Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului tip 2: consensul euro-american de la Berlin, 2018

A 54-a reuniune anuală a Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD, European Association for the Study of Diabetes) a avut loc în perioada 1-5 octombrie 2018 la Berlin. Ca în fiecare an, o serie de date din cercetările noi şi progresele ştiinţifice şi tehnice pe plan internaţional sunt expuse celor peste 15.000 de participanţi din peste 130 de ţări. În acest articol mă voi opri asupra unuia dintre documentele care se emit periodic în colaborare euro-americană, consensul ADA-EASD 2018, urmând ca în articolele viitoare să expun şi alte subiecte. Documentul oficial se numeşte: “Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes” şi este accesibil gratuit în Diabetologia. >>link consens ADA EASD 2018 >>. Rapoartele anterioare de consens datează din 2012 şi 2015 iar intervalul de 3 ani de actualizare a unui astfel de document, găsesc eu, e perfect compatibil cu viteza descoperirilor în domeniu.

Documentul abordează principiile de tratament ale hiperglicemiei din diabetul tip 2, într-o manieră în acelaşi timp succintă şi explicită, insistând asupra principiilor de tratament. Primul şi cel mai important e individualizarea, un aspect complex în practica de zi cu zi, din numeroase puncte de vedere. Tratamentul are, în primul rând, un obiectiv ce trebuie atent individualizat: el ţinteşte atât prevenirea complicaţiilor cât şi asigurarea unei bune calităţi a vieţii. Deşi sună, aparent, simplu, un astfel de aspect presupune o serie de factori ce variază de la pacient la pacient. Pe de o parte factorii ce ţin de urmărire: vizitele la cabinet: vizite la 3 luni sau chiar mai frecvent dacă nu se ating obiectivele, disponibilitatea unei echipe medicale care să includă suport psihologic, inclusiv evaluarea motivaţiei şi depresiei, şi evaluare medicală, cu următoarele elemente: valoarea HbA1c, automonitorizarea (măsurătorile de glicemie la domiciliu), tensiunea arterială, profilul lipidic, numărul de paşi, bolille asociate, toleranţa şi efectele secundare ale tratamentului. Pe de altă parte e deosebit de important profilul individual al pacientului, inclusiv contextul sociali, posibilităţile financiare, preferinţele personale, temerile. O serie de elemente se traduc, în fapt, în urmarea efectivă a tratamentului (aderenţă), ce se obţine în mod ideal printr-o decizie comună cu medicul. Extrag din document o frază care ar părea limbaj de lemn dacă nu ar fi exact esenţa unei bune îngrijiri: “effective consultation includes motivational interviewing, goal setting and shared decision-making”. Cei ce lucrăm cu oamenii ştim cât de diferiţi sunt şi cât de diferit se raportează la boală, tratament, asta dincolo de aspecte medicale care deja sunt parte a algoritmilor pe baza cărora alegem un tratament sau altul de-a lungul anilor de îngrijire. Tot ce am expus cursiv în acest paragraf este aşezat ordonat în consensul euro-american din acest an, iar logica aplecării asupra acestor aspecte e majoră: urmarea şi înţelegerea tratamentelor şi măsurilor de stil de viaţă, numită “aderenţă”, cu o subcomponentă numită “persistenţă”, e o problemă reală în diabetologie.

Latura tehnică a documentului, cea ce se apleacă asupra terapiilor medicamentoase, ia în considerare noutăţile ştiinţifice din ultimii ani cu privire la raportul dintre diabet şi bolile cardiovasculare. Diabetul tip 2 este, în sine,  boală cardiovasculară (macrovasculară: inimă, circulaţie cerebrală, circulaţia membrelor inferioare şi microvasculară: rinichi, ochi, picioare) şi un amplificator al aterosclerozei şi riscului cardiovascular. La rândul său hipoglicemia, unul din efectele secundare ale unor terapii, creşte riscul cardiovascular. În ultimii ani o serie de clase terapeutice noi au dovedit avantaje în raport cu bolile cardiovasculare, boala renală şi mortalitate, motiv pentru care utilizarea lor necesită o actualizare a algoritmului terapeutic.

Consensul ADA-EASD 2018 menţine ca primă linie de tratament combinaţia dintre măsurile de stil de viaţă (inclusiv controlul greutăţii şi activitatea fizică) şi metformin. Pentru treapta a doua criteriul propus este prezenţa bolii cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD, Atherosclerotic Cardiovascular Disease) sau a bolii renale (Chronic Kidney Disease, şi voi utiliza în continuare acronimele). De aici se separă două opţiuni majore.

Pentru pacienţii fără boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi opţiunile iau în seamă 3 aspecte. 1) Riscul de hipoglicemie, textual: “compelling need to minimize hypoglycemia”, cu 4 opţiuni: inhibitorii DPP-4 (DPP-4i), agoniştii receptorului de GLP-1 (GLP-1RA), inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2i) şi tiazolidindionele (TZD). În treapta următoare, în cazul unei valori HbA1c peste obiective, există o serie de succesiuni şi asocieri. Le redactez aici cu menţiunea că majoritatea nu sunt aprobate în România. DPP-4i +SGLT2i sau +TZD, SGLT2i+celelalte 3, TZD + celelalte 3. Practic toate asocierile duble dintre o incretină (DPP-4i sau GLP-1RA) şi un agent SGLT-2i sau TZD. Ulterior, după diferitele combinaţii de agenţi fără risc hipoglicemiant, urmează adăugarea de sulfonilureic de generaţie nouă sau insulină bazală cu risc mic de hipoglicemie. Ordinea insulinelor în raport cu riscul de hipoglicemie, conform consensului, este degludec < glargin300 < glargin100 < detemir < NPH. 2) Impactul pe greutate. Textual: “ compelling need to miniminise weight gain or promote weight loss”. În raport cu acest principiu, opţiunea pentru linia a 2-a este reprezentată de GLP-1RA sau SGLT-2, urmând, în evoluţie, ca linia a 3-a să fie reprezentată de aceiaşi agenţi. În caz de intoleranţă sau contraindicaţii intră în discuţie DPP-4i şi, abia ulterior, SU, TZD sau insulină bazală. În raport cu impactul pe greutate, consensul stabileşte următorul clasament al GLP-1RA: semaglutid > liraglutid > dulaglutid > exenatid > liisenatid. 3) Costurile. Judecata pe considerente economice aduce în linia a 2-a sulfonilureicele (SU) sau tiazolidindionele (TZD), ulterior asocierea lor. Urmează într-o treaptă ulterioară insulina bazală cu cost minim sau DPP-4i sau un SGLT2i accesibil.

Pentru pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi, raţionamentele includ următorii agenţi terapeutici de linia a doua. 1) în cazul predominenţei ASCVD: GLP-1RA sau SGLT2i, selectând agenţii care au dovedit beneficii cardiovasculare. În cazul GLP-2RA: liraglutid > semaglutid > exenatid cu eliberare prelungită, în cazul SGLT2i: empagliflozin şi canagliflozin au dovedit un impact favorabil pe insuficienţa cardiacă. 2) în cazul predominenţei bolii renale sau insuficienţei cardiace: SGLT2i preferabil sau GLP-1RA în cazul intoleranţei sau contraindicaţiilor la SGLT2i. Consensul menţionează explicit empagliflozin şi canagliflozin. Ulterior, evitând tiazolidindionele în insuficienţa cardiacă, opţiunile cuprind: DPP-4i (exceptând saxagliptin în insuficienţă cardiacă) sau, eventual GLP-1RA, insulină bazală sau sulfonilureic. Menţiunea legată de sulfonilureice se referă la alegerea generaţiilor noi cu risc redus de hipoglicemie.

Câteva detalii tehnice referitoare la stratificările de decizie farmacologică. În primul rând boala cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) cuprinde două tipuri de patologii: boala manifestă (“established”): infarct miocardic, accident vascular, procedură de revascularizare sau bolile compatibile aterosclerozei clinic semnificative: accident ischemic tranzitor, angină instabilă cu spitalizare, amputaţie, insuficienţă cardiacă congestivă NYHA II-III, stenoză arterială >50%, boală coronariană documentată imagistic, boală renală cu clearance <60 ml/min. În al doilea rând susţinerea ştiinţifică provine din studiile mari cu rezultate comunicate în perioada recentă: LEADER (liraglutid), SUSTAIN6 (semaglutid), EXSCEL (exenatid), EMPAREG (empagliflozin), CANVAS (canagliflozin). Studiile pe DPP-4i documentează neutralitate cardiovasculară: TECOS (sitagliptin), EXAMINE (alogliptin), cu excepţia SAVOR-TIMI53 (saxagliptin post infarct miocardic). În al treilea rând metodologia de studiu în siguranţa cardiovasculară e extrem de complicată, motiv pentru care în majoritatea studiilor s-a ales o combinaţie de obiective, aşa-numitul MACE (Major Adverse Cardiac Events). Cu privire la gradualitatea intervenţiilor, un algoritm explicit este publicat în raport cu terapiile injectabile. Motivul pentru care stratificarea în funcţie de tipul de administrare este important este aderenţa.

