, vorba lui Mandrola în editorialul lui, “felul cum citeşte un medic nişte dovezi ştiinţifice diferă de felul cum le citeşte un palm reader”, adică un internaut, cum s-ar spune la noi. Fraza nu are rolul de aroganţă dar există o diferenţă, ne confruntăm cu ea zi de zi şi nu e valabil doar pentru medici. Simţim asta dacă deschidem Facebook sau net sau jurnale de ştiri şi aflăm că “un studiu afirmă că…” sau că “cercetătorii britanici…”, şi apoi citim originalul şi nu seamănă cu ştirea….Ştiţi. Problema e cum se citesc rezultatele acelor studii, ce semnifică ele de fapt, iar aici e o întreagă ştiinţă numită “lectură critică”. Ba chiar există, şi acesta e subiectul de azi, un parametru extrem de interesant chiar dincolo de ştiinţa de calitate şi în paralel cu lectura de calitate şi anume faptul că acelaşi set de date poate fi interpretat diferit în diferite analize. Asta într-o zonă serioasă a ştiinţei în care avem bună intenţie, metodologie serioasă, echipe serioase. Chiar şi la acest nivel există erori, subiectivism, metodologii diferite, extrapolări diferite, creativitate. Acesta e conţinutul ce urmează, cu detalii din cercetarea despre cercetări, pe care am găsit-o deosebit de interesantă.

CONŢINUT

O echipă de cercetători a reunit 29 de echipe de cercetători cuprinzând 61 de analişti, formulând o singură întrebare al cărui răspuns a trebuit să fie dat de fiecare dintre cele 29 de echipe şi, în final, de întreg grupul de cercetători, după o succesiune de paşi, pe parcursul unui an. Întrebarea a fost următoarea: “este mai probabil ca un arbitru să acorde cartonaş roşu la fotbal dacă jucătorul are tenul mai închis la culoare?”, în engleză în original: “whether soccer referees are more likely to give red cards to dark-skin-toned players than to light-skin-players”. Analiza a pornit de la o bază de date comună, în cadrul unui proiect “Open Science Framework” şi aparţine domeniului “crowdsourcing science” (=aceeaşi întrebare este adresată mai multor echipe de specialişti pentru răspuns). Ce s-a urmărit a fost cum anume obţin diferite echipe de oameni de ştiinţă şi cum formulează răspunsul la întrebare, cu numeroşi paşi intermediari în căutarea unei maxime acurateţi. Pe parcursul analizelor a existat inclusiv o evaluare a subiectivităţii echipelor, respectiv s-a notat ce au crezut echipele de cercetare la început, la final şi încă in două momente, practic la ce s-au aşteptat să descopere. Au existat analişti externi care au analizat echipele de cercetători şi o întâlnire intermediară de punere de acord, ceea ce se numeşte “peer analysis”, respectiv echipele au luat în considerare ce au făcut alte echipe şi şi-au actualizat metodologia (“peer review” este şi o tehnică în publicaţiile ştiinţifice prin care o lucrare e analizată de un specialist cu aceeaşi pregătire ca autorul lucrării – acest fapt diminuează şansa de eroare, întrucât un specialist într-un domeniu poate evalua mai bine ce spune un alt specialist). Concluzia cercetării a fost că din cele 29 de echipe de cercetare 20 au găsit o corelaţie pozitivă semnificativă (adică: da, arbitrii acordă mai degrabă cartonaş roşu jucătorilor cu tenul mai închis) în timp ce 9 echipe nu au găsit o corelaţie pozitivă semnificativă (adică nu au concluzionat că arbitrii acordă cartonaş roşu mai des jucătorilor de culoare, dar nici că îl acordă mai rar). Anticipez şi concluzia mea finală: o astfel de analiză nu arată că ştiinţa e inutilă ci, dimpotrivă, că e nevoie de o metodologie foarte bună şi, în practică, de mai multe analize de calitate pentru a formula anumite concluzii. E vorba de nivel de dovezi şi cât de convingătoare sunt ele prin prisma ştiinţelor statistice. Repet, e vorba de ştiinţa făcută cu bună intenţie şi specialişti de nivel înalt.

