Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Ce ştie nespecialistul în nutriţie în plus faţă de specialist. Principiile dietei lituaniene.

Scriu tot mai rar dar ideea de azi chiar cred că merită scrisă. Postarea de azi (cu două titluri, pentru că nu mă pot hotărî) pleacă de la o idee simplă scrisă pe Facebook. Codruţa Gabriela Nedelea a scris frumos cu exact cuvintele astea un lucru ce cred că merită un pic comentat: “dacă un nespecialist este mai căutat, este pentru că omul nu încearcă să înţeleagă cum funcţionează corpul, ci cum să-l fenteze”. Iniţial am vrut să dau un zâmbilici postării, care sună şi un pic glumeţ, apoi mi-am dat seama că e exact aşa şi nu e deloc o glumă iar ideea o aveam şi eu de mult timp doar că nu ştiu dacă i-am alocat vreodată ceva coerent. Aşa încât o să-i aloc acum.

Pe scurt şi apoi dezvolt. Mulţi, poate chiar foarte mulţi, au impresia că atunci când te duci la specialistul în nutriţie dai de un fel de univers limitat, un mic clopot izolat de restul lumii, în care specialistul îşi zice o poezie a lui, constrânsă din toate părţile, ba de cărţile prăfuite din facultate, ba de vreo incapacitate inexplicabilă de a citi de pe net ca toată lumea, cine ştie. Iar în afara acelui univers micuţ există un întreg univers separat al nutriţiilor, cu n alte soluţii diferite, cu o paletă largă de chestii mai bune decât ce are de oferit specialistul, şi nu de “mai bune” e vorba (or fi şi mai bune!) ci de “altfel”, diferite, bazate pe cu totul alte principii. Soluţii surpriză. Fente, cum le spunea Codruţa. Aşa să fie?

Eu zic că nu şi explic. Încep cu un simplu exemplu, ca să ies din abstract. Hai să presupunem următoarea dietă şi să ne gândim dacă un specialist o poate sau nu prescrie. “Dimineaţa: un iaurt cu o felie de pâine şi 50 de grame de castravete. Prânz: un ou fiert cu spanac. Fiert, fără smântână. Spanacul. De fapt şi oul. Gustare: migdale, câte încap în palmă. Cină: un grătar de pui cu salată. La ora 18.00. Fix”. Acum întrebarea: are cineva impresia că un specialist nu poate prescrie dieta asta? Şi, de fapt, cum e dieta asta? Cum se cheamă? Sau, hai să întreb altfel, o poate prescrie oricine? Eu zic că o poate. Ba chiar o puteţi lua cu copy-paste de aici şi e o dietă (doar spun, dar vă rog să nu faceţi asta!). Dar ce fel de dietă e asta? Hai să zicem că cineva ţi-o vinde şi îi spune “dieta lituaniană” (cea daneză e luată deja…). Lituania e aşa, un pic enigmatică, mai sunt acolo două ţări şi nu le ştie lumea bine capitalele. Ar fi ok dacă cineva îţi ambalează cineva în “principii” dieta asta şi ţi-o vinde? Şi, mai profund, poţi avea tu impresia, ca om în căutare de soluţii, că cel ce-ţi vinde dieta lituaniană are ceva peste un specialist? Că posedă vreo verigă a nutriţiei ce a scăpat specialistului şi că e bazată pe cu totul altceva decât ceea ce ar putea gândi un specialist? Unii pot crede toate astea. Unii chiar pot avea senzaţia că există seturi paralele de principii, poate chiar multe, care pot genera genul ăsta de combinaţii. Altele decât cele pe care le poate imagina săracul specialist. Şi, luată la microscop, dieta asta chiar e verosimilă, nu-i aşa? N-are paste, orez, cartof (ptiu, doamne fereşte să zici “cartof” pe net), e cu gratar-salată, e cu migdale, sună bine. Dar, revenind: există principii care pot genera diete de genul ăsta şi care sunt în afara razei de bătaie a unui specialist?…

Desigur, spontan, lumea se va duce la tot felul de experienţe directe cu tot felul de specialişti, care mai de care. Asta o înţeleg bine. Dar nu asta e tema. Tema e: există principii de nutriţie care pot guverna intervenţii diferite de ceea ce poate gândi un specialist? Există “viaţa în afara nutriţiei comune”? Există fente? Îmi pare rău să o spun, dar NU. Şi e şi uşor de explicat de ce. După ce debarasezi impactul psihologic al unor chestii de marketing, banii, cuvintele, principiile, combinaţiile şi numele…ce rămâne? Păi rămâne pe o foaie de hârtie, sec, ce ai mâncat. Exact ca în exemplul meu. Iar ce ai mâncat e o serie de alimente care, împreună, dau un număr de calorii şi de nutrienţi care te duc unde te duc cu greutatea. Oricum i-ai zis respectivei combinaţii de alimente, tu, de fapt, “ţii” ceva cu x calorii, y carbohidraţi, z proteine şi t lipide. Asta e tot, indiferent sub ce formă ţi s-a vândut. E “matriciabil” dacă există cuvântul. Parcă da.

Cât despre ipotetica dietă lituaniană de mai sus, presupunând că ai cumpărat-o pe bani mulţi de undeva. Ce e rău la ea? Ce e bine? Păi are de toate, cu bune, cu rele. Să o luăm buleţeşte, aşa: 1) tu faci dieta asta nu pentru că a stat cineva să te întrebe una-alta…ţi-au dat-o. Eh, asta e. Dacă te-au şi păcălit că ţi-au făcut o analiză complicată care a generat spanac…asta e. Asta nu e de bine. 2) dieta asta are un număr de calorii. Asta e de bine. Orice dietă are un număr de calorii. Tu nu ştii câte. Specialistul ştie dar să-l lăsăm în clopotul lui. Dar de ce are atâtea calorii dieta ta? Eu, ăl care scrie aici pe blog, ştiu de ce: pentru că-s puţine, dar tu, client, nu ştii, ţi se pare că povestea e alta. 3) Ce număr de mese are? Păi 4. Dar n-ai vrea o dietă cu 3 sau cu 5? Păi mi-au dat patru. Sau, dacă ţi-au dat 3 n-ai vrea 5? Dacă ţi-au dat 5 n-ai vrea 3? 4) Ce principiu stă la baza dietei? Păi…cine ştie…aşa or fi mâncând lituanienii…Asta sigur nu e de bine. 5) Cât timp poţi ţine dieta asta? 6) îţi place dieta asta? 7) Ce-ţi lipseşte? 8) îţi plac ouăle? 9) ce proporţie de carbohidraţi/proteine/grăsimi are? 10) dar de ce toate astea?…şi de aici mai încolo sunt bunele şi relele reale ale oricărei diete. Dar nu era nimic special în legătură cu ea. Chiar dacă ţi s-a părut.

Ideea e următoarea şi închei. De fapt nu ţi-ai cumpărat decât o înşiruire oarecare de alimente care, însumate, dau 600 de kilocalorii. Hai 700, depinde cât ai palma (în ea erau migdalele). Eh, dacă oi fi dat bani mulţi pe dietă…o vreme te-oi ţine de ea, ce să faci. Mai economiseşti de la pâine, cartofi, orez şi paste. Dar ar putea avea acea înşiruire vreo logică paralelă cu ce ar putea sau şti un specialist să facă? Din păcate NU. NU cu NU mare. Orice specialist (şi nici măcar, orice om…) care poate aduna nişte calorii dintr-un tabel poate face o dietă de 600 de kilocalorii. Asta e tot.

Nu, nu există nicio logică paralelă, nicio gândire, nicio ştiinţă cuantică din galaxii paralele la care specialistul nu poate ajunge. Poate, eventual, să nu VREA să-ţi prescrie 600 kilocalorii pe zi sau hiperproteic sau keto sau orice ar putea cineva senzaţia că un nespecialist poate şti şi un specialist nu. Dar nici măcar nu e vorba aici de low-carb şi keto (care chiar au logica lor şi pe care specialiştii chiar e bine să le ştie, fie că le prescriu sau nu), e vorba de tot soiul de diete hipocalorice banale, care mai de care, cărora li se dau nume şi care, în final au 600-800 de kilocalorii. Asta e toată povestea. La o adică dacă cu 12 note poţi face atâta amar de muzică de ce nu s-ar găsi n afaceri să facă n diete cu 600-800 de kilocalorii din mâncărurile de mare succes ale perioadei. În special grătarul, salata, spanacul şi migdala.

Apropo, capitala e Vilnius. Şi nu există fente.


Scrie un comentariu

Alimente care îngraşă şi alimente care nu îngraşă

Primesc adeseori de la prieteni întrebări pe sintaxe de genul: “îngraşă brânza cu roşii?”, “bananele îngraşă?”, “pâinea îngraşă?”. Răspunsul la astfel de întrebări se poate da în multe feluri, dar pentru astăzi aleg o versiune “laică” şi, sper, cu mesaje simplu de luat acasă. Un răspuns banal ar fi “da, pâinea îngraşă dacă mănânci prea multă”, iar în loc de “pâinea” se poate pune orice. Dar e un pic mai complicat de atât.

A explica ce îngraşă şi ce nu îngraşă ar putea fi obiectul unui curs avansat de fiziologie a apetitului, tubului digestiv, metabolismelor etc., dar scopul articolului e exact inversul: o simplificare. În versiunea complicată, vorbind pe subiectul strict al “îngrăşării”, adică al depunerii de grăsime, am avea de vorbit de etiopatologia obezităţii, începând cu comportamentul alimentar, cu toate subcomponentele şi mecanismele lui: foame, apetit, mâncat emoţional, mâncat inconştient, corelaţiile cu restul stilului de viaţă (orar, factori sociali, bugetari etc.) şi continuând cu interacţiunile dintre ce şi cum mâncăm şi o întreagă armată de substanţe chimice (hormoni, neuromediatori etc.) ce duc în final, alături de alţi factori, la un anumit reglaj al greutăţii, prin ceea se numeşte “metabolism energetic” (circuitul energiei în organism) . Când spun “alţi factori” mă gândesc în principal la activitate fizică şi psihic. Acest reglaj e în dinamică şi e 50% programat genetic, 50% influenţabil prin ceea ce facem. El dictează nu doar greutatea noastră de adult ci greutatea de-a lungul întregii vieţi: graficul după care creşte bebeluşul, copilul, adolescentul, şi abia ulterior tot ce se întâmplă cu greutatea adultului. Nu poţi calcula cât şi cum să dai lapte unui bebeluş aşa încât el să se ducă după un grafic pe care îl desenezi pe o hârtie, natura ştie ce are de făcut: bebeluşul cere când cere, se opreşte când se opreşte. La fel cum nu poţi programa creşterea în înălţime. Ulterior, pe măsura creşterii vârstei, copilul, supus unei alimentaţii foarte aproape celei pe care, biologic, ştie să o “prelucreze corect” (ca bebeluşul…) va urma un grafic al lui: unii copii vor fi mai slăbuţi, unii mai grăsuţi (ca exemplificare: exceptând influenţele externe, mai precis cu aceeaşi alimentaţie, gemenii tind să aibă un grafic de greutate foarte asemănător). Începând, însă, chiar cu diversificarea, devine tot mai important ce anume intră în alimentaţie aşa încât copilul să se îndepărteze sau să se menţină aproape de graficul lui “natural”, “predestinat”. Nutriţia modernă se apleacă tot mai mult chiar unor intervale anterioare, mai precis asupra nutriţiei la vârstele cu minus: nutriţia gravidei are un impact tot mai bine demostrat asupra greutăţii viitorului adult. Pe scurt, ca o mică concluzie a introducerii: alimentaţia şi greutatea nu se intersectează întâmplător, există circuite complexe, începând cu genetica, ce o reglează impresionant atunci când totul decurge “natural”, mai precis în cel mai mare acord cu ceea ce organismul este “armat” genetic să facă bine. Suntem totuşi o specie supravieţuitoare, cu siguranţă multe lucruri s-au întâmplat bine cu noi.