Stilul de viaţă, nutriţie, chirurgia obezităţii consensul ADA-EASD 2018 detaliază o combinaţie de măsuri farmacologice cu non-farmacologice. Dieta are la bază calitatea şi restricţia calorică, cu o importantă menţiune: “while preserving the pleasure of eating”. Opţiunile: dietă mediteraneană, DASH, low-carb, vegetariană şi “altele” sunt ca atare menţionate. Restricţia calorică, cu sau fără calcul de calorii, trebuie individualizată, programele cu substitute de mese sunt acceptate. Activitatea fizică poate cuprinde, explicit, forme de mişcare precum alergarea, mersul, bicicleta, înotul, exerciţiile cu greutăţi, yoga, tai chi şi “many others”. O paranteză personală: e interesant, ca specialist, să parcurgi astfel de materiale şi dintr-o altă perspectivă: nu doar ce e prezent în ghiduri/consensuri ci şi ce lipseşţe din ele. Concret în acest caz: postul intermitent nu este menţionat, dovezile beneficiilor în diabet sunt slabe în prezent. Medicaţia pentru slăbit compatibilă cu obiectivele tratamentului în diabetul tip 2 cuprinde: lorcaserin, naltrexonă+bupropion, orlistat, fentermină+topiramat şi liraglutid de 3 miligrame. Am detaliat în alte articole mecanismele medicamentelor de slăbit, avantajele şi dezavantajele. Dintre operaţii, următoarele variante sunt incluse în rândul măsurilor antihiperglicemiante, cu avantajele şi dezavantajele specifice: gastric-sleeve-ul (VSG, vertical sleeve gastroplasty), by-pass-ul (RYGB, Roux-en-Y gastric bypass), diversia biliopancreatică (BPD, biliopancreatic diversion) şi inelul. Primele trei proceduri sunt însoţite de efecte metabolice, iar toate sunt înscrise în categoria “avantaje” cu, textual, “creşterea ratei de remisie a diabetului” şi “scăderea medicaţiei”. Dezavantajele sunt costul, riscul de reoperare, sindrom dumping, malabsorbţii, depresie, ulcer, hipoglicemie, dependenţă de alcool şi opioide. Voi reveni şi cu aceste aspecte într-un articol separat. Un foarte “îndrăgit” studiu este citat şi în documentaţia ghidului, este studiul cu dieta lichidă de 800-850 de calorii asociată cu o remisie de 46% a diabetului la un an.

Rezerve şi limite. Coerent cu minuţiozitatea şi precizia documentului, consensul se încheie cu menţionarea limitelor şi stadiului actual. Consider că e interesant să extrag şi aici câteva idei. O idee este că medicina personalizată/de precizie încă nu e aplicabilă: “-omics and big data are largely unrealized…”. Alta este că tehnologia incă nu-şi arată beneficiile: “rolul adaptărilor automate, informatizate, ale tratamentului nu e elucidat”. Subscriu la ambele idei. De asemenea tehnicile ce utilizează celule-beta nu sunt într-un stadiu bun. Incheind, ceea ce s-ar putea chema pretenţios “gap translaţional” este o realitate: între studiile clinice, practic cercetarea ştiinţifică curată, şi aplicarea în cabinetul de zi cu zi există o prăpastie cu nenumărate faţete, inclusiv costuri, preferinţele pacientului, organizarea sistemului medical.

Concluzia personală cu privire la document este că avem în faţă o schimbare de “paradigmă”, cum am zis pretenţios în titlu, în realitate o mini-revoluţie determinată de schimbările mari din diabetologie din ultimii ani. Pe de o parte medicamentele şi informaţiile noi, pe de altă parte implicarea tot mai mare a sistemelor medicale şi paragrafelor de “costuri”, mai ales la o boală răspândită epidemic. Per total, însă, acest tip de documente, consensuri, ghiduri, fac ordine în ceea ce se cheamă: “medicină bazată pe dovezi”. Astăzi medicina nu mai este o artă, ca pe vremuri, este o profesie în care trebuie să-ţi bazezi deciziile pe date concrete, aşa cum arată ele în diferite momente, aşa cum sunt recunoscute de ştiinţă, legislaţie, aşa cum sunt acceptate de pacient. Inchei cu o sintagmă ce mi s-a părut foarte importantă în ghid, dincolo de aspectele tehnice: “shared-decision”. Diabetul este o boală în care decizia e bine să fie luată împreună cu pacientul şi nu doar pentru pacient. Astfel de “mici detalii” au o mare importanţă.

Publicat: 7 octombrie 2018. @adriancopcea.com

Referinţă:    Davies, M.J., D’Alessio, D.A., Fradkin, J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2018). https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5. Link: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4729-5


Scrie un comentariu

Căpşunile pe locul I în topul “Dirty Dozen 2018″, avocado pe locul I în “Clean 15”

Topurile ”Dirty dozen” şi “Clean 15” sunt listele ordonate redactate de organizaţia EWG (Environmental Working Group) în cadrul: “EWG’s 2018 Shopper’s Guide to Pesticide in Produce” în funcţie de reziduurile de pesticide din alimente. Organizaţia analizează mostre din agricultura convenţională în funcţie de contaminarea cu pesticide, substanţe utilizate în agricultură ce au fost asociate de-a lungul timpului cu probleme medicale la copii şi adulţi. Cercetări precum studiul EARTH, Rochester Young Man’s Study au stabilit legături între reziduurile de pesticide şi afecţiuni precum ADHD sau infertilitatea. Exemple de pesticide larg utilizate sunt insecticidele (organofosforice, piretroide, organoclorurate etc.), ierbicidele (glifosat), fungicidele (carbamaţi, cupru) etc. (aici o sinteză pe siteul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii).

Topul Dirty 12 2018 cuprinde următoarele:
1. Căpşuni
2. Spanac
3. Nectarine
4. Mere
5. Struguri
6. Piersici
7. Cireşe
8. Pere
9. Roşii
10. Ţelină
11. Cartofi
12. Ardei

Topul Clean 15 cuprinde:
1. Avocado
2. Porumb
3. Ananas
4. Varză
5. Ceapă
6. Mazăre
7. Papaya
8. Sparanghel
9. Mango
10. Vinete
11. Pepene galben (sortimentul honeydew)
12. Kiwi
13. Pepene galben (sortimentul cantaloupe)
14. Conopidă
15. Broccoli

În raport cu agricultura ecologică (bio), cea care prin definiţie asigură o contaminare minimă cu reziduuri de pesticide, Asociaţia Americană de Pediatrie semnalează într-un raport că agricultura organică aduce atât beneficii în ce priveşte mediul cât şi o expunere mai mică de pesticide asociate cu patologia umană, dar că încă lipsesc dovezile că alimentele bio ar aduce vreun avantaj nutritiv în comparaţie cu alimentele provenite din agricultura convenţională.

Cu menţiunea că datele mai sus prezentate sunt specifice Statelor Unite, un mesaj simplu de luat acasă pentru astfel de topuri ar fi că în cazul unor alimente, pentru a minimiza nivelul de contaminare cu pesticide, merită achiziţionarea lor în formă “bio” (ecologică) dar că altele, precum avocado şi porumbul, nu necesită în mod special o astfel de precauţie.

Închei cu o glumă. Felicitări avocado pentru poziţionarea în top şi urez căpşunilor o poziţie mai demnă în topurile viitoare.


Scrie un comentariu

Impresii de la Congresul Societăţii de Diabet, Poiana Braşov 2018

PARTEA I – DEDICATĂ NESPECIALIŞTILOR

Diabetologii din România se reunesc în câteva ocazii la manifestări ştiinţifice comune, cea mai amplă dintre ele este congresul anual al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice. În acest an a avut loc ediţia 44, 23-26 mai 2018, în Palatul de Conferinţe din Poiana Braşov. În fiecare an particip şi eu la acest congres ca spectator, fără a prezenta lucrări ştiinţifice (aceasta decizie am luat-o cu mai mulţi ani în urmă) dar cu marea plăcere de a-mi revedea colegii din alte oraşe şi a audia conferinţele de interes. Pot spune, după foarte mulţi ani de prezenţă constantă la acest eveniment, că tematica unui astfel de congres ţine pasul cu progresele pe plan mondial şi că, din fericire, suntem, în domeniul diabetologiei, bine cuplaţi la ce se întâmplă în “lumea civilizată”. O particularitate a României în acest domeniu este faptul că avem medici specialişti în domeniul diabetologiei, sub titulatura: ‘diabet, nutriţie şi boli metabolice”, alte ţări “decupează” diabetologia din medicina internă sau endocrinologie, dar au, ca şi la noi, medici dedicaţi domeniului diabetologiei, dar cu titulaturi de “internist”, “endocrinolog” sau “diabetolog” în funcţie de specificul ţărilor. Titlul lung (şi adeseori greu de reţinut) al specialităţii noastre, în România, acoperă de fapt, în principal, bolile diabet zaharat (cu complicaţiile lui), obezitatea, dislipidemiile şi zonele foarte interesante şi importante de intersecţie cu alte boli metabolice şi cardiovasculare.