…şi, mai adânc…

Mai departe intru în “carnea” analizei tocmai pentru că o găsesc foarte interesantă. Mai precis. Revin la întrebarea de bază: acordă arbitrii cartonaşe roşii mai uşor jucătorilor de culoare? Cum dai un răspuns unei astfel de întrebări? În primul rând analizezi o bază de date cu cartonaşele roşii, aici incluzând în primul rând arbitrii care le-au dat şi jucătorii care le-au primit. Baza de date a fost furnizată în acest caz „de-a gata” echipelor, au fost analizaţi 2053 de jucători cu profil detaliat din campionatele Angliei, Germaniei, Franţei şi Spaniei în sezonul 2012-2013. Aceşti jucători s-au întâlnit pe teren cu arbitrii în diferite ocazii (adica au avut ocazia să ia cartonaş roşu de la ei), întâlnirile dintre un jucător anume şi un arbitru anume au fost în număr de 3147. în total a fost vorba despre 146.028 cupluri jucător-arbitru (!). Fotografiile a 1586 jucători au fost codate de doi analişti independenţi, care nu au cunoscut scopul cercetării, pe o scală de la 1 la 5 (de la „very light” la „very dark”), generând practic scala cu valorile 0, .25, .50, .75, 1. Apoi această analiză a trebuit completată de o serie de alte date care ar putea conta în acordarea cartonaşului roşu. Aceşti parametri, adică variabilele, au fost postul jucătorului (e mai probabil să primească un apărător cartonaş roşu decât un atacant?), liga în care jucau, vârsta, experienţa, greutatea, înălţimea, dar şi altele, de exemplu antecedentele personale de cartonaş galben sau cartonaş roşu. Toată etapa, prima din cele 7, e „construcţia setului de date”. Apoi încă alte stadii până la cel final de formulare a concluziilor. Un stadiu intermediar, spuneam, a fost cel de expunere a opiniei subiective, ba chiar s-a urmărit dacă echipele şi-au schimbat, în timp, părerea iniţială (şi da, la fel ca mine, echipele şi-au schimbat părerea pe măsură ce au aflat noi date…). Eu nu credeam că se va găsi vreo corelaţie.

Faza analizei statistice e de fapt punctul cheie. Având aceleaşi date diferitele echipe au practicat analiza pe care au considerat-o cea mai bună, incluzând în analiză datele pe care le-au considerat cele mai relevante în direcţia formulării unui răspuns. Aici au intervenit părţile subiective – ce metodă statistică, ce covariabile s-au inclus, ce informaţii s-au exclus spre a nu vicia rezultatele. O centralizare a analizelor într-o sesiune de „round-robin peer evaluation of overall analysis quality” a fost un pas intermediar de „peer review” cu scopul de îmbunătăţire şi de o a doua analiză. Interesant de ştiut şi o a doua concluzie -devoalată prematur de mine aici- echipa care a supervizat tot proiectul a analizat şi structura echipelor din punct de vedere al compoziţiei în doctorate, masterate, funcţii de profesor universitar, experienţă şi a conchis că structura pe aceste criterii nu a influenţat rezultatele finale. Au existat, pe parcurs, şi reanalize, de exemplu s-a constatat că dacă incluzi echipa şi liga în analiză, drept covariabile, rezultatele devin nesemnificative deşi fără aceste criterii ar fi fost semnificative. Practic pe tot parcursul proiectului s-a încercat identificarea unor posibile erori şi ameliorări ale analizelor tocmai în ideea de a obţine o concluzie cât mai corectă ştiinţific, printr-o rafinare a metodei, ceea ce frumos definesc autorii drept: „more granular peer assessments of analysis quality”.

Partea tehnică merită menţionată măcar în rezumat. O să o fac într-o pondere care sper să nu facă articolul antipatic. Cel mai important aspect e rezultatul final cu graficul de concluzie al cercetării, pe care îl reproduc aici ciuntit şi forte urât cenzurat cu o mâzgâleală albastră pe telefon şi fără acordul autorilor (ceva urât de obicei dacă nu e dublat de bune intenţii şi de faptul că graficul este, deja, accesibil în forma originală pe Internet…iar forma mea, ca să nu mai spun locul publicării, un blog discret, cu greu ar putea supăra autorii…).