Mai departe, vorbind concret de felul cum alimentaţia influenţează devierile de la grafic sau urmarea lui în condiţii de sănătate, se poate lua un exemplu simplu, aparent intuitiv: dacă în alimentaţie intră foarte multe dulciuri atunci copilul va avea şanse mai mari să se îngraşe, dacă intră multe legume va avea şanse mult mai mici. E adevărat? Dar de ce ar fi aşa? Şi voi explica în paragraful următor. Iar la adult întrebările pot deveni chiar şi mai complicate, adultul are în plus şi un istoric mai lung şi mai are şi un alt factor de îngrăşare, destul de puternic: trecerea timpului. Enigmele “x mănâncă o tonă de cartofi prăjiţi şi nu se îngraşă” sau “am senzaţia că mă îngraş şi cu apă” etc. au, de fapt, răspunsuri simple.

Da, întotdeauna există o explicaţie pentru îngrăşare. Asta e o axiomă. O explicaţie din sfera lucrurilor “externe” (deci nu cele clasic genetice) în care cred eu e desincronizarea dintre ceea ce face în mod normal, programat, organismul şi ceea ce îl punem să facă, artificial, prin felul cum decurg alimentaţia şi alte elemente ale vieţii: activitatea fizică, odihna, stresul etc. Unii explică asta prin “teoria genotipului econom”, am povestit-o în alt articol. Rezumatul ei e: “suntem programaţi pe timp de acces dificil la alimente să le stocăm atunci când le prindem, acum avem acces peste tot la ele, le consumăm şi, genetic, ştim să ne îngrăşăm cu ele”. Într-un final ecuaţia simplificată a oricărei îngrăşari e că introducem mai multe calorii, cheltuim mai puţine sau, mai adesea, ambele, iar organismul depozitează excesul de calorii ca grăsime. Teoria balanţei calorice stă în picioare, e demonstrată şi ultrademonstrată, dar ce stă în spatele întrebării: “de ce mâncăm mai mult decât trebuie?” e mai complicat decât pare. Sunt, desigur, cunoscutele componente legate de sedentarism, stres, alimentaţie emoţională, sunt şi componente foarte interesante legate de interacţiunea alimente-genetică dar eu personal cred mult în această explicaţie foarte simplă: îndepărtării de bioritmurile fiziologice. Începând cu banala alarmă de la telefon care ne trezeşte în loc să ne trezim spontan. Iar în nutriţie e mult mai complicat de atât. Întrebarea e: există şi o componentă intrinsecă a mâncării? Există mâncare care ne face să mâncăm mai multă mâncare? Există alimente care, prin ele însele, îngraşă? Răspunsul este: direct nu, dar indirect da. Iată, în continuare, o listă a “alimentelor care îngraşă” sau ar putea să o facă, într-o sistematizare personală. După cum am explicat că ţin să formulăm corect: nimic nu are efecte directe, caloriile nu sunt simple “monede de energie”, ele poartă cu ele numeroase semnale chimice. Am explicat şi asta într-un articol anterior. Şi acum lista “vinovaţilor” sau a posibililor vinovaţi pentru îngrăşare.

1.Zahărul şi sucurile cu zahăr. Încep cu principalul inamic public când vine vorba de nutriţie. Zahărul. Baza ştiinţifică a incriminării zahărului în îngrăşare e circuitul zahăr – insulină. Teoria insulinogenă a obezităţii e cea mai acceptată (am povestit deja despre ea undeva) iar legăturile între zahăr-insulină-diabet-obezitate par axiomatice, chiar dacă, ştiinţific, nu sunt uşor de descifrat. Spre exemplu, abia de 1-2 ani se consideră, pe baza unor analize largi, că sucurile cu zahăr cresc riscul de diabet. În raport cu obezitatea pare, din nou, clar că zahărul e un mare vinovat, deşi a demonstra că zahărul e sau ar putea fi o cauză a obezităţii nu e deloc uşor. E mai mult o deducţie din faptul că în analiza populaţiilor obeze e posibil să găseşti mai multe surse de zahăr dar, şi mai larg, în realitate meniul celor care consumă multe sucuri sau dulciuri cu zahăr este, el în sine, foarte prost. Apoi e de adăugat că, deşi glucoza e combustibilul principal al organismului iar zahărul e un furnizor de glucoză, zahărul nu o componentă obligatorie a alimentaţiei, există surse mai bune de glucoză. Ba zahărul e chiar emblematic pentru ceea ce se cheamă “calorii goale” (calorii goale înseamnă: doar energie, fără altceva util pentru structura sau funcţionarea corpului). Calorii goale, meniu prost per ansamblu, legătură cu insulina, aliment “facultativ”…pare că argumentele sunt multe să ne uităm spre el. Totuşi, ca ingredient, zahărul (incluzând mierea) nu e, per total, nociv dacă scoatem metabolismul energetic din ecuaţie, singura excepţie notabilă e afectarea sănătăţii dinţilor (cariile). Pe de altă parte, incluzând metabolismul energetic, o alimentaţie cu mult zahăr adăugat cu siguranţă poate fi. Unul din motivele ştiinţifice e că la o proporţie de peste 20% există o asociere a zahărului cu un profil nesănătos al grăsimilor circulante. De la ideea că peste 20% zaharuri simple suntem “în zona rea”, ulterior s-a convenit că sub 10% din caloriile zilnice provenite din zaharuri adăugate ar fi o “doză” decentă (mai exact 50 de grame, 10 plicuri, la un meniu de 2000 de kilocalorii) iar mai nou se încearcă şi recomandarea: “deloc, dacă se poate”. Rămâne, totuşi, o grupă de alimente cu totul sănătoasă care conţine zaharuri simple (rude apropiate ale zahărului, chiar şi zahăr propriu-zis, sucroza) şi cu extrem de multe date ştiiţifice bune: fructele. Ele ne dau “zahăr”/glucoză exact ca zahărul, iar populaţiile care au un consum mare de fructe au o sănătate mai bună, contrar prezenţei “ingredientului” zahăr. Atunci ce anume face diferenţa? Să fie vitaminele? Fibrele? Stilul de viaţă în ansamblu? Toate acestea, în plus faptul foarte important că fructul e mult mai mult decât zahăr. Voi reveni într-un articol ulterior cu o listă a substanţelor bioactive din fructe şi legume, grupe foarte sănătoase de alimente. Pe de altă parte, la polul opus există alimente care s-ar putea să nu fie mult mai mult decât zahăr sau glucoză sau derivatele lor. Sucurile, de exemplu, sunt exact apă cu zahăr. Aşadar depinde mult care e cantitatea şi care e contextul în care vine zahărul în alimentaţia noastră.

2.Amidonul. La amidon e chiar şi mai înşelător. Pentru că şi amidonul e şi el un fel de “zahăr”. De fapt amidonul e glucoză+glucoză+glucoză….pe când zahărul e glucoză+fructoză. Singura versiune în care amidonul ar fi mai bun decât zahărul e dacă fructoza ar fi mai rea decât glucoză, pentru că suntem exact în ecuaţia glucoză versus glucoză+fructoză. Totuşi, evitând discuţiile complicate, amidonul, spre deosebire de zahăr, nu e un adaus ci o componentă a alimentelor (cu excepţia zaharurilor simple din fructe şi, în proporţie mai mică, legume, “zahărul” cum i-am zis mai devreme simplificat, mai precis “zaharurile simple”, cu moleculă mică, majoritatea glucidelor din alimente sunt amidon, un zahar mai lung dar făcut doar din glucoză). Majoritatea popoarelor lumii au alimentaţia bazată pe amidon, din diferite surse. Că e orez, că sunt paste făinoase, pâine, mămăligă, cartofi, manioc. Extrem de puţine popoare au ca bază carbohidraţii din fructe şi legume. Şi, privind “macro”, e destul de clar că nu poate fi toată planeta obeză din cauza amidonului, ar fi fost de mult aşa. Asiaticii, de exemplu, nu par să fi suferit mari epidemii de obezitate de-a lungul istoriei din cauza amidonului. Şi, totuşi, la nişte parametri amidonul “iese mai rău” decât zahărul. Pâinea albă, fulgii de porumb şi cartofii prăjiţi au indice glicemic mare, mai mare decât zahărul, care are indice glicemic mediu. Ce înseamnă asta? Înseamnă că dacă vrem să atacăm zahărul prin prisma felului cum se joacă cu glicemia noastră, avem nişte inamici chiar mai puternici decât el. Fulgii de porumb au indice glicemic 81, zahărul 68 iar strugurii 46. Strugurii, chiar ei. Asta după un criteriu destul de tehnic (indicele glicemic reflectă graficul glucozei din sânge după consumul unui aliment). Revenind la tabloul mare, tabelele cu indici glicemici e bine să fie discutate cu cineva care se pricepe şi în contextul potrivit, care e destul de rar, dar strict pe acest subiect, pe scurt, amidonul e mai rău decât zahărul, mai ales când vine dintr-o sursă rafinată (orezul alb e “mai rău”decât orezul brun, pâinea albă e “mai rea” decât cea neagră). Pun ghilimelele exact pentru că foarte puţini ştiu exact în ce constă “răul” orezului alb versus orezul brun. Deci, revenind la concluzii, per total cum a rămas: îngraşă amidonoasele? Pe anumite criterii am putea spune că la fel de mult sau de puţin ca zahărul, diferenţa mare însă e că amidonul e o componentă a alimentelor “normale” pe când zahărul e ceva adăugat. Tot secretul e la cantitatea totală şi la calitatea alimentului care le aduce.

3. Fibrele. Sau lipsa lor. Aici e o porţiune importantă, cea mai importantă, de departajare tehnică între “amidonoasele bune” şi “amidonoasele rele”. Şi tot la fibre e una din diferenţele importante dintre fructe şi zahăr şi e principala diferenţă dintre fructe şi sucurile din fructe. Alimentele care în mod natural au fibre dar sunt prelucrate în anumite feluri (“procesate”, “rafinate”) devin un alt aliment, diferit, cu un conţinut în fibre e mai scăzut. Exact cum în sucul de fructe lăsăm deoparte pulpa, fenomenul se întâmplă la multe cereale “rafinate” (“rafinat” fiind opusul lui “integral”). Iar ce e cel mai interesant e că fibrele nu au doar efecte mecanice, de saţietate (fiind ca o mini-reţea, ca un “plastic” fără calorii, în majoritatea lor) dar au importante efecte chimice, de hrănire a bacteriilor intestinale bune. Alimentele cu puţine fibre îngraşă, cu siguranţă, mai mult decât echivalentul lor “cu fibre”. Alimentele integrale sunt mai bune decât echivalentul lor rafinat, prin prisma acestui parametru: fibrele (dar nu prin orice parametru!). O mulţime din sfaturile: “consumaţi cereale integrale” (cel puţin 50% din ele conform unor foruri), “consumaţi mai degrabă fructele decât sucul de fructe”, “alegeţi pâinea integrală în defavoarea celei albe” au la bază referirea la fibre. Iar secretul multor diete şi tipare alimentare bune constă într-un bun raport dintre carbohidraţi şi fibre. Şi tocmai am pronunţat “carbohidraţi”, familia mare în care încap primele 3 capete de paragraf şi încă şi altele.