Cred că e important de ştiut e că, în paralel cu dinamica spectaculoasă (în rău) a acestei patologii pe plan mondial, şi domeniul diabetologiei este într-o dinamică spectaculoasă (în bine). Arsenalul terapeutic e tot mai larg, modern şi cu mari avantaje în ce priveşte siguranţa şi confortul vieţii pacienţilor cu diabet, pe fondul unei spectaculoase creşteri a speranţei de viaţă în paralel cu dezvoltarea şi perfecţionarea tratamentelor. Pentru cei ce nu ştiu, înainte de 1923, când s-a făcut prima injecţie cu insulină, un copil diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 era condamnat la moarte într-un interval previzibil de ordinul săptămânilor, în timp ce acum medicina permite ca cei cu această boală să trăiască cvasi-normal, adaug particula “cvasi-“ pentru necesitatea monitorizării glicemiei şi administrării insulinei. La rândul lui diabetul tip 2, tipul majoritar, cel asociat cu obezitatea şi bolile cardiovasculare, beneficiază în ultimele decenii de tratamente tot mai bune, era decesului prin come diabetice a trecut de mult timp, lăsând loc unei ere în care suntem preocupaţi tot mai mult de siguranţă, confort şi calitatea vieţii şi avem instrumente mult mai bune pentru a ameliora semnificativ viaţa pacienţilor.

Chiar şi aşa, diabetul este o boală cu riscuri, riscurile cardiovasculare fiind în prim plan, de asemenea riscurile legate de piciorul diabetic şi complicaţiile la nivel de retină şi rinichi. În continuare diabetul zaharat este locul 1 în topul necesităţii de dializă pe plan mondial şi în continuare există amputaţii datorate piciorului diabetic în număr mare, chiar dacă ameliorat faţă de anii precedenţi. Nu în ultimul rând, anii actuali sunt marcaţi şi de ascensiunea domeniului “operaţiilor de slăbit” ca tratament al obezităţii şi diabetului, ceea ce vine cu experienţă, informaţii noi şi perspective noi. În paralel cu toate acestea există un remarcabil progres tehnologic care uşurează viaţa celor cu diabet, fie că e vorba de simplele măsurători ale glicemiei la domiciliu (care altădată nu erau disponibile), fie că dispozitivele de adminsitrare a insulinei sunt tot mai fine sau automatizate (pompele de insulină). În plus suntem şi în plin pionierat al ştiinţelor genetice şi “omice” (despre care am scris în alte părţi şi voi mai scrie), cele care de fapt au ca ţintă medicina personalizată, de precizie, un deziderat nu recent dar care beneficiază de tot mai multe instrumente în prezent, inclusiv testarea genetică sau, sper, în curând, testările de “farmacogenetică/farmacogenomică” prin care am putea previziona în loc să constatăm care sunt efectele unui tratament în cazul unui pacient particular. Asta pentru că fiecare pacient are diabetul lui şi răspunsul lui la tratamente. Chiar şi în această ramură se iau în discuţii noi clasificări ale diabetului, pentru că diferenţierea “tip 1/tip 2” nu mai este atât de clară într-un număr de cazuri la tineri.

Temele mari ale congresului din acest an au reflectat bine preocupările generale mai sus menţionate: principiile utilizării terapiilor antidiabetice, tehnologiile, perspectivele ştiinţelor moderne în personalizarea tratamentelor şi intersecţiile multidisciplinare: picior diabetic, cardiodiabetologie, nefrologie, nutriţie.

Mă opresc în continuare, în partea a II-a, asupra unor momente şi lucrări  pe care le-am remarcat. De aici înainte expunerea este doar pentru cei din domeniu. Înainte de asta vreau să remarc foarte buna organizare şi foarte plăcutele seri de gală din acest an. Îi felicit şi aici pe medicii din Cluj-Napoca pentru premiile luate: Dr. Anca Cerghizan, Dr. Ioan-Andrei Vereşiu pentru întreaga carieră. De asemenea salut prezenţa din acest an în comitetul director a celor 3 reprezentante ale Centrului de Diabet Cluj-Napoca: Prof. Dr. Gabriela Roman, Conf. Dr. Cornelia Bala, Dr. Anca Cerghizan. Succes noului preşedinte al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, profesorul Romulus Timar de la Timişoara, care preia mandatul de 3 ani de la profesorul Cristian Serafinceanu, Bucureşti.

PARTEA A II-A. DEDICATĂ SPECIALIŞTILOR

Într-o ordine personală mă opresc asupra unor teme ale congresului cu informaţiile care mi s-au părut interesante sau importante.

Încep cu diagnosticul diabetului, pe acest subiect am remarcat că recenta clasificare suedezo-finlandeză cu cele 5 fenotipuri (clustere) de diabet a fost o temă de interes pentru speakerii români. Nimic nou aici faţă de publicaţia originală. Ce am găsit mult mai interesant a fost expunerea profesorului Constantin Ionescu Tirgovişte, care a semnalat o cercetare interesantă (Groop, 2017) pe profil metabolomic în LADA, cu concluzia că nu există un diabet LADA metabolomic distinct de tipul 1 şi 2 ci mai degrabă e un “diabet intermediar”, bazat pe faptul că fenotipul LADA are promoteri genetici plasaţi exact între genele DZ1 şi DZ2.

Pe insulinoterapie evenimentul important a fost lansarea insulinei Fiasp, prim reprezentant al insulinelor ultrarapide, adminsitrat cu dispozitiv FlexTouch (producător Novo Nordisk). Insulina Fiasp îşi începe acţiunea în 2.5 minute, poate fi luată la începutul mesei sau chiar la 20 de minute după începutul mesei, timpul până la concentraţie maximă este de 63 de minute pe clamp euglicemic. Conversia de pe alte tipuri de rapidă se face unu-la-unu. E o insulină aspart cu zinc, arginină şi adaus de niacinamidă (vitamina B3), cu pH de 7.1.

Tot pe insulinoterapie remarc prezentarea Corneliei Bala legată de “cele două faţete” ale insulinei, respectiv prezumata acţiune antiaterogenă la doze mici şi proaterogenă la doze mari, via PI3K/AKT şi MAPK. Pe această temă un studiu interesant făcut la Cluj a conectat dozele mari de insulină cu o creştere a proteinei C înalt senzitive dar nu şi cu nivelele a doi biomarkeri pentru inflamaţie de perete vascular, respectiv de stres oxidativ: pentraxina şi nitrotirozina.

Pe partea de monitorizare mă opresc la prezenţa producătorul Medtronic cu sistemul Guardian Connect, singurul din România care poate fi comandat oficial. Sistemele Dexcom şi Freestyle Libre, pe care şi o parte din pacienţii mei le utilizează, nu sunt oficial reprezentate în România. Guardian Connect-ul necesită IPhone şi are un preţ de 1200 de lei/5 senzori şi se încadrează la monitorizare continuă, ca Dexcomul, spre deosebire de Libre care se încadrează la monitorizare “flash”. De remarcat la congresul din acest an partea de sesiuni tehnologice, cu pompe şi senzori. Voi anunţa în curând o serie de evenimente susţinute de colega mea Dr. Irina Muntean, de la Târgu-Mureş, pe această ramură.

Pe filosofia monitorizării câteva prezentări interesante, în special cea a lui Antonio Ceriello. O oarecare noutate în viziunea hiperglicemiei postprandiale la 1 oră în loc de cea la 2 ore, pe fondul în care în ghiduri nu este fixat momentul la 2 ore ci 1-2 ore. La fel: pe variabilitate glicemică date de legătură cu risc de complicaţii/risc cardiovascular, şi de aici avantaje ale claselor noi în asociere cu insulina (incretinele şi inhibitorii SGLT-2).

Pe terapie antidiabetică non-insulinică probabil cea mai interesantă e cea privind asocierea de inhibitori de SGLT-2 la insulină in tipul 1. Pe panta favorabilă datele din DEPICT 1 (cu dapagliflozin) şi TANDEM3 (cu sotagliflozin), respectiv avantaje ponderale, protecţie cardiovasculară, control ameliorat fără risc suplimentar de hipoglicemie. Pe panta nefavorabilă riscul de cetoacidoză normoglicemică (concept specific acestei terapii).

Pe protecţia cardiovasculară în terapia antidiabetică, domeniu lansat de când FDA-ul a obligat la studii de siguranţă cardiovasculară pentru toate clasele noi de antidiabetice, sunt deja finalizate 10 studii: SAVOR, EXAMINE, TECOS, ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, EMPA-REG, OUTECOME, CANVAS şi DEVOTE. Dr. Gyorgy Jermendy din Budapesta a făcut o sinteză, menţionând şi deja cele 2 generaţii de studii mari de diabetologie în raport cu efectele cardiovasculare: prima e cea din cărţile noastre vechi: DCCT/UKPDS, cealaltă e valul 2 cu ADVANCE, ACCORD, VADT, PROACTIVE şi ORIGIN cu Steno. Ce remarc e afluenţa mare de date pe memoria metabolică. Mai laic spus: tot mai multe date conform cărora un tratament bun (early intensive) la începutul diabetului dă roade pe termen lung şi foarte lung, la fel cum dă şi un tratament prost, în rău.