Grafic.jpg
Unele echipe au utilizat regresii lineare (corelaţii Spearman, regresie lineară multiplă, regresie WLS…), altele regresii logistice (regresia bayesiană, modelul ierarhic Bayes, regresia multi-nivel binomială etc.), altele regresii Poisson. Nu pentru a-mi speria cititorii le-am scris (şi nici n-aş şti să le explic spontan decât foarte vag) ci pentru a ilustra diversitatea abordărilor. În final, însă, concluzia trebuie să aibă un Odds-Ratio, un interval de confidenţă şi un „p”. Rezultatul final median pentru OR e de 1.31, cu valori de la 0.89 la 2.93. Cum spuneam pe parcurs, 20 din echipe au găsit corelaţie pozitivă semnificativă statistic, cu p<0.05. Să zicem cu un OR în jur de 1.2 (aproximativ, dar pentru explicaţii). Tradus, şi aici îmi asum pentru cititorii mei, un astfel de rezultat ar putea fi scris în cuvintele: „probabilitatea ca un arbitru să acorde cartonaş roşu este cu 20% mai mare dacă jucătorul este de culoare”. Dar autorii nu au formulat aşa superficial ci, tocmai, s-au aşezat la masă (de fapt la un Google Doc comun) să redacteze corect şi absolut ştiinţific rezultatul cercetării. Fraza asupra căreia a existat cel mai „larg consens”, adică 78%, a fost; „da, acordarea de cartonaşe roşii se corelează pozitiv cu tonuri mai închise ale pielii dar mecanismul e necunoscut”. Asupra altor concluzii „voturile” au fost mai puţine, dar şi ele pot fi extrase din aceeaşi cercetare: „da, e o posibilă legătură între acordarea cartonaşelor şi subiectivismul arbitrului” („referee bias”). Ba chiar o concluzie care, poate, ne-ar fi venit în minte chiar înaintea tonului pielii: „corelaţia pozitivă ar putea fi datorată unor alţi parametri, neincluşi în analiză, de tipul comportamentului jucătorului” (dooh, ar zice nişte amici de-ai mei…)…dar nu aceasta era întrebarea precisă supusă cercetării. Pentru „mean agreement” s-a folosit o scala de la 1 la 7 (adică de la „strongly disagree” la „strongly agree”), iar rezultatul cu „positive relationship but the cause is unknown” a avut scor 5.32 cu deviaţie standard de 1.47. În orice caz, cercetarea aduce, dincolo de toate aceste date aparent alambicate, şi un răspuns suficient de clar: nicio analiză nu a găsit corelaţii negative semnificative. Adică, tradus de mine grosier: „nu există nici un indiciu în cercetare că tonurile mai deschise ale ar atrage mai multe cartonaşe roşii”. Eu reţin bine concluzia asta.

CONCLUZII

O foarte frumoasă concluzie e că (citez) „nesiguranţa în interpretarea rezultatelor nu e doar o caracteristică a statisticii ci un rezultat al diversităţii deciziilor pe care cercetătorii le au de luat când fac o analiză, ceea ce nu înseamnă că subiectivismul echivalează cu îndepărtarea de realitate”. Simplific eu spunând: da, există parametrul acesta de eroare, dar la un nivel înalt, nu la un nivel la care să respingem analiza ştiinţifică. La o adică: ce să punem în loc?…

Şi iată ce am ales şi eu să extrag (pentru că se putea extrage orice şi oricum…) pe tema „crowdsourcing science” şi cum se poate răspunde ştiinţific la o întrebare simplă. O deosebită plăcere intelectuală pentru mine parcurgerea acestui articol, sper ca măcar câţiva dintre Dumneavoastră să mi-o împărtăşiţi. E în integralitatea lui în referinţa 1.

Mesajul de luat acasă ar fi că statistica are şi ea rezevele ei dar fără statistică în ştiinţa de astăzi nu poţi formula concluzii de încredere. Suntem, vrem nu vrem, într-o etapă statistică a ştiinţelor, inclusiv şi în mod special a medicinei. Pe de o parte e o cerinţă pentru orice dorim să fie „bazat pe dovezi”, pe de altă parte spun unii că există „minciuni, minciuni mari şi statistică”. Depinde mult în cine avem încredere şi cum ştim să citim.