4. Carbohidraţii. Există o aură negativă a carbohidraţilor, ea ar fi explicabilă rapid prin faptul că grupa include zahărul şi amidonul, ambele reprezentanţi des citaţi ai “caloriilor goale”, dacă ar fi să le extragem într-un păhărel sau într-o făină ultraprocesată. Apoi, cabohidraţii sunt exact grupa cel mai puternic legată de insulină şi diabet. Totuşi această aură e nemeritată, ele sunt sursa combustibilului spontan al corpului uman: glucoza. Cum împăcăm “neajunsul” că ar putea să ne dea glucoză într-o formulă proastă cu faptul că unii reprezenţi ai grupei au “rezultate” foarte bune în populaţiile care le cunsumă? Fructele şi cerealele integrale sunt alimente cu date ştiinţifice foarte bune (nu scoase din context, dar în numeroase contexte, inclusiv în unele probate ştiinţific, precum dieta mediteraneană). Oricum am formula, glucidele (carbohidraţii) sunt şi baza alimentaţiei multor populaţii cu o bună sănătate şi siluetă dar sunt şi o problemă in populaţii obeze. Ceea ce generează o aparentă contradicţie. Cum împăcăm aceste extreme? Simplu: prin vederea de ansamblu. În primul rând alimentele nu au doar o componentă. Cerealele integrale au şi amidon dar au şi fibre, fructele au şi zahăr, dar au şi fibre şi vitamine, minerale şi fitonutrienţi. Amidonul şi zahărul, în sine, nu sunt rele, dar pot deveni dacă le punem într-un context prost. Apoi contează ce pondere din totalul caloriilor ocupă, există praguri la care putem spune „prea mult”. Ele sunt acolo unde încep să ocupe locul altor nutrienţi necesari. În plus calitatea şi cantitatea surselor fac o mare diferenţă. Iar în final, carbohidraţii sunt o componentă a unui complex metabolism, cel energetic, corelat cu numeroşi alţi factori. De exemplu mişcarea. Mişcarea poate schimba cu totul contextul unui pahar de suc cu zahăr sau a oricărei surse de carbohidraţi. În plus, viitorul apropiat ne va arăta şi o altă zonă de acţiune a carbohidraţilor, extrem de importantă pentru sănătate: interacţiunea cu microbiomul (flora intestinală). Atunci s-ar putea să avem numeroase noi reclasificări. Chiar săptămâna aceasta s-a publicat un articol cu un mecanism nou descoperit prin care celula beta din pancreas (cea ce fabrică insulină) are un senzor pentru anumite componente ale bacteriilor intestinale. Dar revin la articolul simplificat de azi, cel cu “inamicii siluetei”.

5. Grăsimile. Grăsimile sunt o categorie de nutrienţi greu de analizat în raport cu îngrăşarea. E greu să afirmi că ele îngraşă sau slăbesc, de asemenea clasificarea lor nu e uşoară iar redactarea unui meniu cu cantitate precisă de grăsimi, pe subgrupe, e o provocare şi pentru cei mai “informatizaţi” nutriţionişti. Pentru a fi cu adevărat complicat, categoria grăsimilor cuprinde şi grăsimile bune (cele omega-3 fiind, cu siguranţă, cele mai cunoscute) dar şi grăsimile rele (cele industriale “trans” fiind, dintre cele “rele”, cele mai cunoscute). O largă zonă “gri” e alocată grăsimilor saturate. Şi mai sunt şi cele zis “sănătoase”, de exemplu uleiul de măsline. Dar, ca să nu alunec atât de tare, revenind la impactul pe greutate, există un parametru important când analizăm grăsimile din punct de vedere energetic: grăsimile au multe calorii per gram. Cele mai multe din toţi nutrienţii. Ne putem închipui uşor că un meniu cu şniţel şi cartofi prăjiţi şi patiserii nu ar fi un bun meniu “de slăbit” şi intuim bine că uleiul, grăsimile în general şi caloriile sunt problema. Pe de altă parte poate ne închipuim mai puţin că grăsimile sunt, de fapt, şi o componentă săţioasă a alimentaţiei. Există chiar o intervenţie cu bază medicală bazată pe grăsimi care revine mereu în prim plan sub diferite nume, de la Atkins până în prezent, ea se numeşte dietă ketogenică. E o linie de tratament în epilepsie, poate avea efecte bune pe termen scurt în numeroase afecţiuni metabolice şi…e bazată pe grăsimi. Cei ce o urmează semnalează la un moment dat o saţietate foarte bună. Revenind, am putea spune orice despre grăsimi…că îngraşă, că slăbesc…Din nou, depinde. Ceva însă e bine de reţinut legat de unele tipuri de alimente proaste care au multe grăsimi. Le spunem generic “junk-food”. Problema mare e că unele grăsimi din această categorie nu sunt uşor de “vizualizat” drept grăsimi. Nu curg, nu ne lasă urme greu de spălat pe mână. Le spunem “ascunse”. Biscuiţii, de exemplu, nu par a fi un aliment gras. Desigur, nu toţi biscuiţii sunt junk-food, dar unii sunt. Dacă grăsimea nu e de calitate şi formula chimică a biscuitului nu e de mare calitate, da, biscuiţii pot fi o formă de junk-food. Dar să nu sar direct pe biscuiţi, i-am ales pe ei pentru că mi se par foarte elocvenţi pentru ideea de grăsime ascunsă, fiind uscaţi şi, totuşi, graşi. Mai simplu şi mai larg, există numeroase “alimente” bazate pe reţeta: amidon+grăsime+sare sau amidon+grăsime +zahăr. Ele sunt, pe bună dreptate, reprezentanţi ai caloriilor goale sau “junk-food”-ului. N-am spus nicio clipă “fast-food”, viteza n-are nimic de-a face. Dar formula chimică are. Există multe alimente proaste cu multe calorii, care nu ne satură, nu aduc multe substanţe nutritive şi, culmea, fără să ne dăm seama, vin cu multe grăsimi.

6. Alimentele hipercalorice. Am intrat deja pe teritoriul “densitate calorică”, in paragraful anterior, dar fără să o numesc ca atare. Densitatea calorică e numărul de kilocalorii adus de fiecare gram de aliment. Alimentele cu densitate calorică mare şi care se consumă uşor sunt buni candidaţi la lista alimentelor care îngraşă. Desigur, şi în cazul lor, în context. Dar să facem un calcul simplu. Dacă 100 de grame dintr-un produs din gama “hipercaloricelor”, să spunem chipsurile, aduc 500 kilocalorii şi sunt uşor de consumat, atunci deja am acoperit un sfert din meniul standard al adultului. Dacă încă 500 de kilocalorii sunt acoperite de alte 100 de grame din alt aliment “hipercaloric”, poate chiar banalele seminţe (fie ele şi din sortimentele sănătoase), sau nişte fructe uscate sau orice altceva (sănătos sau nesănătos) avem deja peste 1000 de kilocalorii din doar 200 de grame de aliment. Pare uşor de înţeles că un astfel de meniu poate îngrăşa, prin calorii, aşa cum decurge orice îngrăşare. Şi invers: dacă ar trebui să calculăm câte legume ar “intra” în 1000 de kilocalorii, chiar presupunând că am lua cele mai “dulci”, să zicem morcovii, ar fi nevoie de 2-3 kilograme (!). Iar legumele vin şi cu fibre şi transmit pe mai multe căi şi semnale bune hipotalamusului, atât de bune încât el le percepe ca hrană şi începe să dea semnale de final de masă atunci când “simte” legume. 200 de grame de aliment hipercaloric versus 2 kilograme de morcovi…cineva cu siguranţă câştigă în competiţia: “ce îngraşă mai uşor”. Dar, după cum am explicat pe larg mai sus, e vorba de calculul mare. Cu siguranţă 30 de grame de nuci, un aliment cu densitate calorică mare dar foarte sănătos, înseamnă ceva, 100 de grame de ronţăieli de proastă calitate altceva. Există colege în grupa “hipecaloricelor” care se situează în grupe total diferite la calitate, fibre, nutrienţi. La o adică atât de lăudatul ulei de măsline e cel mai caloric aliment.

7. Alimentele plăcute la gust. Aici e încă un teritoriu interesant. E valabilă asocierea cu îngrăşatul dacă alimentele plăcute la gust sunt şi slabe nutriţional şi bogate caloric şi prea multe în meniu. Dacă cineva iubeşte broccoli e cu totul altă poveste. Dar multe din alimentele care ne plac sunt şi hipercalorice, şi slabe nutriţional, şi plăcute la gust. Pentru că a venit vorba de “plăcere”, există un sistem biologic numit “sistemul hedonic”, bine conturat şi bine conectat cu ceea ce pe vremuri se numea “centrul foamei şi saţietăţii” (în realitate nu e un centru ci o foarte complexă reţea), sistemul hedonic poate încurca major apetitul şi silueta. În aceeaşi sferă şi în aceleaşi circuite intră mâncatul emoţional, care are exact acest scop. Totuşi, deşi alimentele “palatabile” (plăcute la gust) sunt cel mai adesea în categoria “plăcerilor vinovate”, e imposibil de demonstrat că ele îngraşă dacă le scoţi din context. E aceeaşi nelipsită problemă de ansamblu. Totuşi, dacă am constatat că ne-am îngrăşat, eu zic că e foarte probabil că ne-am îngrăşat cu ceva ce ne place. Asta pentru că, prin reducere la absurd, dacă nu ne-ar fi plăcut, n-am fi mâncat atât de mult din acele “ceva”-uri. E un “oul şi găina” deja rezolvat. Oul s-a făcut găină. Ceea ce nu înseamnă că meniul de slăbit trebuie să fie prost la gust. Palatabilitatea e o problemă biologică mult mai complexă decât se crede. Şi prost interpretată. Mulţi vor o dietă drastică, spre a se pedepsi, pentru că au senzaţia că asta va funcţiona din moment ce plăcerea i-a îngrăşat. Dar las pe altă dată subiectul dietelor fără gust, eu nu prescriu niciodată aşa ceva, şi tot pe altă dată marea problemă a nutriţiei în obezitate: nivelul deficitului caloric. Cât e prea puţin şi cât e prea mult. Dar e alt subiect.