Pe obezitate şi chirurgia obezităţii ca de obicei am apreciat prezentările lui Micic Dragan de la Universitatea din Belgrad. Pe această tematică dintre români s-a remarcat, ca de obicei, Bucureştiul. Ca paranteză, realist vorbind, Clujul nu are încă un pol multidisciplinar pus la punct ca Bucureştiul – care a fost prezent cu lucrări atât din sistemul de stat, prin Spitalul Militar, cât şi din privat, cu spitalul Ponderas. Datele expuse au fost oarecum “clasice” privind impactul nutriţional (fier, B12, vitamina D, hiperparatiroidism secundar etc.) dar am remarcat o apetentă pentru date interesante pe psihologie/psihiatrie. De exemplu calea sistemului mezolimbic frontal ca sediu pentru adicţii comun obezităţii cu alte adicţii. De aici legături interesante cu riscurile de depresie şi suicidare sau cu adicţiile amplificate după operaţiile de slăbit.

Pe complicaţiile diabetului lucrările au urmat oarecum teme clasice: de ex. neuroosteoartropatia Charcot, complicaţia extremă a piciorului diabetic. Ce am considerat deosebit ca prezentare de congres de acest nivel: o expunere realistă de la Suceava, de “medicină în teren”, cea care nu e ca în cărţi. Titlul cred că e suficient de sugestiv: “Nu amputa fără imagistică”…Nimic de adăugat aici, şi eu deplâng absenţa unor circuite spitaliceşti cum trebuie între diabetologie şi medicina vasculară.

Pe renal o sinteză ineresantă făcută de Christian Delles de la Universitatea din Glasgow. Ca idee principală blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ca principală linie în tratamentul nefropatiei diabetice, cu diferite derivaţii – inclusiv ideea blocanţilor direcţi de renină, precum aliskirenul (filieră dezamăgitoare). Pe de altă parte date interesante pe diferite clase aflate în cercetare, în raport cu efectele antifibrozante şi anti-depozite matriciale: blocanţi TGF-beta, antioxidanţi, blocanţi de receptori de endotelină, inhibiori AMPk. O remarcă interesantă ar fi în raport cu unele efecte benefice ale metforminului şi inhibitorilor SGLT-2 în aceste arii. Prezentarea s-a numit: “emerging treatments for diabetic nephropathy”.

Cea mai interesantă sesiune, şi ultima pe care o rezum aici, atât după părerea mea cât şi a profesorului Ionescu-Tîrgovişte (care chiar a ţinut să sublinieze asta), a fost sesiunea “Paşi spre medicina precisă”. Aici am remarcat prezentarea profesorului Cristian Serafinceanu ca fiind, pentru mine, cea mai interesantă: “diabetologie precisă şi complicaţiile renale”. Din ramurile “omice” recente cu aplicabilitate în subiect: transcriptomica (analiza ARN-ului mesager) cu posibilitatea delimitării bolii renale stabile de cea cu progresie albuminurică şi proteomica (mecanisme regulatorii post-translaţionale) cu diferiţi biomarkeri. Exemple de biomarkeri pentru nefropatia diabetică: transtiretina, apoA1, apoC1, cistatina C sau ceea ce se poate numi “glicoproteom urinar”. Din metabolomică două exemple de biomarkeri citaţi de Prof Serafinceanu: indoxilsulfatul ca indicator de mortalitate cardiovasculară în nefropatie şi acilcarnitina ca marker de progresie. Un termen nou pentru mine e “fenomica”, un fel de noţiune generală pentru tranziţia genom-fenom. O serie din aceşti markeri sunt citaţi din lucrarea lui Macisaac RJ, AJKD, 2014. O altă lucrare interesantă a fost cea a prof. Gabriela Roman: “Nutriţie precisă în diabetologie şi obezitate”. O serie de date au provenit din reviewul lui  Ramos-Lopez din Nutrigenomics, 2017;10:43-62, inclusiv sinteze ale unor intervenţii bazate pe profil epigenetic, de exemplu dieta mediteraneană. În sensul personalizării unei intervenţii de nutriţie pe diabet şi obezitate, un exemplu simplu citat de Prof. Roman ar fi simpla efectuare a unui test de toleranţă la glucoză ca reper pentru mecanisme. Aici avem diferite tipare în diabet şi prediabet, iar ele pot dicta orientarea spre un anume tip de “dietă”. Un tipar cu hiperglicemie matinală semnalează o contribuţie semnificativă a ficatului prin gluconeogeneză pe când un tipar cu hiperglicemie la 2 ore e un semnal de insulinorezistenţă musculară. Astfel de informaţii pot îndrepta spre diferite împărţiri ale macronutrienţilor per total sau la mese (de ex. low-carb sau high-fiber sau diete cu indice glicemic scăzut). Ca de obicei la ultimele congrese începe să se strecoare în menţiuni intervenţia de post intermitent. Şi prezentarea de “diabetologie precisă şi farmacogenetică” a profesorului Romulus Timar a adus în prim-plan ideea variabilităţii interindividuale a răspunsului la tratament şi a necesităţii unor indicatori pentru individualizări bazate pe farmacogenetică.

Menţionez că acest rezumat e subiectiv şi în ordinea ideilor care mi-au rămas în minte, cu siguranţă am omis prezentări şi intervenţii interesante din partea altor nume. Sunt convins că intervenţiile nemenţionate aici ale celor 3 lideri de catedră ai Clujului din vremea rezidenţiatului meu: Prof. Dr Nicolae Hâncu, Conf. Dr. Ioan-Andrei Vereşiu şi Prof. Dr. Gabriela Roman, au fost la înălţime, de asemenea prezentările conferenţiarilor Bogdan Mihai (Iaşi) şi Cristian Guja (Bucureşti) sunt în mod constant interesante şi consistente. Mi-am permis acest rezumat din perspectivă proprie cu oprire mai ales asupra aspectelor care mi s-au părut noi. Sunt convins că dinamica subiectelor congreselor de diabet va fi foarte interesantă şi în anii care vin. Diabetologia e un domeniu foarte interesant şi în mişcare.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice

Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca
http://www.astecomedical.ro
Publicat: 27 mai 2018


Scrie un comentariu

Bilanţul medical al lui Donald Trump a fost astăzi făcut public. O interesantă pagină de medicină cu comentarii ale subsemnatului din postura de medic specializat în diabet, nutriţie şi boli metabolice

Aveam pe websiteul meu vechi, nutritionistcluj.ro (e tot acolo, dar greu citibil pe telefoane) nişte articole legate de autopsiile unor celebrităţi, Michael Jackson, Whitney Houston etc. Scăpaseră pe Internet în preajma evenimentelor. Deşi pare morbid să citeşti aşa ceva, eu ca medic am găsit fascinantă lectura unui astfel de raport (o lectură lungă şi extrem de minuţioasă, cred că era de ordinul a 20 de pagini, dense, “coroner’s report” fiind termenul original). De ce o găsesc fascinantă e pentru lecţia de medicină. E vorba de detaliile de proceduri, ce se formulează sau nu, cum se formulează…

În aceeaşi ordine de idei ieri seară am avut din nou plăcerea unui contact cu medicina de vârf şi, mai ales, comunicarea în spaţiul public a unor detalii medicale ale unui pacient. Acum discuţia veche: cui aparţine acel pacient: lui însuşi sau statului American, pacientul fiind preşedintele Donald Trump…Nu e pentru acum discuţia. În plus am cu siguranţă prieteni care ar corela primele două paragrafe cu care am început şi ar face un banc pe tema asta. Eu nu.

În 16 ianuarie 2018 seara mi-au apărut pe Facebook vreo 3 agenţii şi siteuri mari (CNN, Reuters) transmiţând live de la Casa Albă. Am dat click pe live şi văzând că se anunţă: “raportul examinării medicale a preşedintelui Donald Trump” am rămas ochi şi urechi şi, într-un final, fascinat de episod. Imediat după live am scris într-un mediu restrâns ce am reţinut rămânând să aştept o urmă scrisă pentru a scrie articolul mare, adică acesta. Am scris ce mi se fixase în memorie şi, constat acum, mi se fixaseră multe. Au şi comentat câţiva din colegii medici anumite aspecte: “chiar au spus public denumirea comercială a medicamentului pe care îl ia?”. Azi, 17 ianuarie 2018 dimineaţa am căutat cu Google să văd dacă raportul e pe undeva: povestit, redactat etc. şi am găsit într-o secundă, fără nicio scurgere (leakuire cum s-ar spune…) EXACT RAPORTUL, în număr de 3 pagini, în forma lui originală…Raportul e, in cel mai oficial mod posibil, pe Internet, tot ce scriu mai jos sunt informaţii care au fost făcute publice, mai exact tot raportul. Linkul e aici, poate că jumătate din cititorii articolului o vor lua pe această ieşire de pe autostradă, însă eu cred că ce voi scrie şi eu, după şi printre rânduri, va fi interesant. Pentru medici sunt convins, pentru publicul larg încă nu ştiu, dar cred că da. Aici e linkul: http://edition.cnn.com/2018/01/16/politics/read-donald-trump-medical-exam/index.html. E pe CNN.com, articolul se numeşte: “READ: President Trump’s physical exam report” şi, ca să fiu riguros ca în articolele medicale atunci când facem referinţe către documente online, o să mai scriu: “accesat 17 ianuarie 2018 ora 09.25”. Neştiind cum e cu deontologia unei capturi de ecran după un document postat pe un website…mă abţin. Informaţiile însă sunt acolo şi sunt şi un pic mai jos aici, în limba română, cu câteva comentarii personale, zic eu, interesante fiind din perspectivă de medic care şi lucrează cu o parte din patologia lui Donald Trump. Patologia lui Donald Trump am zis? Pentru că raportul şi conferinţa de presă au venit cu concluzia: “preşedintele este într-o stare de sănătate excelentă”…