Autor: Dr. Adrian Copcea

Publicat: 5 noiembrie 2018.
@adriancopcea.com

Referinţe:

  1. R. Silberzahn, E. L. Uhlmann, D. P. Martin. Many Analysts, One Data Set: Making Transparent How Variations in Analytic Choices Affect Results.

 

2. Perspective > Medscape > Mandrola on Medscape. COMMENTARY.

The Year’s Most Important Study Adds to Uncertainty in Science


Scrie un comentariu

Ce cred eu că trebuie să creadă alţii. Vaccinuri, tratamente pentru cancer şi medicamente.

Eu nu cred că alţii trebuie să creadă nimic. Adică să creadă fiecare ce vrea, asta e toată concepţia mea. Spun asta pentru că în calitate de medic (care mai apare şi pe Internet intr-un colţ discret) mi-am pus şi eu problema: cât de mult trebuie ca medic să te implici în a transmite mesaje pe Internet? Trebuie sau nu să condamni informaţia proastă? Ca să anticipez răspunsurile: eu unul nu vreau să combat nimic, nu consider că e rolul meu să fiu nici blogger, nici comunicator, nici purtător de imagine pentru medici, nici pentru medicină. Fac ce fac de plăcere şi atât. Nu e o datorie publică a medicilor să scrie pe Internet. Până nu se stabileşte de societate că e ceva care să aparţină profesiei de medic, cei ce o fac o fac din pură plăcere personală. Cel puţin eu unul nu am nicio altă motivaţie, nu îmi caut pacienţi, nu îmi caut “nume”, n-am pus niciodată o reclamă sponsorizată să îmi dea lumea un like. Dacă mă urmăresc 14 prieteni şi le-a plăcut ce am scris eu sunt foarte mulţumit. Am făcut toată introducerea în ideea: “dar cine scrie articolul ăsta?”.

Tema “datoriei medicilor de a ieşi în spaţiul public” e mai serioasă decât am lăsat aparenţa, dar şi lupta e pierdută. Mai exact şi mai adânc: e sau nu cineva care răspândeşte ideea: “nu vă luaţi tratamentele de cancer” vinovat de ceva anume? Sau e vinovat cel ce nu le ia? Faţă de cine? De ce să fie vinovat că ia o decizie referitoare la viaţa lui? Sau de ce să fie vinovat cel ce spune: “nu vă luaţi tratamentele” cât timp cel ce nu le ia e un om cu discernământ iar cel ce spune ce spune e un vorbitor pe net, în rând cu zeci de milioane de alţi vorbitori…Şi de ce şi cum să intervină un medic să spună: “dar luaţi-vă tratamentele!”…

Azi am avut două contacte care mi-au ridicat acest gen de probleme. Unul din ele a fost un pacient care a rostit la nu mai mult de 2 minute de la intrarea de cabinet: “medicii sunt angajaţii companiilor farmaceutice”. N-am combătut nimic din ce credea, mi-am făcut meseria cum am ştiut mai bine, am explicat ce era de explicat şi gata. Ne-am înţeles bine. Efectiv n-am avut nicio supărare, asta credea respectivul om, eu am prescris ce era de prescris şi gata. Medicamente. Contactul 2 a fost mai pe seară. O altă persoană cu care am discutat, intr-un cu totul alt context (adică nu în cabinet) era anti-vaccin şi anti-tratamentele cancerului, ba chiar i se părea aiurea că s-a luat Nobel pentru ceva ce i se părea a fi: “întărirea sistemului imun ca să atace cancerul” (era vorba de imunoterapia cu inhibitori checkpoint, nu mai ştiu dacă am povestit în alt articol sau nu). Mi-a spus că e anti-vaccinuri, anti-antibiotice, anti-tratamentele-cancerului, anti-medicamente, totul într-o discuţie absolut prietenoasă şi decentă. Ba chiar am atins şi alte boli, i-am explicat că un copil cu diabet care nu ia insulină moare (dar mi-a replicat că a citit ceva cum că “s-a descoperit ceva şi de fapt s-ar putea şi fără insulină”…), apoi am atins diferite alte boli unde mi se părea fantastic ce face medicina. Dar persoana era total anti-medicină, jucam singur tenis la perete. I-am povestit că am un prieten cu epilepsie care nu mai face convulsii pentru că ia medicamente care îi taie convulsiile. Nici asta n-a fost impresionant. În fine am tras concluzia că persoana respectivă avea nişte convingeri mult prea puternice şi am constatat că, intr-un fel, încercam să aduc argumente pe subiectul: “iată zone în care medicina face minuni”…Şi apoi mi-am zis în gând: “dar de ce mă aud eu vorbind aşa ceva?”. Discuţia de fapt nu ducea nicăieri.

