Relaţia dintre bolile tiroidei şi prezenţa sau evoluţia diabetului zaharat (în mod special glicemiile) este una cu multe faţete:
• Bolile autoimune ale tiroidei, tiroidita Hashimoto şi boala Graves (numită în trecut şi Basedow sau Basedow-Graves) apar mai frecvent împreună cu diabetul autoimun (diabetul tip 1).
• Funcţia tiroidiană influenţează evoluţia glicemiilor şi apariţia diabetului tip 2: hipertiroidismul creşte glicemiile, hipotiroidismul scade glicemiile.
• Legăturile subtile dintre hipotiroidism şi sindromul metabolic şi diabet sunt încă în dezbatere, nicio boală a tiroidei nu face parte din spectrul sindromului metabolic, dar şi hipotiroidismul (mai ales subclinic) pare să apară mai frecvent la cei cu sindrom metabolic şi invers. De asemenea, în diabetul tip 2 (o boală din spectrul de boli al sindromului metabolic) bolile tiroidiei sunt mai frecvente decât în restul populaţiei. Mai mult: la femei diabetul tip 2 pare a accelera trecerea de la hipotiroidismul subclinic la hipotiroidismul clinic.
• Obezitatea, principalul factor de risc al diabetului tip 2, poate fi uneori (chiar dacă foarte rar) o consecinţă a hipotiroidismului dar şi invers: obezitatea creşte probabilitatea apariţiei hipotiroidismului.
• Deşi tratamentele diabetului nu interferă cu funcţia tiroidei, în schimb unele tratamente ale diabetului, în particular insulina, pot necesita adaptări dacă există abateri de la funcţionarea normală a tiroidei.
• Unele tratamente moderne de diabet (agoniştii GLP-1, despre care am detaliat în numeroase alte ocazii) necesită o discuţie cu medicul diabetolog şi cu medicul endocrinolog care să se refere la antecedentele personale şi familiale de cancer tiroidian medular, conform cu atenţionarea de pe prospect, dar care e una provenită doar din modelul animal. Felul cum se raportează diferiţi medici şi pacienţi la această atenţionare e divers, dar, în general, acest aspect poate fi un subiect de consultaţie individuală (chiar alaltăieri am avut o astfel de consultaţie ţintită, ea mi-a amintit să adaug şi acest paragraf).
DIABETUL TIP 1 ŞI BOLILE AUTOIMUNE ALE TIROIDEI: HASHIMOTO ŞI GRAVES
Bolile autoimune (cele în care corpul îşi atacă propriile organe şi ţesuturi sau diferite substanţe) au tendinţa de a apărea mai frecvent grupat. Cei ce au una din bolile autoimune au probabilitate mai mare de a dezvolta şi altă boală autoimună. Aşa este cazul şi al co-apariţiei diabetului tip 1 cu bolile autoimune ale tiroidei, mai frecvent tiroidita Hashimoto.
În diabetul tip 1 fenomenul de autoimunitate se manifestă prin atacul imun asupra celulelor beta din pancreas (cu anticorpi anti-GAD împotriva unei enzime importantă în producerea insulinei, anticorpi ICA împotriva celulelor beta etc.) iar în bolile tiroidei sunt mai frecvente atacul împotriva tiroid peroxidazei (ATPO, care atacă o enzimă importantă în producerea hormonilor tiroidieni), tiroglobulinei (anti-TG) şi receptorului pentru TSH (TRAb). (primele două atacuri imune sunt mai frecvente în Hashimoto şi merg mai des cu hipotiroidism, al treilea este cel din boala Graves şi merge cu hipertiroidism).
Alte boli din spectrul bolilor autoimune care pot apărea împreună cu aceste boli sunt:
• Artrita reumatoidă, lupusul, psoriazisul, sclerodermia, miastenia gravis şi alte boli reumatologice
• Boala celiacă (intoleranţa la gluten) şi bolile inflamatorii intestinale (colita ulcerativă şi boala Crohn)
• Anemia pernicioasă (deficitul autoimun de vitamina B12)
• Vitiligo (depigmentarea pielii)
DIABETUL TIP 2 ŞI HIPERTIROIDISMUL / HIPOTIROIDISMUL
Cum spuneam mai sus, există o legătură între funcţia tiroidei (hipotiroidism = „tiroidă leneşă” / hipertiroidism = „tiroidă hiperactivă”) şi diabet tip 2 / glicemii. Această legătură e mai legată de diabetul tip 2 decât de diabetul tip 1 pentru că în diabetul tip 2 glicemia este consecinţa unor mecanisme complexe, pe când în diabetul tip 1 glicemia este consecinţa unui mecanism simplu: lipsa insulinei. În tipul 2 există interferenţa tipică a rezistenţei la insulină, care, de fapt, e un fenomen central în diabetul tip 2, mai puternic decât lipsa insulinei în cele mai multe cazuri.
Diferite mecanisme sunt implicate în relaţia dintre funcţia tiroidei şi glicemii în diabetul tip 2, ba chiar în sindromul metabolic şi prediabet:
• Hipertiroidismul, care per total accelerează metabolismul, accelerează şi metabolizarea insulinei, ceea ce conduce la mai puţină insulină disponibilă şi, astfel, la hiperglicemie.
• Hipotiroidismul, pe de altă parte, produce şi o scădere a producţiei de insulină, dar şi o scădere a absorbţiei de glucoză şi o producţie mai mică de glucoză in ficat. Mai mult, hipotiroidismul subclinic este legat de rezistenţa la insulină. „Rezultanta” acestor acţiuni e diversă, dar cel mai frecvent un hipotiroidism sever se corelează cu scăderea glicemiilor, chiar cu hipoglicemii.
• Invers, diabetul tip 2 poate exacerba hipotiroidismul prin diferite procese: modificările TSH-ului (absenţa vârfului nocturn), conversia periferică scăzută a hormonilor tiroidieni.
• Chiar în „diabetul subclinic” şi în sindromul metabolic, mai precis atunci când există rezistenţă la insulină care conduce la creşterea compensatorie a insulinei, aceste hiperinsulinism poate conduce la creşterea dimensiunilor tiroidei (guşă) şi la apariţia nodulilor.
APLICABILITATE PRACTICĂ
Deşi mecanismele mai sus descrise sunt unele complexe şi încă cercetate, metodele practice de abordare a problemelor tiroidei şi diabetului zaharat sunt exact cele destinate fiecărei afecţiuni în parte: în final ambele afecţiuni trebuie echilibrate. Un diabet echilibrat contribuie benefic la funcţia tiroidei, o funcţie tiroidiană bine echilibrată contribuie benefic la evoluţia diabetului. Iar, în ansamblu, gestionarea problemelor metabolice conexe sau din familia diabetului tip 2: obezitatea şi rezistenţa la insulină / sindromul metabolic, asigură, dincolo de o mai bună sănătate globală, şi o foarte probabilă şi chiar previzibilă evoluţie favorabilă a bolilor tiroidei şi a diabetului zaharat tip 2. Bilanţurile uzuale specifice fiecărei boli, dar şi coordonarea intervenţiilor destinate tiroidei cu cele destinate diabetului sunt de dorit atunci când cele două patologii coexistă.
Referinte (selectiv):
(1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6507635/
(2) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500006/
(3) https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.618213/full
(4) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5043536/
(5) https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2019.00440/full#B17
Dr. Adrian Copcea 