Raportul începe cu un antet: “medicul preşedintelui, Casa Albă, 16 ianuarie 2018”, semnat Ronny L.Jackson, MD, Rear Admiral, US Navy. E o semnătură alături, fără parafă :). (zâmbiliciul e pentru colegii medici în România…pare că n-a întors nimeni raportul la parafat…). Subiectul raportului este: “the president’s periodic physical exam”, mai scrie că a fost efectuat la Walter Reed National Military Medical Center. Mai scrie în introducere că scopul acestui examen a fost oferirea către public a unui “update”, dar să scriu ca în text: “the purpose of this exam was to provide the public with an update of the President’s current health status and to ensure the President continues to enjoy all the benefits of good health. This examination focused on evidence-based health screening and disease prevention”. Aici îmi fac paranteza: sigur că un copy-paste al raportului sau o traducere în română pe un site x ar fi interesantă dar, de fapt, mai sunt câteva lucruri interesante, zic eu.

Conţinutul raportului e în mare parte sec dar intercalate cu pasaje deloc seci. Îl reproduc tocmai pentru acurateţe, doar nu-l mai pun chiar liniuţă cu liniuţă, din motive de spaţiu. Cu siguranţă interpretări se vor găsi în ditamai presa mondială, la noi nu mai zic, dar eu mă opresc la ce mi se pare mie interesant, mai degrabă pentru medicină şi deontologie…Comentariile după…

 

Aşadar în paragraful “Raport” pun text tradus şi adaptat de mine, inserat cu unii termeni originali plus mici comentarii de-ale mele. După el pun o rubrică de “dileme etice”, îmi place mie subiectul ăsta şi ştiţi asta dacă m-aţi mai urmărit pe ici colo. Plus nişte steluţe pe măsură ce scriu, să mă întorc la respectivele teme cu câte un comentariu mic, acum sau altă dată.

Raportul

Parametri vitali: (“vital statistic” în original):
Vârstă: 71 ani 7 luni, înălţime: 75 inches (aici traduc: 1,905 metri), greutate: 239 pounds (şi aici traduc: 108.4 kilograme). Puls în repaus: 68/minut, tensiune arterială 122/74 mmHg, pulsoximetrie: 99%, temperatură 36.8 (era în Fahrenheit originalul). Îmi pun aici o steluţă * pentru comentarii mai jos referitoare la indicele de masă corporală (IMC, BMI în engleză) şi diagnosticul legat de greutate (fiind un articol de un medic nutriţionist, o să îmi permit un mic paragraf).

Examinări şi investigaţii pe sisteme (“to include studies” în original).
Ochi: acuitate vizuală necorectată 20/30 bilateral, corectată: 20/20. Câmp vizual, fund de ochi, presiune intraoculară: normale. Fără patologie depistată. Cap, urechi, nas, gât (aş zice ORL ca traducere): examen normal. “Dental” (aici aş traduce examen stomatologic dar de o vreme stomatologia în România şi-a cam schimbat denumirea în “medicină dentară”): dinţi şi gingii sănătoase. Gât: examen normal de tiroidă, fără limfadenopatii. Auscultaţie normală a arterelor carotide. Pulmonar: plămâni liberi la auscultaţie. S-a efectuat un CT toracic “low-dose” (traduc cu iradiere mică) (Low-dose CT) care nu a demonstrate patologie pulmonară. Pun aici o steluţă * pentru CT-ul cu iradiere mică: nu ştiu la momentul scrierii ce e…e un altfel de CT sau un CT noarmal care se setează altfel? O să mă ajute cu siguranţă colegii mei radiologi. Cardiac: examen cardiac normal, ritm regulat, fără murmur sau zgomote cardiace patologice. ECG (aici în liveul de pe Facebook a spus doctorul-amiral, textual: “de asemenea cunoscut ca EKG *…steluţa e pentru K-ul respectiv): ritm sinusal, 71/minut, ax normal, fără alte elemente semnificative. Ecografie transtoracică: funcţie normală a ventricului stâng, fracţie de ejecţie 60-65%, ventricul stâng de dimensiuni şi cu perete de grosime normale. Valve normale, atrii: “grossly normal”. Ecocardiografie de stres (Exercise Stress Echocardiogram) *aici steluţă pentru durata examinărilor: capacitate de efort peste medie în raport cu sexul şi vârsta, răspunsuri normale la efort ale ritmului cardiac, tensiunii arteriale şi mobilităţii parietale. Mobilitate normală şi absente elementele de ischemie în toate imaginile. Gastrointestinal: examen normal. Fără mase, hepatomegalie sau splenomegalie. Colonoscopia optică a fost efectuată în 2013, normală, fără polipi, şi nu a fost indicată suplimentar acum ci va fi efectuată conform programării uzuale. Genitourinar: examen normal. Extremităţi şi sistem musculoscheletal: examen normal, toate articulaţiile cu mobilitate normală. Pulsuri distale puternice (“bine bătute” mai spunem noi colocvial, “strong” e termenul din raport) şi umplere capilară normală la extremităţi, fără edeme sau inflamaţii (“swelling” în original, am adaptat). Neurologic: nervi cranieni, funcţie cerebeloasă, reflexe tendinoase profunde, funcţie motorize şi sitem senzorial: normale. Examen cognitiv realizat cu Montreal Cognitive Assessment: normal, scor 30/30. *Steluţă. :) Cei cârcotaşi ştiu de ce am pus steluţa. Dermatologic: examen normal, fără elemente de melanom, carcinom bazocelular, carcinom scuamos sau alte boli dermatologice importante.

Examene de laborator
Profil lipidic: Colesterol total: 223 mg/dl, Trigliceride: 129 mg/dl, HDL colesterol: 67 mg/dl, LDL colesterol: 143 mg/dl, Raport Colesterol Total/HDL: 3.3.
Hemoleucogramă completă: leucocite: 5500/ml, hemoglobină: 16.1 g/dl, hematocrit: 48.7%, trombocite: 241.000/ml.
Set metabolic extins: (“extended metabolic panel”) *Aici îmi pun mie o steluţă pentru pachetele de analize de laborator pe care le concep la clinică (există şi la mine la cabinet “set diabet” şi “set nutriţie”…probabil va urma şi un “set Trump” :). Aşadar: Glicemie a jeun: 89 mg/dl, uree (“BUN” în original, acronim pentru Blood Urea Nitrogen): 19 mg/dl, Creatinina 0.98 mg/dl, ALT: 27 UI/l (*chiar mă gândeam să ma actualizez şi eu cu limbajul curent, că eu tot TGP spun ALAT-ului şi TGO ASAT-ului, se pare că e o meteahnă a generaţiei mele, ca şi cu leii vechi şi noi), AST: 19 UI/l, hemoglobina glicată HbA1c: 5.0%, vitamina D: 20 ng/ml, PSA: 0.12 ng/ml, TSH: 1.76 uUI/ml.
Examen urină: aspect clar. Proteine, cetone, glucoză, hematurie: absente.

Antecedente medicale
Hipercolesterolemie
Rozacee

Antecednte chirurgicale
Apendicectomie (la 11 ani)

”Social History” (stil de viaţă zicem noi în fişe…) *interesant termen…
Alcool şi fumat: consum absent atât în prezent cât şi în trecut.

Medicaţie
Rosuvastatina (Crestor) 10 mg/zi pentru scăderea colesterolului. (nu îmi aparţin menţiunile).
Acid acetilsalicilic (aspirină) 81 mg/zi zilinic pentru sănătatea inimii (mot-a-mot).
Finasteride (Propecia) 1 mg/zi pentru prevenţia căderii părului.
Ivermectin Cremă (Soolantra). La nevoie pentru tratamentul rozaceei.
Multivitamină (Centrum Silver). Zilnic pentru menţinerea sănătăţii. *aici chiar e interesantă discuţia de pe teritoriul prevenţiei. La o adică avem şi prevenţia căderii părului, cu siguranţă unii cititori vor găsi interesant.

Imunizări
Prevnar 13 (pentru prevenţia pneumoniei pneumococice) şi Twinrix (pentru prevenţia hepatitei A/B) “GIVEN” (nu înteleg din raport dacă le-au făcut la momentul examinării de rutină, bănuiesc că da). Vaccinări de rutină, inclusiv pentru gripă (“seasonal influenza”): toate la zi. Toate vaccinările indicate pentru călătorii: la zi.