Asta mi-a inspirat articolul de azi în care mărturisesc că am conştientizat ceva despre mine: eu unul nu vreau să conving pe nimeni de nimic. Ştiu cât de mare e Internetul, ştiu cum e în România încrederea în medici şi medicină, nu mă consider exponentul a nimic, nu simt nevoia sau datoria să fac nimic special pe Internet, nici n-am talentul necesar. Nu simt nevoia să explic ce sunt medicamentele, cum se folosesc, ce e medicina etc. Pur şi simplu cred că dacă cineva nu e receptiv, orice ar avea de zis un medic va trece pe lângă el şi invers, cine e curios de părerea medicilor le-o cere. Unui medic, unui al doilea, unui al treilea…încă, din fericire, mai avem în România cărora să le cerem păreri şi eu, unul, cunosc foarte mulţi medici buni în Cluj-Napoca.

Concluzie. pacientul care mi-a spus că medicii sunt angajaţii firmelor de medicamente şi persoana anti-tratamente pentru cancer m-au lăsat rece, nu m-au supărat absolut deloc. Nu ştiu ce e: resemnare, război pierdut, maturizare profesională, o bună adaptare la România. Habar nu am. Cert e că atunci când cineva îmi cere o părere îi dau cea mai bună părere de care sunt capabil, iar atunci când nu, atunci eu nu dau niciun sfat nimănui. Dacă cineva are de gând să nu-şi ia tratamentul eu nu am nimic suplimentar de spus. Fiecare e stăpân pe propria sănătate şi crede pe cine vrea să creadă. Asta e tot. Suntem în epoca în care nu putem schimba convingeri şi e un consum inutil de energie să încercăm. Şi nu e cea mai bună epocă să fii medic în România. Dar nici asta nu e obligatoriu, nu e o meserie obligatorie. Cum nu e obligatoriu nici să creadă lumea ce zic medicii pe Internet sau la cabinet.


2 comentarii

Mesaj mincinos şi ipocrit postat de un medic pe Facebook. Dar, pe lângă asta, câteva idei importante

Zi obişnuită. Mergi la serviciu, vii acasă, la un moment dat deschizi Facebookul ca de obicei, te întâlneşti virtual cu prietenii, vezi ce glume s-au mai pus, ce poze, ce idei mai circulă. Vezi, de exemplu, că Sinead o Connor s-a convertit la Islam, îţi aduci aminte de filmuleţul postat de ea acum câţiva ani, un filmuleţ sfâşietor cu o depresie. Mai vezi maşini, poze cu Bucureştiul vechi, articole cu traficul din Cluj, în fine, ce urmăreşte fiecare. La un moment dat, într-un astfel de context obişnuit şi, de obicei, relaxant îmi apare o distribuire cu postarea unui medic care, desigur, după scandalul Sanador găseşte de cuviinţă să explice cât de nasol e sistemul privat, în general. Unul din ăia care când vine vorba de Colectiv se ascunde dar când vine vorba de o problemă în sistemul privat hop în prima linie la postări. Postarea e ceva de genul: “Mă duc la privat, că e curat” (titlu). “În ce priveşte tragedia de la Sanador am să fiu oarecum incorrect politic, încercând să clarific câteva lucruri: 1. cu rare excepţii, în sistemul privat din România lucrează cu normă întreagă medici care nu au reuşit să se integreze în spitalele publice, nu au reuşit să câştige concursurile pentru ocuparea posturilor din spitalele de stat. Printre ei sunt mulţi foarte buni, asta şi pentru că pregătirea din rezidenţiat este de nivel înalt, o dovadă în plus fiind faptul că medicii noştri tineri sunt extrem de apreciaţi în clinicile din străinatate în care lucrează”…(sursa: Facebook) şi apoi tot felul de argumente care nu mă mai interesează, asta pentru că e prea spectaculos paragraful ăsta şi deja mi-a pierdut interesul pentru ce ar mai avea de zis în rest.