8. Alcoolul. Alături de grăsimi, alcoolul e un alt ingredient “controversat” în raport cu îngrăşarea. Alcoolul e şi el pe lista caloriilor goale, dă doar energie şi apă în final. Depozitarea alcoolului e imposibilă…(nu la fel ar spune poliţistul cu fiolă…dar în sânge doar circulă, nu se şi depozitează). Alcoolul e înşelător şi prin caloriile proprii (7 kcal per gram) dar şi prin efecte diverse asupra apetitului (fără a discuta de inhibarea gluconeogenezei, care ar părea de-a dreptul favorabilă). Unii spun că e un bun “aperitiv”. Alţii, invers, ajung la malnutriţie dacă alcoolul începe să ia locul nutrienţilor necesari. Eu, unul, n-aş şti pe ce listă să pun alcoolul, având calorii cu siguranţă nu-l putem pune pe aceeaşi listă cu apa, pe de altă parte pe o listă tot trebuie pus, ignorat nu trebuie în niciun caz. Alcoolul se găseşte în băuturile alcoolice. Iar băuturile alcoolice apar în anumite tipare de stil de viaţă şi au diferite caracteristici. Berea de exemplu e şi alcool şi carbohidraţi. Tăriile “fac foame”. Vinul “e bun”. În raport cu slăbitul însă e destul de complicat. Dar dacă mergem spre simplificări: “berea îngraşă” ar putea avea bază fiziologică în calorii. Dacă înlocuieşti berea cu apă sunt suficiente două beri pe zi schimbate cu un litru de apă ca să ai un minus de 400-500 de kilocalorii, adică un regim de slăbit. Dar dacă înlocuieşti un covrig cu o bere, caloriile sunt la fel.

9. Condimentele, cafeaua şi multivitaminele. Intenţionat am făcut această ciudată asociere între nişte adausuri, o băutură şi nişte ”pastile”. De ce am făcut-o? Pentru simplul motiv că toate acestea n-au calorii, n-au cum să îngraşe direct. Dar dacă, cumva, în mod individual, oricare din ele provoacă foame…atunci am găsit şi acolo un posibil vinovat. “B-urile” în special sunt acuzate de astfel de efecte. Ar mai fi şi apa în lista celor lipsite de calorii dar n-am auzit pe nimeni, încă, să se plângă de foame din cauza apei. Doar aşa ar putea îngrăşa oricare din ele. Apa e singură pe lista ei. Unii spun că e nutrient, unii că nu. Doza de apă e mereu o problemă. Un singur studiu a demonstrat că o cantitate suficient de mare de apă creşte cheltuielile energetice cu ceva de ordinul 100-200 de kilocalorii. Dar asta a fost o paranteză. Nimic din ce nu are calorii nu ne îngraşă decât dacă ne face să consumăm calorii. Sarea, de exemplu, s-ar putea să ne facă să mâncăm mai mult, ceea ce nu înseamnă că sarea îngraşă. Ca mare iubitor de ardei iute ştiu exact ce spun. Pe mine ardeiul iute mă poate îngrăşa prin intermediul pâinii cu care îl sting :). Desigur, asta dacă pâinea îngraşă.

10. Deci tot ce are calorii îngraşă? Nu. Şi a venit şi momentul pentru o veste bună. Mai există o sursă de calorii în afară de carbohidraţi, grăsimi şi alcool. Proteinele. Ei bine, eu spun că proteinele chiar nu îngraşă. Proteinele, nu alimentele cu proteine. Nu caşcavalul. N-avem alt “depozit” de proteine decât structura muşchilor. Nu ştim să depozităm altfel, eliminăm tot ce e în plus, folosim la fix ce e nevoie. Printr-o verigă destul de intortocheată şi în condiţii foarte rare ştim să facem glucoză din ele şi cam atât. Oricum nu atâta glucoză cât să ne îngrăşăm pentru că neoglucogeneza din aminoacizi e o situaţie de criză energetică, nicidecum de exces. Dar, per total, proteinele sunt o componentă absolut favorabilă în metabolismul energetic, în reglarea apetitului. Cu toate cele ale lor 4 kilocalorii pe gram, exact cât zaharul. Asta pentru că, desigur, caloriile nu sunt totul.

După acest lung parcurs, cam aşa a arătat lista mea cu “alimente care îngraşă” şi “alimente care nu îngraşă”, sper să nu mai treacă un concediu până la următorul articol.

Şi dacă tot a fost atât de lungă postarea, cred că merită o concluzie scurtă. Aş spune că alimentele care îngraşă sunt cele pe care suntem capabili să le mâncăm suficient de mult şi de uşor. Cel mai adesea ele sunt bune la gust, cu calorii multe, cu fibre şi vitamine puţine, foarte probabil cu mulţi carbohidraţi şi multă grăsime, pe care o conştientizăm sau nu. Dar e bine să ştim că legătura dintre un aliment şi îngrăşare e mult mai adâncă decât atât. Nimic nu îngraşă, dacă e luat individual şi plasat în contextul bun şi, invers, cam orice te îngraşă (mai puţin apa!) dacă eşti in contextul prost. Iar răspunsul meu la întrebarea: “pâinea îngraşă?”, “berea îngraşă?”, “fructele îngraşă?” e întotdeauna “Depinde!”. Şi nu, eu nu arunc niciodată termenul “moderaţie” în discuţie, “moderaţie” nu spune nimic cuiva care pune întrebările cu “îngraşă?”. În schimb prefer un termen din engleză care e extrem de potrivit ca răspuns: e foarte important tabloul mai mare, “the bigger picture”. Stilul de viaţă în ansamblul lui. Dacă el e bun, încape orice. Dacă el e rău, vinovaţi şi explicaţii găsim uşor dacă ne punem cu adevărat întrebările potrivite.

Autor: Dr. Adrian Copcea. Medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca. 7 iulie 2019.

 


Scrie un comentariu

Introducere în crononutriţie. Ceasurile biologice şi bolile lumii moderne

Teme: crononutriţie, cronobiologie, ritm circadian, ceas biologic.

Acest articol îl scriu şi pentru a semnala o parte din progresele ştiinţifice pe tema ritmurilor circadiene (“ceasurile biologice”) dar şi pentru a trage un semnal de alarmă cu privire la implicaţiile pe care le au dezordinea din viaţa şi mesele noastre, somnul necorespunzător şi alte modalităţi prin care ne îndepărtăm de modul cum suntem programaţi să fim activi ziua şi să dormim noaptea, pe întuneric.

Contactul meu cu acest domeniu e strâns din cel puţin două perspective. Una e nutriţia, în care am lucrat de foarte mult timp şi unde, de-a lungul anilor, am ajuns la un anume stil “al meu” de prescripţie, în care pun mare accent pe un program ordonat de mese. Intervenţiile de nutritie pe care le-am făcut la cabinet (scriu la trecut pentru că orarul alocat pentru nutriţie din 2019 va fi redus, în favoarea diabetologiei) aparţin în mare parte domeniului numit crononutriţie. Am şi prezentat la unul din congresele de dietetică implicaţiile grupării nutrienţilor în anumite feluri asupra apariţiei senzaţiei de foame. Acesta e de fapt o parte din “secretul” reuşitelor pacienţilor mei care au rezultate bune: trecerea de la un program dezordonat la unul ordonat aduce multe beneficii în nutriţie.

Al doilea contact îl am prin prisma diabetologiei, cine lucrează în domeniu ştie ce provocare este să echilibrezi diabetul, mai ales cel în tratamentul căruia se utilizează insulina, la persoanele care lucrează în ture de noapte sau 12/24 sau 24/72.

Tot ce, intuitiv, ne spun nouă, medicilor, constatările legate de beneficiile meselor ordonate sau implicaţiile negative ale turelor de noapte (şi multe altele) constituie o preocupare de mare actualitate a ştiinţei şi, deja, multe date concrete s-au adunat în sprijinul ideii că ritmurile biologice, “ceasurile”, contează mult în sănătatea noastră şi în apariţia bolilor. Nu departe de momentul acestui articol, în 2017, s-a acordat premiul Nobel în Medicina şi Fiziologie cercetătorilor Jeffrew C. Hall, Michael Rosbasj si Michael Young pentru descoperirile din domeniul mecanismelor moleculare care controlează ritmul circadian. Mecanismul descoperit implică o genă nou izolată (gena PER, de la “period”, să-i spunem “gena periodicităţii”) care se activează şi dezactivează ritmic, codificând o proteină, numită tot PER, activarea genei şi producerea ritmică a proteinei PER fiind corelate cu ritmurile circadiene. O altă genă, TIM (de la “timeless”), descoperită în 1994, se dovedise importantă în menţinerea unor ritmuri normale, iar o a treia genă, DBT (de la “doubletime”) a completat, în descrierea laureaţilor Nobel, puzzle-ul mecanismului intim al ceasurilor biologice umane. Practic s-a “decodat” funcţionarea ceasului biologic uman, la nivel molecular. “Ritm circadian” este termenul folosit pentru oscilaţiile biologice ce apar de-a lungul celor 24 de ore (“circa”=de-a lungul, “dies”= zi, “circadian”=de-a lungul zilei)

Vorbim aici la nivel de celulă, practic descoperirea majoră a anului 2017 a fost faptul că “şi celulele au ceas”. Se ştie, de mult timp, că există un ceas central, în hipotalamus, numit nucleu suprachiasmatic, el dă semnale organelor. Dar şi organele însele, ba chiar celulele scoase din toate contextele, au ceasuri proprii. Desincronizările dintre multiplele ceasuri conduc la probleme de sănătate. Mărturisesc că de ceva vreme fac o legătură între stilurile de viaţă ale unor populaţii longvive şi faptul că “le merg bine ceasurile”. Mi se pare, de exemplu, că e mult mai puţin stresat şi sănătos un om care stă la ţară, se trezeşte când vrea el, doarme noaptea când e întuneric etc. Noi, cei cu stil de viaţă “modern” (şi prost) ne trezim de la alarma telefonului, stăm noaptea înainte de culcare cu diferite ecrane luminoase, mâncăm când nu ne e foame, omitem mese deşi ne e foame etc. toate acestea sunt desincronizări ce conduc la boli, nu imediat, dar cumulativ, inclusiv prin intermediul stresului, grăsimii şi a numeroşilor hormoni care interacţionează cu ceasurile biologice.