Rezumat (aici traducere fidelă)
Starea generală de sănătate a preşedintelui este excelentă. Parametrii cardiaci la examinare au fost foarte buni. El continuă să se bucure de beneficiile pe termen lung asupra inimii şi stării generale de sănătate ce derivă din abstinenţa de-a lungul întregii vieţi de la alcool şi tutun. Am discutat dieta, activitatea fizică şi scăderea în greutate. Ar beneficia de o dietă hipolipidică şi cu conţinut redus de carbohidraţi şi de un program regulat de activitate fizică. Are un istoric de hipercolesterolemie şi este în prezent pe o doză mică de rosuvastatină. Pentru a scădea şi mai mult colesterolul şi riscul cardiac vom creşte doza acestui medicament. Preşedintele este în prezent la zi cu toate testările şi examinările de screening. Toate datele indică că Preşedintele este în prezent într-o stare de sănătate foarte bună şi că va rămâne aşa pe durata mandatului”.

….ŞI ACUM COMENTARIILE MELE…

Un pic mai sus e tradus şi adaptat şi intercalat cu mici comentarii din partea mea la raportul PUBLIC al examinării medicale a preşedintelui Donald Trump, postat pe CNN.com cu exact datele concrete de mai sus.

De ce am făcut această traducere minuţioasă şi de ce am intercalat-o cu comentarii de medic…Sunt numeroase motive:
1. Desigur că numărul 1 este din plăcerea mea personală, ea e aici în mare legătură cu partea FORMALA a redactării şi prezentării pentru populaţie a unui raport de sănătate, la fel cum e şi în legătură cu EXACT medicina practicată la un astfel de nivel, mai precis conformaţia unui bilanţ de screening….şi mai precis bilanţul celui mai important om de pe planetă…
2. Deontologia raportului. Partea interesantă la un astfel de document public e: ce au ales să spună, ce au ales să nu spună, cum au ales să formuleze. De exemplu aici sunt aspecte interesante privind, de exemplu, divulgarea denumirii comerciale a unui medicament aflat în schema terapeutică a Preşedintelui.

3.Lecţii pentru populaţia largă. Cred că toţi avem lecţii de învăţat din acest raport…De exemplu Trump e vaccinat, cred că putem să ne punem şi noi problema: “dacă s-a vaccinat şi Trump…poate-poate ştie el ceva”. Sau: se alfă pe tratament cu statine, n-a refuzat statinele citind Viaţa-Verde-Viu…Acuşi mai detaliat. Şi să nu uit frumosul paragraf cu “Preşedintele se bucură de beneficiile abţinerii de la tutun şi alcool”.

4. Proceduri de screening. Aici e interesant ce anume s-a ales şi ce nu s-a ales. De exemplu s-a ales o procedură de screening pentru cardiopatia ischemică constând în ecocardiografie de stres. Cred că orice medic ce se află într-o postură de a recomanda bilanţuri periodice va fi interesat, mai ales unui pacient cu patologie metabolică (aşa cum e cazul lui Trump, hipercolesterolemia fiind încadrată la “probleme metabolice” şi “de risc cardiovascular”).

5. Lecţia de medicină din raport e extrem de interesantă pentru un medic, sau cel puţin eu aşa o găsesc. Pe de o parte ai în raport: 1) ce s-a ales 2) ce nu s-a ales ca investigaţii 3) ce s-a formulat, cum s-a formulat. Am mai zis. Dar de exemplu îţi poate veni în minte faptul că nu s-au făcut bilirubina, gama-GT-ul sau acidul uric sau calciul sau magneziul…aşa cum se fac în diferite seturi de screening (poate vă sună cunoscut: “aş dori un calciu şi un magneziu”). Sau, de exemplu, poate acidul uric ar fi fost interesant sau poate şi mai interesant e că nu s-a făcut…Astfel de aspecte le găsesc interesante. De fapt le găsesc extrem de interesante pentru un om ce vine la clinică cu cererea: “vreau să îmi fac toate analizele”. Fac repede paranteza până nu uit: vorbim de un centru de medicină care a ALES care să fie conformaţia unui astfel de bilanţ. Cu siguranţă anumite date preliminarii influenţează CE anume alegi. Poate e interesant şi pentru societăţile de asigurări şi partea de asigurări de sănătate (am şi o astfel de latură în activitate, poate şi de asta m-a interesat cum arată raportul lui Trump…Şi la o adică tot ei, americanii, au generat formulele de “greutate ideală” în raport cu speranţa de viaţă, formula metropolitană e în toate cărţile de nutriţie de multe decenii încoace.

Şi cred că mai sunt motivaţii, dar mai ales sunt comentarii şi observaţii ce mi-au apărut la prima audiţie dar şi la recitirea raportului…Le iau de data asta cu litere.

A). Este preşedintele Donald Trump supraponderal?
Încep, desigur, cu cea mai importantă…Mai încep şi prin a spune că nu sunt interesat să dau vreun interviu în presă pe care cineva să-l titreze cu “un medic nutriţionist român a spus că preşedintele americanilor e obez”. Nici n-o să zic, că nu e. Dar în mod clar în faţa unui pacient impunător ca Trump eu, unul, calculez IMC-ul. E cel ce stratifică normoponderea, supraponderea, obezitatea. Obezitate e un IMC peste 30. Şi adaug că obezitate e un diagnostic medical. Donald Trump are un IMC de 29.8 kg/mp. Mai deunăzi citisem încă un articol (dacă nu mi se blochează calculatorul o să caut link după) în care, anterior acestei examinări avusese loc un fel de anchetă alimentară în care spunea articolul că cina tipică a lui Trump era cu 2 burgeri şi încă ceva, însuma 2400 de kilocalorie şi spunea articolul ceva de genul: “e cam mult”. Una peste alta preşedintele e supraponderal iar un astfel de parametru dirijează de fapt şi procedurile de screening. Pe de altă parte e de netăgăduit că partea cardiovasculară a screeningului şi prevenţiei e abordată impecabil în cazul de faţă. Ce îmi e mie interesant la un astfel de bilanţ de screening mai e şi partea de compoziţie corporală, extrem de accesibilă în ziua de azi prin cântarele cu bioimpedanţă. Eu i-aş fi făcut dar, iată, în acest bilanţ nu s-a decis să se facă. S-a făcut, din gama evaluării supraponderii, ecografia abdominală care n-a depistat hepatomegalie, analizele de funcţie hepatică normală etc.

B). Conspiraţia statinelor.
Da, Trump e pe statină. Sunt conştient că Internetul vuieşte de mesaje anti-statine dar uite că Trump şi staff-ul medical nu s-au lasat intimidaţi şi îşi urmează conştiincios tratamentul. Ba chiar la exact acest examen i s-a recomandat creştere de doză la un LDL de 143. Ca să simplific: LDLcolesterolul, adică: “colesterolul rău” are anumite paliere de la care, în anumite contexte, se iau anumite decizii. Depinde de multe dar, în principal, depinde de starea cardiovasculară şi de profilul general. Aici e vorba de un bărbat de 71 de ani supraponderal, probabil sedentar (iată că nici aici nu a fost prezentată o evaluare dar au fost menţionate clar indicaţiile de “activitate fizică regulată”. În plus bilanţul hepatic arată absolut normal, mai precis valorile ASAT şi ALAT (mai cunoscute, încă, ca TGO şi TGP).

C) Conspiraţia vaccinurilor.

Da, Trump e vaccinat. Antipneumococic şi antigripal plus antihepatitic A şi B. Plus alte uzuale. Nu e locul să fac aici glume, doar am vrut să menţionez. Poate e interesant de ştiut că e scrisă negru pe alb denumirea vaccinurilor. Atât.

D) Medicaţie şi suplimente de prevenţie
Aş putea bănui, măcar din articolul mai devreme pomenit, că dieta lui Donald Trump poate nu e “perfectă” ca dieta DASH sau cele foarte puţine modele de diete testate riguros ca efecte. Asta fiind spus poate că aici e justificarea pentru o “multivitamină”. Practic n-avem indicii de deficit de fier, nu s-a făcut spre exemplu sideremie sau feritină, sau n-avem indicii de deficit de zinc. Mai aud bilanţuri de la nutriţionişti cu ghilimele în care se mai cere câte un zinc circulant sau un iod circulant, dar nu ies acum de pe autostradă cu iodul circulant sau reversT3 sau altele. Mă rezum la ce e aici. Trump ia o polivitamină iar dozajele pentru ce e în polivitamină sunt minimale. Cu marea excepţie a vitaminei D, care e dozată şi pentru care nu s-a indicat suplimentare în comparaţie cu doza de vitamina D din Centrum Silver, preparat menţionat explicit.

E) Prevenţia căderii părului

Constat că părul lui Trump, dincolo de toate bancurile, mi-a depăşit aşteptările la acest bilanţ. Trump e pe un tratament de prevenţie a căderii părulu. Mai mult nu comentez, probabil o să mă arunc pe nişte linkuri şi prin nişte farmacii. Sau zic asta doar pentru că e ianuarie.