Citind paragraful de început, eu medic cu normă întreagă în privat, mă recunosc drept ăla care “n-a reuşit să se integreze în spitalul public şi n-a reuşit să câştig concursul pentru ocuparea postului din spitalul de stat”, dar totuşi m-a pregătit bine UMF-ul şi s-ar putea să  mă aprecieze străinatatea şi, de fapt, poate sunt printre ăia foarte buni din privat. Da, e greu de înţeles pentru că e o harababură totală, aşa că să le luăm pe liniuţe:

1. “Doctorii din privat sunt cei care n-au reuşit să se integreze în spitalele publice şi n-au luat examenul pe post”. FAPT: la examenul pe posturi în spitalele de stat din România, verificabil, concurenţa e aproximativ de 1,01 pe 1 loc. Adică 101 candidaţi pe 100 de posturi. De ce oare să fie aşa? Sigur că ştim răspunsul, noi ăştia care mai ştim cum e cu România. Şi să explic şi eu. Deci, Gigel (aşa o să-i spun în continuare acestui doctor, metaforic), dacă tu ai luat postul ăla de la stat cu vreo concurenţă mare, te rog spune-ne câţi contracandidaţi ai avut la post şi cum îi cheamă. Hai să ghicim. N-ai avut niciun contracandidat. Am ghicit. Prietenii ştiu de ce. Şi te mai rog eu, doctor din ăsta care “n-a reuşit să ia examenul pe post”, să-mi trimiţi lista cu examenele pe post pe care le-am picat. Aşa, spre o bună informare a publicului. Ale mele şi ale altor doctori. Sau hai, nu al meu, trimite-ne te rog 3 nume de doctori care au picat examenul pe post la stat, în România, în orice oraş din România. A, grea solicitare. De ce? Păi pentru că de obicei concurenţa e un post – un candidat. Şi uite aşa ţi-a picat argumentul, pe cifre.

2. “Printre ei sunt mulţi foarte buni, pentru că pregătirea în rezidenţiat e bună”. Auleu. Deci sunt medici foarte buni în privat? Parcă rataseră examenul pe post…?!?! Sau erau buni doar în rezidenţiat, că e bună pregătirea în rezidenţiat (?). Nu prea se leagă, Gigel. Or fi excepţii ăia buni, asta o fi. Sunt cei pregătiţi la UMF. Vai, dar stai, TOŢI sunt pregătiţi la UMF, că aşa se ia diploma de medic. Iar nu se leagă. Spuneai că eşti doctor? Cam cum îţi ies diagnosticele?…

3. “Medicii sunt bine pregătiţi în rezidenţiat, dovadă că sunt apreciaţi în străinătate”. Nu, Gigel. Eşti complet pe arătură. Hai să explic un pic celor ce nu sunt familiarizaţi cum stă chestia cu pregătirea în rezidenţiat. Rezidenţiatul se face în spitalele româneşti, în care se face medicină românească. Dacă faci medicină românească şi te duci cu ea în Germania sau Franţa, ghici ce. NU eşti apreciat. Că n-ai cum. N-ai în Franţa medicina din spitalele româneşti şi invers. DAR. Ajungi acolo, ca medic PROST pregătit în România, că n-ai cum să fii bine pregătit în medicină dacă ţara n-are medicină bună, şi ÎNVEŢI acolo medicină. Şi ghici ce. Medicii români sunt şi foarte harnici, şi motivaţi (că de aia au plecat la normalitate, din spitale în care “nu s-au adaptat”…ce banc bun…) şi ÎNVAŢĂ REPEDE. Noi, românii, chiar prindem repede, e o calitate nativă. Din asta se trage, nu din pregătirea din rezidenţiat. Ai vrut tu să spui pe Facebook că predai bine studenţilor, altfel nu se explică, şi că dacă nimeresc în străinătate sunt buni iar dacă nimeresc în privat sunt proşti. Asta ai spus. Ştii ce e dramatic? Că medicii români din străinătate nu sunt primiţi în ţara asta să “se adapteze” lângă tine, în spitalele de stat. Prietenii ştiu de ce. Şi tu ştii de ce.

…Şi pun eu pe Facebook o captură din postarea lui Gigel ăsta şi mă întreabă cineva: “păi cum sunt doctorii din privat? Buni sau răi? Că nu se înţelege”. A, şi mai are una subtilă, “cei cu normă întreagă la privat” sunt naşpa, deduc că ar fi ok cei cu normă parţială. Adică, mai pe scurt, doctorul ăsta probabil e la stat, predă la UMF şi are un pic de normă la privat. Şi e bun, s-a adaptat în spitalul de stat şi a luat postul. Păi da, din postura asta ce bine pică să sari în schemă la scandalul Sanador. Când a fost Colectivul unde erai? Cu spitalele alea minunate de stat? Care, ghici ce, sunt populate, pe lângă Gigei ca tine, ŞI de oameni minunaţi. Dar, în mod real, există probleme de sistem şi la stat, nu doar la privat unde sunt proştii care n-au luat postul ocupat de tine. Orice pacient care a fost la stat, poate chiar la tine, ştie asta, oricât încerci tu să denigrezi colegii din privat şi să te pui pe tine în postura de “medic mai bun”. Nu eşti mai bun, Gigel, după cum ai scris pe Facebook eşti un mediocru dacă simţi nevoia să-ţi calific colegii din privat drept un fel de “second-hand”.

În încheiere un argument mult mai bun şi mai detaşat. Îmi scrie un prieten: “e ca şi cum m-aş stresa eu acum, programator în privat, că zice unul că programatorii buni sunt ori la stat ori în străinătate”.

În încheiere concluziile mele:
1. Nu, pregătirea în rezidenţiat nu e bună, că n-are cum să fie bună dacă medicina în general nu e bună. E cum e. Aşa cum e medicina românească, acolo e limita superioară a ceea ce ar putea fi pregătirea. În realitate e chiar mult mai rea pregătirea în raport chiar cu medicina care se face.
2. Medicii români din străinătate nu sunt buni pentru că le-a predat Gigel aici, sunt buni pentru că sunt foarte inteligenţi, harnici, se adaptează şi învaţă repede. Medicina pentru care sunt apreciaţi e cea pe care o fac acolo, nu cea pe care au învăţat-o în România. Să fie clar asta.
3. Medicii care încă mai sunt în România în privat sunt cei care n-au vrut să meargă în străinătate şi n-au avut ocazia să lucreze la stat, nu cei care „au picat examene la stat”. Asta e o minciună gogonată. Eu unul n-am avut ocazia să pic nici un examen la stat şi, să afle şi Gigel, mie nu-mi place să pic examene. Am picat unul singur, la şcoala de şoferi proba practică, acum foarte mult timp. La medicină niciodată. Şi, uite, profesez în privat normă întreagă, spre dezamăgirea ta şi a altora ca tine.
4. Sunt medici minunaţi la stat, sunt medici minunaţi şi la privat. Sunt medici mizerabili la stat, sunt, posibil, medici mizerabili şi la privat. Sunt mediocri în ambele tabere. Sunt de toate felurile în toate taberele. Asta e toata clasificarea corectă.
5. Cu scuze pentru cititorii mei care n-au chef de tensiuni, pare aiurea că „doctorii se ceartă între ei” pe net, dar parcă îţi vine să reacţionezi, fie şi într-un colţ mic, când un medic de la stat expune ideea că medicii de la privat sunt nişte medici de mâna a doua. Şi, între timp, încerci să strecori ideea că tu, care predai la universitate şi lucrezi la stat, eşti un medic de prim rang. Nu eşti. Eşti un medic oarecare. Pacienţii şi colegii ştiu să te judece corect, chit că eşti mare postac pe Internet.
Iar concluzia finală e că dezastrul din ţara asta nu vine doar din sărăcie, doar din corupţie, doar din conjucturi de nu ştiu care. Vine din calitatea umană proastă a multora din cei care ar fi trebuit să fie altfel. Eu unul n-aş vrea să-i fiu pacient doctorului ăsta. Din fericire există mulţi alţii cu siguranţă mult mai pregătiţi şi mai de calitate decât el. Şi la stat, şi la privat. Salutări cu drag tuturor medicilor minunaţi cu care colaborez în viaţa de zi cu zi, fie ei la stat sau la privat.