Circuitul ceasurilor” începe cu retina şi ajunge la “ceasul central”, nucleul suprachiasmatic din hipotalamus, de aici pleacă semnale către numeroase alte organe care au, şi ele, ceasuri. Ceasul central e reglat cel mai mult de lumină, elementul principal al sistemului numit “zeitgeber”, un termen ce defineşte ansamblul influenţelor externe asupra ceasurilor biologice. Lumina, temperatura, interacţiunile sociale, comportamentul alimentar, mişcarea, toate au rol de “zeitgeber”, toate ne influenţează bioritmurile. Apoi, în al doilea rând, organelle însele au bioritmurile lor, ceasurile lor. Sensibilitatea la insulină urmează un anume tipar pe ceas, la fel semnalele ce pleacă din subconştientul nostru (din hipotalamus) cu privire la foame, cheltuieli energetice. Ficatul, de asemenea, are ceasul lui, un ritm anume în care e programat să stocheze glucoză sau să elibereze glucoză. Chiar şi muşchiul are un ceas al lui, forţa musculară e mai mare în anumite momente, “respiraţia mitocondrială” decurge după un bioritm propriu. Ba chiar şi celulele grase (şi ţestul alb şi cel brun, două categorii distincte de ţesut adipos) au “ceasuri” (pe lângă faptul că ţesutul adipos e un redutabil organ endocrin, mai deţine şi bioritmuri proprii!). De la sine înţeles şi intuitiv, tubul digestiv are ritmul lui. Global pare simplu, în realitate doar de puţini ani sunt descrise în detaliu componentele ceasurilor moleculare, de la gene (CLOCK, BMAL1, PER1-3 şi CRY1,2) la receptori nucleari (NR1D1, NR1D2, ROR A-C), cu un complex sistem de autoreglare numit “feedback transcripţional-translaţional”. Intr-un final “palpabil”, sensibilitatea la insulină este variabilă de-a lungul zilei, de asemenea glucoza se preia într-un fel dimineaţa şi în alt fel seara iar, invers, felul cum gestionăm glucoza influenţează ritmurile. Eu, unul, am observat în cabinet şi sunt, în continuare, impresionat de felul cum un program ordonat de mese şi de viaţă aduce beneficii palpabile, măsurabile (kilograme, glicemie ba chiar şi stare psihică). Feedbackurile chiar funcţionează, atât în bine cât şi în rău. Când avem o viaţă dezordonată, întreaga desincronizarea numită “circadian disruption” dă peste cap metabolismele şi, din fericire, şi invers: ordindea aduce ordine. Ca exemplu simplu, senzaţia de foame indusă de un program organizat de mese se reglează foarte bine în decursul a 3-4 săptămâni cu un program de nutriţie bine gândit şi potrivit la nivel individual. De asemenea, dovedit, activitatea fizică influenţează atât “ceasul hipotalamic” cât şi ceasul intrinsec al muşchilor. Sună “science-fiction” dar e pură realitate.

Aleg să închei aici acest articol “introductiv”, urmând a reveni cu alte detalii pe parcurs. Mesajul “de luat acasă” nu e unul superficial, de tipul “nu mâncaţi dulciuri seara” (astfel de mesaje nici nu funcţionează decât arareori, iar acolo unde funcţionează e întotdeauna un context mai larg care decurge bine), în schimb e unul simplu: “ordinea contează”. Spun asta pentru că, sunt convins, foarte mulţi oameni care merg la nutriţionist vin cu idei gata pregătite, de tipul: “nu-mi daţi mese fixe, că nu pot”. Iar articolul meu de azi, dincolo de câteva mici detalii tehnice, spune exact aşa: “mesele fixe funcţionează”. Sigur că nu toţi putem schimba uşor ceva din programul nostru, în schimb cu răbdare se poate gândi un program care să respecte şi principiul ordinii dar şi preferinţele fiecăruia. Dacă fiecare dintre noi ar incerca să-şi programeze viaţa mai ordonat, cu toţii am avea beneficii mari, nu doar în ce priveşte starea de nutriţie dar şi starea generală, de sănătate. Iar asta e deja demonstrat până la nivel de nucleu de celulă şi cu foarte interesante mecanisme. Ceasurile biologice chiar există şi ne ajută sau ne sabotează sănătatea.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Medic primar Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca
@adriancopcea.com
Publicat: 22.12.2018


Scrie un comentariu

Eroarea de “pălărie albă” şi conflictele de interese ale nutriţioniştilor

“The white hat bias” şi eroarea de a considera că cineva total subiectiv nu are dreptate. Sunt dileme şi erori inevitabile în nutriţie. Nu voi aprofunda astăzi ce înseamnă şi ce trebuie să însemne lectura critică a unui articol ştiinţific, îi voi dedica un o postare separată (francezii chiar au dedicat studenţilor la medicină o materie separată) dar voi vorbi pe un subiect pe care îl găsesc foarte interesant şi ce are, tangenţial, legătură, cu aspecte de acest tip: trebuie să-şi declare sau nu nutriţioniştii apartenenţa la o anumită ideologie?. Extrag în introducere întrebări care mi se par foarte interesante pe tema asta. Primele ar fi: trebuie un nutriţionist să spună public că e vegetarian? Îi influenţează faptul că e vegetarian cariera şi prescripţiile? Recomandă carne celor ce mănâncă carne? Sau le recomandă să nu mai mănânce carne? Aici vorbesc de specialişti în nutriţie, nu de activişti necalificaţi. Un specialist are două laturi: e om pe de o parte, cu ideile şi credinţele lui, şi e om de ştiinţă pe de altă parte, are de practicat o ştiinţă care nu ţine cont de ideile lui. Răspunsurile la astfel de dileme sunt mai complexe decât ar părea la prima vedere iar articolele pe care le-am citit zilele acestea pe subiect mi-au adus foarte interesante şi chiar surprinzătoare argumente în ambele direcţii şi “outside the box”. Spontan, când mă prind (repede, dealtfel) că un nutriţionist are un discurs foarte apăsat într-o direcţie, am un reflex de tipul: “omul ăsta e părtinitor, e anti-gluten sau anti-fructe etc.” şi cel mai probabil nu-l ascult foarte atent, ştiind ce urmează să zică. Problema care apare e în felul următor: dar dacă peste 5 ani chiar se strâng suficiente date încât ştiinţa chiar să afirme că glutenul e nesănătos? Pentru că ştiinţele sunt în dinamică. Pe de altă parte ce facem cu nutriţionistul care consideră că fructele îngraşă şi e, în prezent, în eroare cât timp ştiinţa n-a afirmat niciodată aşa ceva?

Acum o vreme eram intrigat de faptul că UMF Cluj-Napoca a ales să angajeze la o catedră de nutriţie un medic care le preda dieteticienilor în devenire o materie de genul “alimentaţia vegetariană” şi el era vegetarian. Problema cu respectivul nu era materia în sine ci faptul că, din ce mi-au povestit diverşi cursanţi, acolo se făcea propagandă, respectivul avea de lăsat în mintea dieteticienilor nişte idei pozitive despre vegetarianism dar uita să pună în balanţă argumentele inverse. Eroarea asta nici măcar nu e “eroare de pălărie albă”, e doar activism. Dar există în ştiinţă aşa-numitul “white-hat bias” care se manifestă prindistorsionarea informaţiei către ceva ce poate fi perceput ca având o finalitate pozitivă sau corectă”. Definiţia, un pic adaptată şi aparent greoaie, e dată de autorii articolului “White Hat Bias: examples of its presence in obesity research ” (referinţa 1) dar exemplele practice, pe care le expun imediat, fac această propoziţie uşor de înţeles. Traduc “bias” ca “eroare”, dar traducerea nu e exactă, “bias” ca semnificaţie e în sfera lui “partizan”, “părtinitor”, “subiectiv”, cel mai apropiat termen din sfera semantică e “prejudecată”. O eroare de pălărie albă e, aşadar, să formulezi anumite idei în direcţii care par total previzibile şi “bune”, de exemplu în direcţia în care concluzia e că alăptatul e sănătos sau sucurile cu zahăr nesănătoase, dar ideile să nu fie corect extrase din realitatea documentată ştiinţific. Există chiar mai multe componente ale erorii de pălărie albă: “citation bias” (citezi anumite lucrări dar ignori altele),  “data analysis bias” (interpretezi că ceva slăbeşte, dar acel slăbit din cercetare nu era semnificativ statistic, deci practic datele nu arătau deloc că “ceva”-ul slăbea, cum spunem noi tehnic “intervalul de confidenţă îl traversa pe 1”), “publication bias” (revistele ştiinţifice acceptă mai degrabă cercetări care dovedesc semnificaţie statistică şi le ignoră pe cele care nu au dovedit semnificaţie statistică, deşi datele din ele pot fi la fel de valoroase) sau chiar “eroarea de conferinţă de presă” (cercetarea spune ceva iar presa de larg consum preia altceva). De exemplu nu e adevărat că “două pahare de vin roşu pot înlocui o oră de mers la sală”, deşi ne-am dori. Toate aceste componente sunt realităţi în lumea mare, cea serioasă, nu mă refer la mica noastră bulă de nutriţie românească, cea în care “nu e bine să combini carnea cu cartofii” (bias de prea-multă-publicare-a-acestei-prostii, i-aş zice).

Un tip foarte interesant de “eroare de pălărie albă” mi se pare mie ceea ce se întâmplă cu percepţia cerealelor. Faptul că cerealele au fibre şi reclamă la televizor e atât de puternic pentru publicul larg încât, cu siguranţă, dacă iei un eşantion reprezentativ de populaţie, foarte mulţi vor răspunde că cerealele “sunt sănătoase”. Asta deşi dovada ştiinţifică, pentru orice brand de cereale, nici măcar nu mă gândesc la vreun nume, lipseşte. Fibrele sunt sănătoase dar cerealele cu zahăr şi un număr x de fibre, să zicem 5 grame per porţie, nu prea. Aici e o eroare căreia i-aş zice “biasul de nutriţionism” (o să explic altă dată mai pe larg cuvântul “nutriţionism” care se foloseşte greşit în România): scoţi din context un ingredient, să zicem fibrele, şi apoi pare că orice aliment cu fibre e sănătos. Exact aşa cum îşi închipuie mulţi că dacă pun ulei de măsline peste o ceafă de porc au făcut ceva bun pentru sănătatea lor. Nutriţia are de-a face enorm de mult cu ansamblul alimentaţiei şi foarte puţin cu ingrediente scoase din context: una e uleiul de măsline în dieta mediteraneană şi alta e uleiul de măsline în dieta dâmboviţeană. Una sunt cerealele cu fibre şi fără zahăr într-o alimentaţie sănătoasă şi alta e să adaugi un bol de cereale cu zahăr la o alimentaţie proastă.

Iar dacă, scoasă din orice context, nutriţia în sine are atâtea minusuri, ce ne facem cu nutriţioniştii? Ne inspiră sau nu un nutriţionist care promovează anumite idei? Surprinzător pentru mine, nu e atât de rău că unii aderă la câte o idee. Şi explic. Prejudecata mea legată de un nutriţionist are de-a face cu multe aspecte, mai întâi calculez rapid în cât de mulţi “biţi” încape nutriţia din capul lui. Sunt unii foarte consistenţi, alţii foarte diluaţi, alţii dau chiar cu minus. Chiar mai taxez pe aici, din când în când, pe câte unul care e mult prea departe pe ogor (gen domnul vegetarian de succes care explică cum intră cofeină în ADN-ul omului). Dar ce scriu acum e o paranteză de divertisment. Serios vorbind, se pare că, etic vorbind, e corect să-ţi declari apartenenţa la o ideologie şi asta nu e un lucru rău, să aderi şi să afirmi la ce aderi, cât timp nut e îndepărtezi de ce ai de făcut ca specialist. Foarte frumos e explicată ideea în articolul “Disclosures in nutrition research. why it is different” (referinţa 2): “menţionarea conflictelor de interese în nutriţie (N.B. colaborările cu industria, de exemplu) nu trebuie privită ca lipsă de integritate, dimpotrivă, o astfel de declarare are exact rolul de a întări integritatea”. “Poate, în viitor, (explică în continuare autorii articolului citat, adaptez) ceea ce promovează puternic un autor la un moment dat chiar se dovedeşte adevărat, în acel moment respectivul autor chiar va culege laurii şi îşi va primi o puternică recunoaştere”.

Aşadar nu e foarte simplu răspunsul la întrebarea: “cum mă raportez la un autor părtinitor?”. Îl iau de exemplu pe David Perlmutter, un neurolog care scrie cărţi de genul “Alimente care ucid creierul” (Grain Brain) sau “Alimentaţia pentru un creier sănătos” pe care o citesc acum, best-seller-uri tipice de nutriţie. Autorul respectiv extrage din ştiinţe aflate la început diverse idei, le înveleşte bine în cuvinte şi vinde cărţi. Datele respective sunt disponibile pentru toată lumea, nu le ştie doar Perlmutter, le ştiu toate spitalele şi universităţile din lumea civilizată, fie că e vorba de gluten, microbiom, diete low-carb şi antiinflamatorii. El însă le extrage în felul lui şi-şi pune un fel de “parafă” virtuală pe “v-am spus eu că pâinea omoară creierul…”. Acum ştiinţa nu-i dă dreptate dar peste 5 ani cine ştie?…

Închei prin a-mi face propriul “disclosure”, dacă tot am vorbit de el. Eu unul ca medic nutriţionist sunt, sper, lipsit de mari “bias-uri”, fie ele de pălărie albă sau halat alb sau de “conferinţă de presă” sau celelalte de care am povestit pe parcurs. Eu unul recomand vegetarienilor să mănânce vegetarian, cât timp avem versiuni corecte ştiinţific pentru asta, ba chiar vegan cu anumite precauţii, analize şi tratamente. Celor ce nu mănâncă lactate nu le recomand să mănânce lactate etc. Celor ce vor să fie raw-vegani le explic ce e bine şi ce nu e bine în asta. Eu aşa văd normalitatea unui specialist. Că există versiuni experimentale în prezent pentru diferite intervenţii: total de acord şi foarte bine. Într-un cadru experimental e loc pentru orice, am şi eu pacienţii mei pe post intermitent, pe low-carb, pe keto, pe câte şi mai câte. Deocamdată însă “intervenţia ideală” în nutriţie nu s-a inventat, când se inventează n-o să o ocolesc, până atunci singura intervenţie corectă de nutriţie e cea individualizată după profilul pacientului (nu-mi place termenul “dietă personalizată”, prefer să scriu un rând mai lung pe ideea asta ca să nu pic în oceanul de “diete personalizate”). În mod clar profilul nutriţionistului nu poate lipsi din ecuaţie, eu doar sper că cei ce practică nutriţia îşi fac datoria de specialişti şi nu de activişti. Altfel, dacă ieşim din zona de cabinet sau ce se predă la facultăţi, oricine are dreptul să-şi exprime ce credinţe doreşte şi către ce public îl ascultă. Când vine vorba de specialişti  cred că e bine să avem o declaraţie de conflict de interese. Sau măcar să ne prindem de ea.

 

Referinţe:

  1. Mark B Cope, David B Allison. White Hat Bias: Examples of its Presence in Obesity Research and a Call for Renewed Commitment to Faithfulness in Research Reporting. Int J Obes (Lond). 2010 Jan; 34(1): 84–83.
  2. Ioannidis JPA, Trepanowski JF. Disclosures in Nutrition Research: Why It Is Different. JAMA. 2018 Feb 13;319(6):547-54


Scrie un comentariu

O frecventă şi umană eroare de logică a clientului de nutriţionist

Sunt conştient că titlul e neatractiv sau ciudat. Dar îl explic imediat. E vorba în articolul de azi de un anumit gen de eroare de logică pe care l-am întâlnit de foarte multe ori, inclusiv la apropiaţi, legat de ce fac şi ce nu fac, în realitate, nutriţioniştii şi dietele. Eroarea provine din următoarea succesiune de evenimente: ai un anumit stil de viaţă, te îngraşi, după ce te îngraşi decizi la un oarecare moment x să te duci la un nutriţionist, ajungi, nutriţionistul îţi dă nişte hârtii după care mănânci, mănânci cum scrie acolo un interval de timp delta t, slăbeşti, eşti mulţumit, nutriţionistul a fost excepţional. Practic ai slăbit cu un nutriţionist şi o dietă. Dieta ţi se pare că a fost de top. Unde e eroarea? E în următorul lucru: tu când ai ţinut respectiva dietă nu doar ai făcut ce scria în respectiva dietă dar, mai ales, N-AI MAI FĂCUT alte lucruri pe care le făceai înainte de dietă…Acolo de fapt e un foarte important lucru pe care mintea umană nu-l prelucrează bine. Poate pur şi simplu ai mâncat ca pe hârtiile alea dar n-ai mai băut sucuri cu zahăr sau n-ai mai consumat alcool, de obicei ele nu sunt pe hârtiile nutriţioniştilor. Poate de fapt ai slăbit pentru că n-ai mai băut zahăr (sic), nu pentru că ai mâncat 4 fulgi şi 3 seminţe.

Acum mai pe larg şi cu povestioară. Aşteptam astăzi pe un coridor. La un moment dat vine la mine bunica unei fetiţe, o doamnă care ştia cu ce mă ocup. Foarte entuziasmată şi imediat după salut începe să-mi povestească cum nepoţica ei a slăbit 10 kilograme mergând la o anumită nutriţionistă. O să-i zic Oana. Şi, povesteşte doamna, i-a făcut Oana analize în Germania şi apoi i-a dat o dietă iar rezultatele sunt excepţionale. Eu ascult, nu zic nimic, sunt obişnuit în cariera asta să aud cu sutele poveşti de nutriţie…De la prieteni, cunoştinţe, pacienţi….ba, nu mai zic, la orice ieşire la la terasă, dacă cumva se află că sunt medic nutriţionist devin inevitabile 2-3 poveşti şi un mic set de întrebări. Dar nu ăsta e subiectul. Ideea e că, fix pe model, doamna îmi povestea detaliat marele succes nutriţional al nepoţelei, deşi n-o întrebasem nimic…Am ascultat politicos, am dat din cap binevoitor (o procedură standard pentru mine în situaţia în care mă aflam) şi fără să pun vreo întrebare. Iar doamna a continuat cu detalii. Fetiţa mânca dimineaţa un măr şi la prânz un piept de pui cu legume. Puiul nu oricum: nu prăjit ci la cuptor, nu cu condimente, doar cu un pic de sare. Un gând pe care l-am avut în timp ce povestea doamna a fost: “uite cât de multe detalii de nutriţie pot fi interesante pentru oameni”…În fine, la un moment dat părea că povestea are şi o oarece turnură, dar nu foarte gravă: “săraca…s-a săturat de mere…dar urmează să-i introducă grapefruit şi struguri”, ceva de genul ăsta. OK, îmi zic în gând, mănâncă fetiţa asta măr, apoi o să-l schimbe cu grapefruit, puiul e fiert…e destul de clar…Nu e chiar de Nobel că a slăbit cu un măr dimineaţa şi un piept de pui la prânz. Ce e mare lucru e eroarea de logică căreia i-am dedicat articolul pe care îl citiţi (sper): dacă fetiţa mănâncă dimineaţa un măr şi înainte mânca un bol de cereale cu lapte…atunci poate că schimbarea e că nu mai mănâncă respectivele cereale, nu că mănâncă mărul. Dacă la prânz mănâncă un piept de pui şi, poate, înainte, mânca un croissant…poate nu e doar faptul că acum mănâncă pui, poate e faptul că nu mai mănâncă croissant…În plus, îmi povestea bunica fetiţei, mesele sunt la 5 ore şi nu mănâncă între mese. Eh, bien, voilà! cum zice francezul…

Morala poveştii e următoarea. Când faci o intervenţie de nutriţie ai mai multe elemente. Un element e efectiv ce faci. Altul, după cum am scris mai devreme, e ce nu mai faci. Aici simt nevoia unei paranteze în care să spun (celor ce nu mă cunosc) că nu sunt în căutare de pacienţi, spun asta tocmai pentru a nu fi suspectat de interese ascunse când scriu articolul. Aşadar. Să zicem că ai mâncat un măr dimineaţa, pui cu legume la prânz şi supă seara. Şi slăbeşti. Şi ţi se pare că e fantastică dieta sau e fantastică nutriţionista care ţi-a dat dieta asta. Nu e. Dacă ai mâncat un măr dimineaţa, pui la prânz şi supă seara, de fapt: 1) n-ai mai mâncat cerealele şi dulciurile pe care le mâncai înainte 2) ţi-ai scăzut nivelul caloric de la un nivel x, să zicem 2000 de kilocalorii, la nivelul de 600 de kilocalorii cât are superba dietă. 3) n-ai mai mâncat între mese, deşi înainte ronţăiai toată ziua plus seara la film 4) ţi-a fost foame şi ai răbdat…înainte îţi era foame şi nu răbdai, ba mâncai şi fără să-ţi fie foame….Şi lista poate continua la nesfârşit. De fapt “dieta”cu mărul şi puiul e cu totul altceva decât ce pare. Că se va schimba mărul cu grapefruit e doar marketing. Şi, bonus, mai sunt şi nemţii în toată povestea…Pare că stau nişte genii peste program la un laborator din Germania şi fac testări avangardiste ca să-ţi schimbe nutriţionista Oana din Cluj-Napoca un măr cu un grapefruit…Nu, nu stau.

Concluzie. Când faci o dietă de fapt mai faci ceva: îţi înlocuieşti nişte obiceiuri proaste cu unele mai bune. Majoritatea dietelor xeroxate, cam de la toţi nutriţioniştii, mai ales de la cei care nu-s nutriţionişti, sunt în general diete cu puţine calorii, cu luni-marţi-miercuri, cu fulgi şi iaurt, cu gustare de seminţe…Cu ce să fie? (aici glumesc). Şi apoi mai vine cândva şi momentul fericit când se schimbă mărul cu struguri. Când colo tu de fapt, în tot timpul ăsta, te-ai lăsat de patiserii şi cola…Asta era eroarea. Dar, vorba proverbului, dietare humanum est


Scrie un comentariu

Legătura dintre filmul ‘Hitch’, nutriţie şi croissant

E de început acest articol pe alocuri autobiografic cu o frază banală: şi nutriţioniştii mănâncă. Tema e destul de exploatată: uneori ca banc (cel cu popa), uneori câte o publicaţie găseşte bun subiectul pentru un articolaş online, uneori ce mănâncă nutriţioniştii e important pentru cei ce vin la ei, aici e un oarece consens în a considera că un nutriţionist cu o obezitate extremă nu e credibil (deşi aş obiecta că ar putea fi un foarte bun nutriţionist pe o patologie oarecare, diferită de obezitate). E clar că există o logică a felului cum îşi aleg oamenii sfătuitorii în ale nutriţiei: unii vor nutriţionistul pe post de model, fie că e vorba de manechine, vedete, culturişti etc. E o realitate. Alţii îl vor pe post de specialist. Dacă se poate şi ambele, e şi mai bine. Doar că e foarte rar. Alţii cad în tot felul de poveşti şi manopere de marketing. Eu n-am genul de pacienţi care mă caută pentru că aş fi un model, asta nu pentru că n-aş putea fi un model (mai degrabă pentru corporatişti, pentru că meseria mea nu diferă cu mult, lucrez de pe un scaun în majoritatea timpului) dar pentru că niciodată nu fac caz de ce mănânc şi cum mănânc, pur şi simplu nu-mi stă în fire şi nu mi se pare că e de vreun interes pentru pacientul din faţa mea. În plus e şi mai greu să fiu model pentru că în majoritatea timpului mă ocup de boli pe care eu personal nu le am.

Dar să revin la subiect: Hitch şi nutriţia. Hitch e acel film în care Will Smith învaţă bărbaţi nepricepuţi în ale seducţiei ce să zică, ce şi cum să facă pentru a-şi cuceri aleasa şi chiar reuşeşte, cu foarte mici excepţii. Uneori nu ies contextele şi cuvintele aşa cum trebuie. În final concluzia lui e: “basic rules? There are none…”. Revăzând de curând filmul şi ultima replică mi s-a făcut instantaneu conexiunea cu ce facem noi în nutriţie. Stabilim reguli, ne ţinem de ele, de cele mai multe ori merge, uneori nu merge, uneori au succes cu totul alte demersuri decât am fi crezut. E un fenomen Hitch-Albert-Allegra.

Ideea acestui (mult zis) articol mi-a venit după un concediu recent în care am abuzat de croissante şi salate de fructe dimineaţa. Pentru că aşa era acolo unde am fost micul dejun. Ştiu, acum mi-am pierdut 99% din potenţialii pacienţi. Asta nu e aşa rău, îmi rămâne mai mult timp pentru blog. Dar surpriză. Cu toate croissantele (au fost şi zile cu 6-7 dimineaţa) am slăbit 2 kg în 10 zile. Acum s-au pierdut şi ultimii 1%. Sau poate am recuperat 50%. Care ar fi concluzia? Tentaţia ar fi să spun ca Hitch…”basic rules? There are none…”. Dar poate greşesc…

De fapt ce scriu acum e versiunea relaxantă a articolului; “alimente care slăbesc şi alimente care îngraşă” care va veni, doar că îl scriu într-un stil post-vacanţă.  Va să zică croissantele slăbesc? Sau cum? Ce alimente slăbesc? Până la articolul serios aş spune că o foarte bună concluzie ar fi că: “nimic nu slăbeşte, nimic nu îngraşă”. Apoi m-aş contrazice singur spunând că legumele sigur nu îngraşă. De fapt unde e secretul? Răspunsul e simplu şi, poate, dezamăgitor: e în ansamblul a ceea ce se întâmplă cu hipotalamusul nostru. Ştiu că am scris un cuvânt urât, hipotalamus, dar acolo se dau semnalale de îngrăşat şi slăbit. Acolo e ceea ce se numea în trecut: “centrul foamei şi saţietăţii”. Hipotalamusul primeşte semnale nu doar de la croissant ci de la tot contextul vieţii noastre: alimentaţie, odihnă, sport, boli, ba chiar şi de la istoricul nostru nutriţional (sunt destule diete care “lasă cicatrici” pe hipotalamus, am mai spus-o). Dacă croissantul e în vacanţă şi urmat de relaxare şi nenumăraţi kilometri de plimbare el dă un fel de semnale. Dacă e prima masă într-o zi stresantă la birou atunci dă altfel de semnale. Ăsta e răspunsul. Mai departe pe fir vin întrebările asupra cărora pe Internet planează tot felul de teorii. Contează caloriile? Da, contează. Contează sportul? E adevărat că sportul nu slăbeşte? Da, contează. Nu, nu e adevărat. E adevărat că scos din orice context să “arzi” 100 de kilocalorii cu un oarece sport e cam puţin din totalul caloriilor zilei, fie ele 1500 sau 2000. Şi e extrem de uşor să mănânci de 100 de kilocalorii, îţi ia două secunde. Dar, pe de altă parte, sportul acţionează prin multe alte mecanisme decât caloriile. De exemplu sportul e un modulator epigenetic. Contează că mănânci fructe? Că mănânci dulciuri? Da, contează. Dar contează doar în context. Dacă le mănânci şi slăbeşti cu ele e bine, nu? Am scris destul despre teoria “fructele îngraşă”, o teorie care a picat ca la implozie în faţa lui Haplea Fructaliu, omul real care mânca tone de fructe şi era piele şi os. Dar ca să nu creez prea multă bucurie, mai e o întrebare. Poţi mânca orice şi oricum şi slăbi? Din păcate nu. Ce am spus înainte e doar că nu poţi lega superficial un aliment sau ingredient sau chiar comportament de un fenomen mult mai larg care implică genetică, sistem nervos, endocrin, metabolisme, psihologie, obiceiuri, sport, cultură, context. Succesul în nutriţie de fapt o aliniere de astre. Dacă nu mi-am luat până acum copyright pe expresia asta mi-l iau chiar acum.

Deci? Reguli de bază în nutriţie? Poate că spune Hitch că nu sunt, dar o spune după o lungă carieră în care pe baza regulilor a obţinut rezultate foarte bune. Nu în nutriţie, dar cam pe-acolo. Nutriţia funcţionează după reguli. Cu sau fără croissant şi fructe.


2 comentarii

Teoriile obezităţii

Întrebarile: “de ce ne îngrăşăm” şi, mai ales, “de ce se îngraşă atâta lume” sunt departe de a primi un răspuns simplu. E uşor să spui “mănânci mai mult, te mişti puţin” şi să pui repede un diagnostic şi să dai o soluţie teoretică. Intr-un final da, se ajunge la o ecuaţie de acest tip, dar circuitele prin care se ajunge la ea sunt de fapt complexe. “Balanţa calorică”, cum i se spune acestui “calories in / calories out”, e de fapt vârful unui aisberg. Ca să ajungi la calories in versus calories out şi procesul să fie suficient de susţinut încât să depozităm surplusul de calorii ca grăsime e nevoie de un context mai larg. Însăşi depozitarea de grăsime e un proces hormonal complex, nu e ca şi cum depunem bani la bancomat. Depunerea de bani la bancomat e glicogen, e carbohidrat. Carbohidraţii se intersectează cu grăsimea. Carbohidraţii “rapizi”, de exemplu zahărul (ghilimelele necesită şi ele un articol) dau semnale către hormonul insulină care dă semnale să se depună grăsime. Şi am ajuns in câteva rânduri de la calorii la carbohidraţi şi insulină. Deci nu erau doar caloriile. Iar dacă mergem şi mai departe ajungem la apetit, hipotalamus, plăcere, genetică. Iar când ajungem la genetică e şi mai spectaculos. Genetica, >>>o spuneam în acest articol, nu mai e doar “predispoziţie” ci a ajuns să fie un factor dinamic. De exemplu mâncarea poate descătuşa gene printr-un proces epigenetic. Predispoziţiile noastre ancestrale sunt, de fapt, modelate de comportament, genele nu sunt un verdict ci o atenţionare (>>>aici găsiţi o explicaţie frumoasă a epigeneticii). Iar în felul cum ne modelăm expresia genelor intră, major, stilul nostru de viaţă, cu tot ce presupune definiţia lui modernă: ce şi cum şi când mâncăm (importante toate aceste întrebări), cum şi cât ne mişcăm, cum ştim să ne gestionăm stresul, cum ne odihnim. Şi iată dimensiunea adevărată a universului întrebării: “de ce ne îngrăşăm?”. De fapt obezitatea, adică depunerea excesivă de grăsime, e o boală complexă, neuroendocrină, genetică şi de mediu, în care sistemele de depunere a grăsimii lucrează în sensul economiei de energie ca ţesut adipos. Fiind boală putem spune că obezitatea e un eşec al mecanismelor de utilizare a energiei. Dacă n-ar fi fost boală am vorbi de economie utilă, aşa cum e în cazul animalelor care hibernează şi din natura cărora mecanismele de stocare fac parte în mod normal şi funcţionează bine, pentru supravieţuire, aşa cum a fost, demult, şi cazul omului timpuriu. Acum, în timp ce vorbim, în cazul speciei umane nu intră nimic favorabil în obezitate, dimpotrivă. Obezitatea e o boală complexă şi cu complicaţii şi riscuri multiple, obezitatea e inclusiv un mare cancerigen.

Această lungă introducere are rolul precis de a da dimensiunea corectă acestei maladii. Obezitatea nu este o boală psihiatrică, nu este nici o boală pur metabolică, nu este nici măcar o boală pur nutriţională. Ştim, cei ce lucrăm în domeniul nutriţiei, că nu e uşor să îngraşi un om, stau mărturie foarte mulţii noştri pacienţi care vor să se îngraşe şi nu reuşesc sau reuşesc greu. Ştim, pe de altă parte, şi cum decurge drumul invers din obezitate şi cât de greu e să slăbeşti atunci când psihicul pune piedici. Obezitatea este (şi) consecinţa unui comportament. Cel alimentar. Corelat, la rândul lui, cu numeroase constrângeri din viaţa de zi cu zi, inclusiv disponibilitatea unei alimentaţii potrivite. Câţi dintre noi avem în farfurie, în toate momentele zilei, mâncare sănătoasă şi exact pe gustul şi “bioritmul” nostru? Şi întrebările pot continua, aşa cum de fapt şi continuă, în mod individual, într-un cabinet serios de nutriţie. Revenind la tabloul mare, cel planetar, câteva elemente în mod clar trebuie să explice o răspândire atât de mare a obezităţii cum avem acum. Pentru iubitorii de cifre şi hărţi, >>>aici se găseşte o hartă interactivă cu prevalenţele obezităţii adultului pe ţări. România e înscrisă cu 29.4% obezitate în rândul bărbaţilor şi 34.1% în rândul femeilor, Statele Unite cu 37.9% respectiv 41.5%. Şi dincolo de aceste cifre nu sunt doar imaginea noastră rapidă cu surplusul inestetic de grăsime, din păcate cifrele acestea trag după ele o epidemie de diabet tip 2, o impresionantă rată de cancere şi, practic, tot spectrul bolilor cardiovasculare şi metabolice ce induce costuri mari, atât individual cât şi la nivel de glob. Şi nici nu pomenesc aici de copii şi premisele pentru generaţiile ce vin. Încă nu s-a ajuns la un punct de inflexiune de la care să constatăm că se întâmplă ceva bun cu această boală. Se întâmplă doar pentru escrocheriile medicale şi nutriţionale care speculează eşecul medicinei şi sistemelor sociale în această boală. Dar revin pentru “indexarea” teoriilor.

Teoria de bază, cea pomenită mai devreme, e cea a balanţei calorice. E o teorie susţinută şi de calculul caloriilor medii consumate per cap de individ (la capitolul intrări), dublată de evidenta modificare în stilul de viaţă (la capitolul ieşiri) care ne-a adus în faţa ecranelor calculatoarelor, telefoanelor, care înseamnă şi slujbe care se petrec cel mai adesea stând pe un scaun. (voi detalia în alt articol: scos din toate contextele, statul prelungit pe scaun, tehnic numit “time spent sitting”, este un factor de risc independent pentru boli şi mortalitate prematură). Dublat de deplasarea cu mijloace de transport în care stăm tot pe scaun. Asta ca să ating elementele concrete şi de bază: avem un plus clar la mâncare şi un minus clar la mişcare. Practic clasicul “mănânci mai mult / te mişti mai puţin” stă în picioare indiferent de teoriile celelalte. Ca să îl contrazicem logic am avea nevoie de cazuri în care cineva se poate îngrăşa pe o balanţă calorică negativă sau poate slăbi pe o balanţă calorică pozitivă. Astfel de cazuri nu sunt documentate. E imposibil să slăbeşti cu multe calorii, simplu spus. Cu mai multe decât iţi cheltuie organismul.

A doua teorie se bazează pe tandemul carbohidraţi-insulină. >>>O frumoasă expunere online, “the aetiology of obesity, the new science of obesity”, a nefrologului Jason Fung, autor al cărţilor “The Obesity Code” şi “The Complete Guide of Fasting” detaliază anumite aspecte ale acestei aparent axiomatice ipoteze. Carbohidraţii stimulează insulina, insulina e obezogenă. Insulinorezistenţa este veriga de legătură între obezitate şi numeroase patologii, în primul rând diabetul tip 2. E normal să căutăm în această ipoteză, dar, ca orice teorie, punctul slab e reprezentat de exemplele ce o pot contrazice. În acest caz orezul asiaticilor e o problemă: multe ţări au o dietă cu o preponderenţă a orezului alb şi o rată mică de obezitate. Aparent teoria pică. Dar nu complet, e posibil ca anumiţi carbohidraţi să fie mai răi ca alţii, e posibil ca zahărul şi porumbul să fie mai răi decât orezul. Aşa încât această teorie e cel mult una incompletă. Invers, argumente care să susţină această teorie aparent centrală a obezităţii, există. Există intervenţiile low-carb în nutriţie cu efecte, pe termen scurt, ce par să susţină ipoteza. Din rândul intervenţiilor low-carb două dieta sunt mai cunoscute publicului larg.: Atkins şi Dukan. Dieta Atkins (reper pentru dietele ketogenice) a fost testată medical, în schimb “dieta” Dukan (o aşa-zisă intervenţie low-carb dar orientată înspre axul hiperproteic în dauna axului hiperlipidic, aşa cum e în Atkins) are un substrat medical minimal în comparaţie cu Atkins. Astfel de grupare a componentelo alimentaţiei ce aduc calorii (macronutrienţii) încât glucidele (carbohidraţii) să se reducă şi proteinele şi lipidele, în diferite proporţii, să crească (totul in cadrului unui 100%) sunt practic baza pseudonutriţiei, cu un substrat fiziologic simplu: eliminarea glucidelor, pe termen scurt, cel mai adesea slăbeşte. >>>Am scris într-un articol cum să faci ca să te dai nutriţionist pe Internet: recomanzi o intervenţie fără pâine, fructe, cartofi, paste…. Din păcate obezitatea e o boală ce durează mult, nu două-trei săptâmâni cât ţin, cel mai adesea, astfel de diete.

Teoria grăsimi-obezitate ar fi o altă ipoteză din gamă, dar cu mult mai puţine baze “subtile”, de fapt o derivaţie a teoriei caloriilor: reducând grăsimile reducem caloriile. Din păcate valoarea practică a unei astfel de teorii e slabă, pentru că excluderea/reducerea grăsimilor, spre deosebire de a carbohidraţii simpli, nu are un răsunet atât de mare pe mai “profundul” ax ce implică insulină, hiperinsulinism, rezistenţă la insulină. Mai degrabă grăsimile sunt săţioase, deşi calorice, invers faţă de carbohidraţi, mai ales cei rapizi, care sunt mai puţin calorici dar mult mai puţin săţioşi. “Mişcarea low-fat” a industriei alimentare n-a fost vreun mare succes în cifrele de sănătate, dar e de spus că industria şi medicina nu au aceleaşi interese.

Teoria malnutriţiei din supranutriţie. La această a treia teorie şi la cea ce va veni după ader şi eu. E o teorie mult mai aproape de ceea ce se întâmplă cu adevărat în geneza obezităţii şi e vorba aici de calitatea mâncării. Teoria aceasta, cred eu, înglobează bine teoria caloriilor şi teoria carbohidraţi-insulină într-un anumit fel. O alimentaţie mai proastă calitativ, respectiv bogată caloric şi săracă nutritiv, ajunge să deregleze mai multe sisteme, în primul rând cel al saţietăţii. Cum face asta: printr-un aport slab de fibre, vitamine, minerale şi, în cadru mai larg, “alimente sănătoase”, alimentaţia de fapt transmite semnale că n-am mâncat, deşi am mâncat mult. Pentru semnalul “am mâncat” există în tubul digestiv şi în hipotalamul nişte “senzori” bine puşi la punct. Uneori mâncăm, să zicem, o patiserie de 400 de kilocalorii, adică un mix de făină albă, grăsime de palmier şi zahăr, şi creierul nu simte că am mâncat. Pentru ca acea patiserie n-a avut fibre, vitamine, minerale. N-a avut decât un fel de “perfuzie de glucoză” comestibilă şi ulei cu folos zero. Am mâncat doar calorii. Nesatisfăcător. Caloriile se adună, nemulţumirea din creier la fel, şi ciclul se reia. Aş putea să-i spun acestei ipoteze şi “teoria mâncatului prost”. Sucul cu zahăr, de exemplu, intră în acelaşi tipar. Ştiinţa nu a putut dovedi că zahărul conduce la obezitate, nu duce nici măcar la diabet. În schimb sucurile cu zahăr sunt interzise în şcoli, acolo unde ţările sunt preocupate de aspect, pe o baza ştiinţifică simplă şi suficientă pentru politici de sănătate: “există variante mai bune”. Sucul natural de fructe, de exemplu, e admis în astfel de şcoli spre deosebire de “carbogazoase” (cum le spune lumea, deşi gazul nu are nicio legătură cu obezitatea). >>>Aici am scris un articol succint numit “calorii goale versus densitate nutritivă” în care rezum, cumva, ipoteza. Cumva această teorie a malnutriţiei e aceeaşi cu teoriile saţietăţii şi cu teoria calităţii mâncării. De fapt am numit-o teorie doar didactic.

Teorii ale ritmului alimentar şi crononutriţie. Această “a patra teorie” face şi obiectul unor descoperiri recente ale complexităţii ritmurilor biologice, cu aplicabilitate inclusiv în nutriţie. Tradus în practică, e plauzibil ca ritmurile alimentare anormale să favorizeze obezitatea. Cercetările nu au adus informaţii concludente foarte largi în a asocia ritmul meselor cu obezitatea, în mare parte pentru că există o variabilitate imensă a obiceiurilor alimentare în diferite ţări şi regiuni, totuşi anumite ipoteze din această sferă sunt plauzibile (>>>o recenzie pe această temă aici, în abstract). Mâncatul în timpul nopţii, spre exemplu, sau “ronţăitul” sunt disruperi ale ritmului fiziologic ce se pot asocia cu obezitatea. Recent s-au descoperit şi explicaţii genetice pentru aceste asocieri. Invers, mesele regulate şi urmând un anumit tipar ordonat sunt protective în raport cu obezitatea, tiparul francez e un astfel de exemplu pozitiv. Din remediile ce ţin de ritmuri circadiene, postul intermitent este în prezent intens studiat şi prin prisma unor potenţiale beneficii în obezitate. Datele preliminarii însă nu aduc argumente puternice în favoarea postului intermitent, studiile de Ramadan (cel mai larg răspândit tipar alimentar cu post intermitent) nu sunt, în prezent, încurajatoare în obezitate. Voi reveni asupra acestor subiecte care sunt de mare actualitate.

Teorii psihogene. Desigur, psihicul, prin numeroase laturi, este conectat la mecanismele de reglaj ale energiei şi, astfel, în etiologia obezităţii. O latură este faptul că alimentaţia se face sub forma unui comportament, o altă latură este plăcerea de a mânca, o latură tot mai bine descrisă, cu sisteme biologice clare. Apetitul este în mod clar în legătură şi cu obieciurile alimentare şi cu starea psihică, “mâncatul emoţional” nu este nici pe departe o situaţie rară. Totuşi, în final, factorii psihici conduc tot la mecanismele centrale care implică alimentele consumate şi reglarea metabolismului energetic, deci se vor regăsi în teorii mai devreme enunţate, de la cele mai “profunde” (de exemplu mâncatul dulciurilor pentru efectul de confort -> hiperinsulinism -> obezitate) la cel superficial, al caloriilor.

Teoria microbiomului. Anii recenţi au adus dovezi puternice ale asocierii dintre afectarea florei intestinale (microbiom, microbiota) şi un spectru larg de boli ce include obezitatea şi bolile din spectrul obezităţii (diabet, steatoză hepatică), alături de alte patologii (sindromul intestinului iritabil şi chiar depresia sau alte afecţiuni psihice). Deşi asocierile sunt puternice încă nu există o foarte clară relaţie cauzală, dar numeroase ipoteze ce implică microbiomul au fost deja clar formulate. În numeroase ipoteze acţiunile deficitare ale florei intestinale interferă cu axele de reglare a apetitului (în principal prin hormonii gastrointstinali) şi cu mecanismele ce leagă obezitatea de insulinorezistenţă. >>>Aici o sinteză a mecanismelor ce leagă patologia microbiomului de obezitate >.

În loc de concluzie aş sublinia faptul că obezitatea este o afecţiune complexă, a cărei apariţie are laturi psihice, de orar, de calitatea alimentului, de cantitate, de reglaje subconştiente, de predispoziţii şi de stil de viaţă, într-o pondere ce variază de la om la om. Per total, însă, anumite fenomene sunt suficient de largi încât să fie greu sau imposibil de contrazis, aşa cum e cazul “teoriei caloriilor”. Mai departe, şi ştiinţele genetice (nutrigenetica, nutrigenomica) o susţin, există variaţii individuale care fac ca unii oameni să fie predispuşi la obezitate prin intermediul dulciurilor, alţii prin intermediul alimentelor foarte palatabile şi care dau dependenţe, şi tot aşa. Dar undeva, pe parcurs, orice teorie se va intersecta cu mecanismele complexe ale reglării apetitului şi metabolismului energetic, pe care le voi detalia în articole viitoare. Deocamdată concluzia ar fi simplă: caloriile contează. Cum şi de ce se ajunge la calorii multe, într-adevăr un loc fruntaş am putea spune că îl putem aloca alimentelor “goale nutritiv şi bogate caloric” (dealtfel foarte disponibile) dar, per total, cauza o va constitui tot un dezechilibru şi nu doar prezenţa lor în alimentaţie. Şi, oricât de banal sau dezamăgitor poate suna, o combinaţie dintre un mâncat defectuos, o mişcare insuficientă şi factorii psihici şi genetici nu poate lipsi din geneza obezităţii. Iar remediul, în mod normal, trebuie să fie un “antidot” personalizat, nu o dietă bazată pe o teorie care s-ar putea să nu fie aplicabilă individual. Arareori reducerea la “calorii” şi la “insulină” chiar funcţionează în practică pe termen lung.

BIBLIOGRAFIA este inserată în text sub formă de linkuri.

Autor: Dr. Adrian Copcea, medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice.
Publicat: 22 iulie 2018