F) Sper că nu am lezat pe nimeni
Da, mai devreme am vorbit de conspiraţia vaccinurilor şi conspiraţia statinelor, m-am oprit la exact aceste cuvinte şi nu am mai dezvoltat. Sper că s-a văzut că nu e un articol de trolling (abia cuvântul ăsta îmi e un pic în afara sferei de înţelegere, dar bănuiesc că l-am folosit bine). Deci nu, nu merit înjurături de la opozanţi ai vaccinurilor sau statinelor, am fost suficient de sec. Din gama: “fă ce face Trump” sau “nu fă ce face Trump”.

G) Medicina preventivă şi screeninguri

Tehnic vorbind raportul de mai sus e aur pentru mine. Pentru alţii e probabil ceva străin. Aş mai zice că e şi motivant. Ca diabetolog-nutriţionist mă izbesc de diferite ghiduri şi reglementări cu privire la cost-eficienţa screening-urilor dar nu am pacient care să vină la mine la cabinet indiferent pentru ce, să nu îi recomand un screening nu departe de ce e mai sus: analize, imagistică non-invazivă şi, în multe cazuri, testarea cardiopatiei ischemice. Într-o ţară cu un nivel ca al nostru de civilizaţie, suprapondere, alimentaţie proastă, fumat, stres etc., găsesc că merită făcută vizita periodică la cardiolog dacă profilul seamănă. Ar mai fi aspectul “toate analizele”. Iată o mostră de “toate analizele”, am mai spus-o dar poate articolul fiind aşa lung se citeşte pe sărite, avem aici un model foarte interesant pentru cei ce fac asta, iar eu fac asta la clinică şi uite că aleg să scriu asta deşi ani de zile m-am ferit. Va urma conceperea un bilanţ cardio-metabolic la cabinetul meu privat, cine va vrea îl va face.

H) Alcool şi tutun

O magistrală formulare în concluzia raportului. O răstălmăcesc: iată un om de 71 de ani care se bucură de faptul că n-a fumat şi n-a băut niciodată şi e într-o stare de sănătate excelentă. Mai mult n-am de zis. Dacă aveţi de gând să vă lăsaţi de fumat sau să reduceţi alcoolul în caz că e mult la nişte cote acceptabile faceţi bine. Tocmai ziceam că e ianuarie. Să menţionez că eu sunt fost fumător, am 10 ani de când m-am lăsat. Am şi eu câte ceva din gama: “fă ce zice doctorul”.

I) Raportul psihologic

 

Aici sunt în afara teritoriului meu, am putut mai sus constata ce test au utilizat şi faptul că a făcut un scor maxim. Cred că sunt suficiente publicaţii care o să abordeze profilul psihologic al lui Trump şi o să spună: dar examinarea a fost aşa şi pe dincolo. Eu n-am de ce să fac asta. Cred că e suficient de complexă psihologia şi delimitarea limitelor dintre normal şi anormal în psihologie încât să mă arunc în subiect.

 

Şi concluzii

Poate aici ar fi bine să las deschis wordul pentru o mini-colecţie “de luat acasă” dar spontan o să fac o mică listă de sfaturi conexe episodului “raportul lui Trump”. Că sunt bune sau proaste sfaturile…asta decide fiecare. Eu doar le scriu. Scriu atât de rar sfaturi pe Internet încât măcar episodul ăsta va fi memorabil pentru mine. Am precizat mai devreme că e ianuarie?
1. Mergeţi la medic şi la analize periodice. Rău n-are ce să fie.
2. Luaţi-vă tratamentele. Ba chiar poate vă interesaţi şi de vitamine şi prevenţie de alte tipuri. Trump ia un tratament împotriva căderii părului. Poate foloseşte cuiva informaţia, cine ştie.
3. Dacă puteţi să vă lăsaţi de fumat şi alcool, poate la 71 de ani sănătatea cardiacă şi generală vă va fi mai bună. Poate.
4. Dacă puteţi, încercaţi atunci când vă străbat gânduri anti-medicină şi anti-medici să vă gândiţi că există ţări şi, iată, oameni, care beneficiază de medicină. Nu ştim cum ar fi fost arterele lui Trump fără statină, dar cu statină sunt bune. Statina nu se ia de unul singur, se ia la sfatul medicului. Medicul când scrie un medicament, oricare ar fi el, îşi practică profesia. Se pare că unii oameni importanţi ţin cont de profesia asta. Eu cred că Trump va lua şi doza crescută de statină prescrisă la această vizită, iată, atât de publică.
5. Mai puţină înverşunare. Nu zic că n-avem de ce să fim stresaţi, supăraţi. O zic doar din perspectivă medicală. Şi mai multă mişcare. Şi o alimentaţie mai sănătoasă, dacă se poate.

Dacă vi se pare interesant sau dacă aveţi măcar un mesaj bun de luat din articol, eu mă bucur. Am revenit pe blog, nu promit frecvenţă sau consistenţă, scriu de plăcere, altfel nici nu m-ar putea pune cineva să scriu articole atât de lungi. Mă puteţi urmări pe Facebook pe Adrian Copcea, deocamdată e pagină cu “add friend”, o să o fac cu “like” când o să ma pricep. Multă sănătate tuturor!


Scrie un comentariu

Din 2018 persoanele cu diabet zaharat au nevoie de avizul diabetologului pentru permisul auto. O disecţie a textului legii şi directivei-mamă din perspectiva diabetologului.

Subiecte şi cuvinte cheie în articol: carnet de şofer, permis, diabet, ordin, lege, 2018

 

Acest articol este scris din perspectiva medicului diabetolog şi se referă la noile reglementări legale privind acordarea şi reînnoirea permisului şoferilor cu diabet zaharat.

De curând a intrat în vigoare ordinul nr. 1530/2017 pentru modificarea Normelor minime privind aptitudinile fizice şi mentale necesare pentru conducerea unui autovehicul, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.162/2010. Ordinul a fost publicat în Monitorul Oficial nr. 1041 din 29 decembrie 2017, partea I, şi a fost conceput pentru a alinia legislaţia cu directive europeană nr 2016/1106.

 

La acest link (siteul lege5.ro, îi voi spune Referinţa 1) am găsit rapid conţinutul ordinului: https://lege5.ro/Gratuit/gi3dinzuhe3q/ordinul-nr-1530-2017-pentru-modificarea-normelor-minime-privind-aptitudinile-fizice-si-mentale-necesare-pentru-conducerea-unui-autovehicul-aprobate-prin-ordinul-ministrului-sanatatii-nr-1162-2010.
La acest link (Jurnalul Uniunii Europene, îi voi spune Referinţa 2) sunt disponibile în format pdf şi html atât versiunea în limba română a directivei europeane pe subiect, cât şi cea în engleză, pentru cei mai curioşi (precum subsemnatul). Mă voi referi imediat la ele, întrucât există şi nişte probleme cu traducerea: https://publications.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/dd8a0e11-44cf-11e6-9c64-01aa75ed71a1/language-en

 

TEXTUL LEGII ÎN VIGOARE (referinţa 1, mai sus)

Aşadar textul legii româneşti e următorul:

5.2.1. Un candidat sau un conducător auto care suferă de diabet zaharat şi care urmează un tratament medicamentos cu risc de inducere a hipoglicemiei trebuie să demonstreze că înţelege riscurile hipoglicemiei şi că este capabil să ţină sub control aceste episoade; nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permisele de conducere auto în cazul solicitanţilor sau conducătorilor auto care nu au primit informaţii referitoare la aceste riscuri şi nu sunt deplin conştienţi de implicaţiile hipoglicemiei.

5.2.2. În cazul în care un candidat sau un conducător auto cu diabet zaharat urmează un tratament medicamentos, eliberarea sau reînnoirea permiselor se efectuează numai pe baza avizului medicului diabetolog şi, după caz, pe baza unor controale medicale periodice efectuate la intervale de maximum 5 ani; nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permisele de conducere în cazul candidaţilor sau conducătorilor auto cu hipoglicemie cronică gravă decât dacă solicitările sunt susţinute de un aviz al medicului diabetolog şi de efectuarea unor controale medicale periodice; în cazul hipoglicemiilor cronice grave în timpul orelor de activitate, permisul de conducere auto se eliberează sau se reînnoieşte numai după ce au trecut 3 luni de la cel mai recent episod.

5.2.2.1. Permisele de conducere auto pot fi eliberate sau reînnoite în cazuri excepționale, cu condiția ca solicitarea respectivă să fie justificată corespunzător prin aviz medical diabetologic și să facă obiectul unui control medical periodic care să garanteze că persoana în cauză este în continuare capabilă să conducă autovehiculul în siguranță, ținând seama de efectele afecțiunii respective.

TEXTUL DIRECTIVEI EUROPENE, VERSIUNEA IN LIMBA ROMÂNĂ (referinţa 2, mai sus)

În secțiunea 10 („DIABETUL ZAHARAT”), punctul 10.2 se înlocuiește cu următorul text:

 

10.2.   Un solicitant sau un conducător auto care suferă de diabet și care urmează un tratament medicamentos cu risc de inducere a hipoglicemiei trebuie să demonstreze că înțelege riscurile hipoglicemiei și că este capabil să țină sub control aceste episoade.

 

Nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permise de conducere în cazul solicitanţilor sau conducătorilor auto care nu sunt deplin conştienţi de implicaţiile hipoglicemiei.

 

Nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permise de conducere în cazul solicitanţilor sau al conducătorilor auto cu hipoglicemie cronică gravă, decât dacă solicitările sunt susținute de un aviz medical autorizat și de controale medicale periodice. În cazul hipoglicemiilor cronice grave în timpul orelor de activitate, permisul se eliberează sau se reînnoiește numai la trei luni de la cel mai recent episod.

 

Permisele de conducere pot fi eliberate sau reînnoite în cazuri excepționale, cu condiția ca solicitarea respectivă să fie justificată corespunzător printr-un aviz medical autorizat și să facă obiectul unui control medical periodic care să garanteze că persoana în cauză este în continuare capabilă să conducă autovehiculul în siguranță, ținând seama de efectele afecțiunii medicale.”

TEXTUL DIRECTIVEI EUROPENE, VERSIUNEA IN LIMBA ENGLEZĂ (referinţa 2, mai sus)

 

 

point 10.2 of section 10 (‘DIABETES MELLITUS’) is replaced by the following:

 

10.2   An applicant or driver with diabetes treated with medication which carries a risk of inducing hypoglycaemia shall demonstrate an understanding of the risk of hypoglycaemia and adequate control of the condition.

 

Driving licences shall not be issued to, or renewed for, applicants or drivers who have inadequate awareness of hypoglycaemia.

 

Driving licences shall not be issued to, or renewed for, applicants or drivers who have recurrent severe hypoglycaemia, unless supported by competent medical opinion and regular medical assessment. For recurrent severe hypoglycaemias during waking hours a licence shall not be issued or renewed until 3 months after the most recent episode.

 

Driving licences may be issued or renewed in exceptional cases, provided that it is duly justified by competent medical opinion and subject to regular medical assessment, ensuring that the person is still capable of driving the vehicle safely taking into account the effects of the medical condition.’

 

…ŞI UN PIC DE DISECŢIE PE TEXTUL LEGII ROMÂNEŞTI:

În mod practic, începând cu final de decembrie 2017, dar, ca să rotunjim, cu 2018, e nevoie de un aviz al medicului diabetolog prin care să se ateste următoarele, şi fac aici o sinteză concretă a legii:

  1. Conducătorul trebuie să demonstreze că înţelege riscurile hipoglicemiei.
  2. Conducătorul trebuie să demonstreze că este capabil să ţină sub control aceste episoade.
  3. Nu primesc permis conducătorii care nu au primit aceste informaţii şi nu sunt conştienţi de implicaţiile hipoglicemiei
  4. Nu primesc permis cei cu “hipoglicemie cronică gravă” decât cu aviz şi control
  5. Nu primesc permis cei care au făcut o “hipoglicemie cronică gravă” “în timpul orelor de activitate” decât la 3 luni de la ultimul episod.
  6. Există excepţii, cu aviz şi un control care “garantează” că persoana va conduce în continuare vehicului în siguranţă.

…CU COMPLETĂRI MEDICALE PERSONALE, PE SCURT, ÎNTR-O VERSIUNE Q&A (răspunsurile îmi aparţin)

Prin prisma acestor prevederi legale, ca medic diabetolog sunt pus în postura de a rezolva următoarele elemente ale puzzle-ului:

  1. Q: Este pacientul pe o terapie cu risc de inducere a hipoglicemiei?

A: Există clasificări clasice ale terapiilor pentru diabet, în care diferite clase de antidiabetice sunt asociate cu diferite riscuri de hipoglicemie, trăsătura definitorie este continuarea sau nu a acţiunii în zona valorii prag de hipoglicemie (70 mg/dl). Practic insulina, sulfonilureele şi meglitinidele sunt terapii “clasice” cu risc de hipoglicemie, în timp ce metforminul, inhibitorii DPP-4, agoniştii GLP-1, tiazolidindionele, inhibitorii SGLT-2 şi acarboza sunt terapii cu risc mic de hipoglicemie. Există o zonă subtilă a acestei clasificări pe care o voi aborda separate. Reproduc totuşi pasajul din prospectul medicamentului metformin referitor la conducerea de vehicule: “Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje: Tratamentul cu (…) în monoterapie nu determină scăderea nivelului de glucoză din sânge (hipoglicemie) şi, prin urmare, nu influenţează capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. În tratament combinat cu sulfonilureice, insulină sau alte medicamente cu efect de scădere a nivelului de glucoză din sânge, capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje sau de a lucra sigur, fără sprijin, ar putea fi afectată de un posibil nivel scăzut al glucozei din sânge (hipoglicemie).

2. Q: Cum demonstrează pacientul că înţelege riscurile hipoglicemiei? Cum demonstrează pacientul că este conştient de implicaţiile hipoglicemiei?

A: Ca medic şi împreună cu echipa mea medicală facem educaţia pacientului în cadrul consultaţiilor. Partea de înţelegere a riscurilor, deocamdată, este subiectivă, neexistând un instrument obiectiv de evaluare a acestei înţelegeri, de asemenea partea de “a fi conştient de implicaţiile” hipoglicemiei nu poate fi evaluată obiectiv. O testare obiectivă a memoriei este, spre exemplu, testarea MMS ce aparţine psihologului clinician, dar testări speciale pentru gradul de conştientizare a implicaţiilor hipoglicemiei nu există.

  1. Q. Este pacientul capabil să ţină sub control episoadele?

A: Textul legal – şi voi face referire mai jos de textul original în engleză – nu explică semnificaţia sintagmei: “să ţină sub control”, dar sensul real, concordant cu textul în engleză, găsesc că este cel al corectării hipoglicemiei, în cazul în care ea apare. Aceste noţiuni se primesc la iniţierea oricărei terapii cu risc hipoglicemiant.

  1. Q: Ce este“hipoglicemia cronică severă”?

A: Interpretez ca o deficienţă a traducerii şi explic mai jos. În textul original era vorba despre hipoglicemiile RECURENTE şi nu hipoglicemie cronică, un termen inexistent în medicină.

PIERDUŢI ÎN TRADUCERE?

O traducere corectă a textului directivei europene, în viziunea mea, ar fi următoarea:

“Un şofer sau candidat cu diabet tratat cu medicaţie cu risc de hipoglicemie va demonstra înţelegerea riscurilor hipoglicemiei şi modalităţii de gestionare a situaţiei. Permisul nu se va elibera sau reînnoi aplicanţilor sau şoferilor care nu percep adecvat hipoglicemiile. Permisul nu se va elibera sau reînnoi aplicanţilor sau şoferilor care au episoade repetate de hipoglicemii severe decât pe baza unei opinii medicale competente şi a evaluării medicale periodice. În cazul episoadelor repetate de hipoglicemii severe în timpul serviciului permisul nu se va elibera sau reînnoi decât la 3 luni de la cel mai recent episod”. Permisul se poate elibera sau reînnoi în cazuri excepţionale cu condiţia unei justificări solide printr-o opinie medicală competentă şi pe baza evaluării medicale periodice care garantează că persoana este capabilă să conducă în siguranţă vehiculul ţinând cont de efectele problemei medicale”.

Traducerea efectivă a acestui text arată altfel în versiunea Uniunii Europene. Personal am ales cuvintele în această traducere în maniera care consider că reprezintă exact sensul iniţial. PERCEPEREA HIPOGLICEMIILOR, în engleză “hypoglycemia awareness” este un subiect important în gestionarea persoanei cu diabet. Este echivalentul în diabetologie al fenomenului de a simţi sau nu un infarct miocardic, spre exemplu. Desigur, această traducere nu exclude interpretarea de “a fi conştient de hipoglicemii” în sensul de a avea educaţia necesară însă cred că textul iniţial a pornit de la această problemă medicală a resimţirii, perceperii, simţirii hipoglicemiilor (awareness).

În acest sens remarc că o parte din sensuri s-au pierdut la Uniunea Europeană la traducerea din engleză în română şi nu la transpunerea directivei în legislaţie românească…Spre exemplu “hipoglicemie cronică gravă” nu există, aici era locul pentru termenul corect de “episoade repetate de hipoglicemie” utilizat şi în limba română.
PE SCURT

Persoanele cu diabet vor merge începând din acest an 2018 la diabetolog pentru aviz în vederea obţinerii sau prelungirii permisului auto. Acest aviz se va referi la aflarea sau nu pe tratament cu risc de hipoglicemie şi va avea ca sens acoperirea următoarelor aspecte: persoanei i-au fost furnizate şi a înţeles informaţiile cu privire la riscurile hipoglicemiei şi gestionarea episoadelor. Nu există o terapie de diabet care să contraindice şofatul, mai concret insulina şi anumite medicamente care au în prospect menţionat riscul de hipoglicemie NU contraindică, ele însele, obţinerea sau prelungirea permisului, însă e nevoie de un aviz de la medicul diabetolog care să se refere la partea de educaţie specifică acestui aspect.

Publicat: 8 ianuarie 2018.
Autor: Dr. Adrian Copcea, medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca