Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Mecanismele şi tratamentul actual în diabetul tip 2*

Sunt aproape 10 ani de când în descrierea fiziopatologiei diabetului tip 2 s-a formulat conceptul “octetului periculos” (1), concept ce a înlocuit clasica viziune duală ce defineşte diabetul tip 2 ca o combinaţie de insulinorezistenţă cu un obligatoriu deficit insulinosecretor. La rândul ei insulinorezistenţa se manifestă în numeroase sedii, inclusiv adipocitele şi creierul. Ficatul şi muşchiul sunt puternic insulinorezistente în diabetul tip 2, cu efecte pe hiperglicemia bazală prin supresie inadecvată a producţiei (ficatul) şi postprandială prin preluare deficitară a glucozei circulante (muşchiul). La nivelul celulei beta pancreatice secvenţa patologică precede apariţia diabetului, etapele de prediabet fiind marcate de o hipersecreţie insulinică drept răspuns la insulinorezistenţă, cu un deficit insulinosecretor ce corespunde unei pierderi a 80% din funcţie la declanşarea diabetului. Cele 3 componente: deficitul insulinosecretor beta-pancreatic şi insulinorezistenţa hepatică şi musculară constituie “triumviratul” clasic al fiziopatologiei diabetului, completat în era modernă de defectele periferice tot mai bine descrise şi abordate inclusiv prin terapia farmacologică.

Un ax important vizat de diabetologia modernă este axul incretinic, a cărui descoperire a devoalat încă două “slăbiciuni” ale organismului cu diabet: insuficienta producţie a hormonilor gastrointestinali incretinici, GLP-1 şi GIP şi răspunsul inadecvat beta-celular la aceşti hormoni, prin insulinorezistenţă pancreatică. Tot la nivelul pancreasului un alt mecanism vizând glucagonul tinde să ocupe părţi tot mai importante în defavoarea viziunii “insulinocentrice”: în diabetul tip 2  există supraproducţie de glucagon în celulele alfa cu răsunet asupra hiperproducţiei hepatice de glucoză. Antidiabeticele din clasele inhibitorilor DPP-4 şi agoniştilor receptorilor GLP-1, denumite împreună “terapii incretinice”, acţionează pe aceste mecanisme.

Adipocitele, la rândul lor, manifestă insulinorezistenţa prin creştere de acizi graşi circulanţi şi metaboliţi lipidici ce accentuează insulinorezistenţa în alte organe. Un alt sediu al octetului este creierul, a cărui rezistenţă la acţiunea anorectigenă a insulinei contribuie la disfuncţii de apetit şi creştere în greutate. Recent abordat şi în farmacoterapie, rinichiul constituie un ultim braţ al octetului prin fenomenul de creştere a reabsorbţiei de glucoză. Inhibitorii SGLT-2 antagonizează, în practică, acest mecanism, prin acţiune glucuretică (glucozurie indusă medicamentos).

Descrierea acestor noi verigi fiziopatogenice din diabet a adus cu sine un arsenal farmacologic larg, cu ţinte multiple şi clare beneficii pentru pacient în termeni de eficienţă, confort, durabilitate. Practic diabetologia clasică, cea cu două tipuri de terapii: insulină sau agenţi insulinosecretori (sulfoniluree şi meglitinide) şi medicaţie insulinosensibilizantă (metforminul) a fost, treptat, completată de agenţi cu acţiuni complexe pe organe ţintă (2). Însuşi metforminul, agent central în terapia diabetului, a dovedit efecte pe multiple axe patogenice, inclusiv pe axa incretinică şi semnalarea prin AMPk. Agenţi insulinosensibilizanţi ca tiazolidindionele şi agoniştii de GLP-1 au dovedit, suplimentar, efecte de prezervare a funcţiei betacelulare, măsurabile în ani până la intensificarea tratamentului. De asemenea, diversificarea arsenalului terapeutic a adus şi primele clase cardioprotectoare (în rândul agoniştilor receptorilor GLP-1 şi inhibitorilor SGLT-2) şi opţiuni mai largi în raport cu riscul de creştere în greutate şi riscul de hipoglicemie, aspecte deosebit de importante în practică. O astfel de abordare pe multe planuri permite, inclusiv în România de cateva luni, utilizarea chiar a cvadruplei terapii non-insulinice în diabetul tip 2 (3).

În sens şi mai larg, extinderea identificarii defectelor a adus un puternic argument ideii că “fiecare persoană cu diabet are propria boală”, cu o implicare variabilă a diferitelor mecanisme, ceea ce, dublat de disponibilitatea medicamentelor ce le ţintesc, permite o mult mai mare apropiere de medicina personalizată. Într-o “traducere” simplă: pentru pacient putem vorbi de tratamente tot mai bune, mai sigure şi personalizate, iar pentru medic de un mult mai bun arsenal cu foarte clare beneficii în principalul parametru urmărit de diabetologia contemporană: calitatea vieţii pacienţilor.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Publicat: 1 august 2018 @adriancopcea.com
*O formă prescurtată şi adaptată a acestui articol va fi publicată în “Medici şi Farmacişti”, ediţia tipărită. Articolul este destinat medicilor şi personalului medical.

Bibliografie selectivă:
1. DeFronzo RA1, Eldor R, Abdul-Ghani M. Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2013 Aug;36 Suppl 2:S127-38. doi: 10.2337/dcS13-2011
2. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85. https://doi.org/10.2337/dc18-S008
3. Casa Naţională de Asigurări. LISTA denumirilor comerciale şi a  preturilor de decontare a medicamentelor care se acordă bolnavilor cuprinşi în cadrul programelor naţionale de sănătate. http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Lista%20medicamentelor%20C2%20valabila%2001%2002%202018-2.pdf


Scrie un comentariu

Impresii de la Congresul Societăţii de Diabet, Poiana Braşov 2018

PARTEA I – DEDICATĂ NESPECIALIŞTILOR

Diabetologii din România se reunesc în câteva ocazii la manifestări ştiinţifice comune, cea mai amplă dintre ele este congresul anual al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice. În acest an a avut loc ediţia 44, 23-26 mai 2018, în Palatul de Conferinţe din Poiana Braşov. În fiecare an particip şi eu la acest congres ca spectator, fără a prezenta lucrări ştiinţifice (aceasta decizie am luat-o cu mai mulţi ani în urmă) dar cu marea plăcere de a-mi revedea colegii din alte oraşe şi a audia conferinţele de interes. Pot spune, după foarte mulţi ani de prezenţă constantă la acest eveniment, că tematica unui astfel de congres ţine pasul cu progresele pe plan mondial şi că, din fericire, suntem, în domeniul diabetologiei, bine cuplaţi la ce se întâmplă în “lumea civilizată”. O particularitate a României în acest domeniu este faptul că avem medici specialişti în domeniul diabetologiei, sub titulatura: ‘diabet, nutriţie şi boli metabolice”, alte ţări “decupează” diabetologia din medicina internă sau endocrinologie, dar are, ca şi la noi, medici dedicaţi domeniului diabetologiei, dar cu titulaturi de “internist”, “endocrinolog” sau “diabetolog” în funcţie de specificul ţărilor. Titlul lung (şi adeseori greu de reţinut) al specialităţii noastre, în România, acoperă de fapt, în principal, bolile diabet zaharat (cu complicaţiile lui), obezitatea, dislipidemiile şi zonele foarte interesante şi importante de intersecţie cu alte boli metabolice şi cardiovasculare.

Cred că e important de ştiut e că, în paralel cu dinamica spectaculoasă (în rău) a acestei patologii pe plan mondial, şi domeniul diabetologiei este într-o dinamică spectaculoasă (în bine). Arsenalul terapeutic e tot mai larg, modern şi cu mari avantaje în ce priveşte siguranţa şi confortul vieţii pacienţilor cu diabet, pe fondul unei spectaculoase creşteri a speranţei de viaţă în paralel cu dezvoltarea şi perfecţionarea tratamentelor. Pentru cei ce nu ştiu, înainte de 1923, când s-a făcut prima injecţie cu insulină, un copil diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 era condamnat la moarte într-un interval previzibil de ordinul săptămânilor, în timp ce acum medicina permite ca cei cu această boală să trăiască cvasi-normal, adaug particula “cvasi-“ pentru necesitatea monitorizării glicemiei şi administrării insulinei. La rândul lui diabetul tip 2, tipul majoritar, cel asociat cu obezitatea şi bolile cardiovasculare, beneficiază în ultimele decenii de tratamente tot mai bune, era decesului prin come diabetice a trecut de mult timp, lăsând loc unei ere în care suntem preocupaţi tot mai mult de siguranţă, confort şi calitatea vieţii şi avem instrumente mult mai bune pentru a ameliora semnificativ viaţa pacienţilor.

Chiar şi aşa, diabetul este o boală cu riscuri, riscurile cardiovasculare fiind în prim plan, de asemenea riscurile legate de piciorul diabetic şi complicaţiile la nivel de retină şi rinichi. În continuare diabetul zaharat este locul 1 în topul necesităţii de dializă pe plan mondial şi în continuare există amputaţii datorate piciorului diabetic în număr mare, chiar dacă ameliorat faţă de anii precedenţi. Nu în ultimul rând, anii actuali sunt marcaţi şi de ascensiunea domeniului “operaţiilor de slăbit” ca tratament al obezităţii şi diabetului, ceea ce vine cu experienţă, informaţii noi şi perspective noi. În paralel cu toate acestea există un remarcabil progres tehnologic care uşurează viaţa celor cu diabet, fie că e vorba de simplele măsurători ale glicemiei la domiciliu (care altădată nu erau disponibile), fie că dispozitivele de adminsitrare a insulinei sunt tot mai fine sau automatizate (pompele de insulină). În plus suntem şi în plin pionierat al ştiinţelor genetice şi “omice” (despre care am scris în alte părţi şi voi mai scrie), cele care de fapt au ca ţintă medicina personalizată, de precizie, un deziderat nu recent dar care beneficiază de tot mai multe instrumente în prezent, inclusiv testarea genetică sau, sper, în curând, testările de “farmacogenetică/farmacogenomică” prin care am putea previziona în loc să constatăm care sunt efectele unui tratament în cazul unui pacient particular. Asta pentru că fiecare pacient are diabetul lui şi răspunsul lui la tratamente. Chiar şi în această ramură se iau în discuţii noi clasificări ale diabetului, pentru că diferenţierea “tip 1/tip 2” nu mai este atât de clară într-un număr de cazuri la tineri.

Temele mari ale congresului din acest an au reflectat bine preocupările generale mai sus menţionate: principiile utilizării terapiilor antidiabetice, tehnologiile, perspectivele ştiinţelor moderne în personalizarea tratamentelor şi intersecţiile multidisciplinare: picior diabetic, cardiodiabetologie, nefrologie, nutriţie.

Mă opresc în continuare, în partea a II-a, asupra unor momente şi lucrări  pe care le-am remarcat. De aici înainte expunerea este doar pentru cei din domeniu. Înainte de asta vreau să remarc foarte buna organizare şi foarte plăcutele seri de gală din acest an. Îi felicit şi aici pe medicii din Cluj-Napoca pentru premiile luate: Dr. Anca Cerghizan, Dr. Ioan-Andrei Vereşiu pentru întreaga carieră. De asemenea salut prezenţa din acest an în comitetul director a celor 3 reprezentante ale Centrului de Diabet Cluj-Napoca: Prof. Dr. Gabriela Roman, Conf. Dr. Cornelia Bala, Dr. Anca Cerghizan. Succes noului preşedinte al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, profesorul Romulus Timar de la Timişoara, care preia mandatul de 3 ani de la profesorul Cristian Serafinceanu, Bucureşti.

PARTEA A II-A. DEDICATĂ SPECIALIŞTILOR

Într-o ordine personală mă opresc asupra unor teme ale congresului cu informaţiile care mi s-au părut interesante sau importante.

Încep cu diagnosticul diabetului, pe acest subiect am remarcat că recenta clasificare suedezo-finlandeză cu cele 5 fenotipuri (clustere) de diabet a fost o temă de interes pentru speakerii români. Nimic nou aici faţă de publicaţia originală. Ce am găsit mult mai interesant a fost expunerea profesorului Constantin Ionescu Tirgovişte, care a semnalat o cercetare interesantă (Groop, 2017) pe profil metabolomic în LADA, cu concluzia că nu există un diabet LADA metabolomic distinct de tipul 1 şi 2 ci mai degrabă e un “diabet intermediar”, bazat pe faptul că fenotipul LADA are promoteri genetici plasaţi exact între genele DZ1 şi DZ2.

Pe insulinoterapie evenimentul important a fost lansarea insulinei Fiasp, prim reprezentant al insulinelor ultrarapide, adminsitrat cu dispozitiv FlexTouch (producător Novo Nordisk). Insulina Fiasp îşi începe acţiunea în 2.5 minute, poate fi luată la începutul mesei sau chiar la 20 de minute după începutul mesei, timpul până la concentraţie maximă este de 63 de minute pe clamp euglicemic. Conversia de pe alte tipuri de rapidă se face unu-la-unu. E o insulină aspart cu zinc, arginină şi adaus de niacinamidă (vitamina B3), cu pH de 7.1.

Tot pe insulinoterapie remarc prezentarea Corneliei Bala legată de “cele două faţete” ale insulinei, respectiv prezumata acţiune antiaterogenă la doze mici şi proaterogenă la doze mari, via PI3K/AKT şi MAPK. Pe această temă un studiu interesant făcut la Cluj a conectat dozele mari de insulină cu o creştere a proteinei C înalt senzitive dar nu şi cu nivelele a doi biomarkeri pentru inflamaţie de perete vascular, respectiv de stres oxidativ: pentraxina şi nitrotirozina.

Pe partea de monitorizare mă opresc la prezenţa producătorul Medtronic cu sistemul Guardian Connect, singurul din România care poate fi comandat oficial. Sistemele Dexcom şi Freestyle Libre, pe care şi o parte din pacienţii mei le utilizează, nu sunt oficial reprezentate în România. Guardian Connect-ul necesită IPhone şi are un preţ de 1200 de lei/5 senzori şi se încadrează la monitorizare continuă, ca Dexcomul, spre deosebire de Libre care se încadrează la monitorizare “flash”. De remarcat la congresul din acest an partea de sesiuni tehnologice, cu pompe şi senzori. Voi anunţa în curând o serie de evenimente susţinute de colega mea Dr. Irina Muntean, de la Târgu-Mureş, pe această ramură.

Pe filosofia monitorizării câteva prezentări interesante, în special cea a lui Antonio Ceriello. O oarecare noutate în viziunea hiperglicemiei postprandiale la 1 oră în loc de cea la 2 ore, pe fondul în care în ghiduri nu este fixat momentul la 2 ore ci 1-2 ore. La fel: pe variabilitate glicemică date de legătură cu risc de complicaţii/risc cardiovascular, şi de aici avantaje ale claselor noi în asociere cu insulina (incretinele şi inhibitorii SGLT-2).

Pe terapie antidiabetică non-insulinică probabil cea mai interesantă e cea privind asocierea de inhibitori de SGLT-2 la insulină in tipul 1. Pe panta favorabilă datele din DEPICT 1 (cu dapagliflozin) şi TANDEM3 (cu sotagliflozin), respectiv avantaje ponderale, protecţie cardiovasculară, control ameliorat fără risc suplimentar de hipoglicemie. Pe panta nefavorabilă riscul de cetoacidoză normoglicemică (concept specific acestei terapii).

Pe protecţia cardiovasculară în terapia antidiabetică, domeniu lansat de când FDA-ul a obligat la studii de siguranţă cardiovasculară pentru toate clasele noi de antidiabetice, sunt deja finalizate 10 studii: SAVOR, EXAMINE, TECOS, ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, EMPA-REG, OUTECOME, CANVAS şi DEVOTE. Dr. Gyorgy Jermendy din Budapesta a făcut o sinteză, menţionând şi deja cele 2 generaţii de studii mari de diabetologie în raport cu efectele cardiovasculare: prima e cea din cărţile noastre vechi: DCCT/UKPDS, cealaltă e valul 2 cu ADVANCE, ACCORD, VADT, PROACTIVE şi ORIGIN cu Steno. Ce remarc e afluenţa mare de date pe memoria metabolică. Mai laic spus: tot mai multe date conform cărora un tratament bun (early intensive) la începutul diabetului dă roade pe termen lung şi foarte lung, la fel cum dă şi un tratament prost, în rău.

Pe obezitate şi chirurgia obezităţii ca de obicei am apreciat prezentările lui Micic Dragan de la Universitatea din Belgrad. Pe această tematică dintre români s-a remarcat, ca de obicei, Bucureştiul. Ca paranteză, realist vorbind, Clujul nu are încă un pol multidisciplinar pus la punct ca Bucureştiul – care a fost prezent cu lucrări atât din sistemul de stat, prin Spitalul Militar, cât şi din privat, cu spitalul Ponderas. Datele expuse au fost oarecum “clasice” privind impactul nutriţional (fier, B12, vitamina D, hiperparatiroidism secundar etc.) dar am remarcat o apetentă pentru date interesante pe psihologie/psihiatrie. De exemplu calea sistemului mezolimbic frontal ca sediu pentru adicţii comun obezităţii cu alte adicţii. De aici legături interesante cu riscurile de depresie şi suicidare sau cu adicţiile amplificate după operaţiile de slăbit.

Pe complicaţiile diabetului lucrările au urmat oarecum teme clasice: de ex. neuroosteoartropatia Charcot, complicaţia extremă a piciorului diabetic. Ce am considerat deosebit ca prezentare de congres de acest nivel: o expunere realistă de la Suceava, de “medicină în teren”, cea care nu e ca în cărţi. Titlul cred că e suficient de sugestiv: “Nu amputa fără imagistică”…Nimic de adăugat aici, şi eu deplâng absenţa unor circuite spitaliceşti cum trebuie între diabetologie şi medicina vasculară.

Pe renal o sinteză ineresantă făcută de Christian Delles de la Universitatea din Glasgow. Ca idee principală blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ca principală linie în tratamentul nefropatiei diabetice, cu diferite derivaţii – inclusiv ideea blocanţilor direcţi de renină, precum aliskirenul (filieră dezamăgitoare). Pe de altă parte date interesante pe diferite clase aflate în cercetare, în raport cu efectele antifibrozante şi anti-depozite matriciale: blocanţi TGF-beta, antioxidanţi, blocanţi de receptori de endotelină, inhibiori AMPk. O remarcă interesantă ar fi în raport cu unele efecte benefice ale metforminului şi inhibitorilor SGLT-2 în aceste arii. Prezentarea s-a numit: “emerging treatments for diabetic nephropathy”.

Cea mai interesantă sesiune, şi ultima pe care o rezum aici, atât după părerea mea cât şi a profesorului Ionescu-Tîrgovişte (care chiar a ţinut să sublinieze asta), a fost sesiunea “Paşi spre medicina precisă”. Aici am remarcat prezentarea profesorului Cristian Serafinceanu ca fiind, pentru mine, cea mai interesantă: “diabetologie precisă şi complicaţiile renale”. Din ramurile “omice” recente cu aplicabilitate în subiect: transcriptomica (analiza ARN-ului mesager) cu posibilitatea delimitării bolii renale stabile de cea cu progresie albuminurică şi proteomica (mecanisme regulatorii post-translaţionale) cu diferiţi biomarkeri. Exemple de biomarkeri pentru nefropatia diabetică: transtiretina, apoA1, apoC1, cistatina C sau ceea ce se poate numi “glicoproteom urinar”. Din metabolomică două exemple de biomarkeri citaţi de Prof Serafinceanu: indoxilsulfatul ca indicator de mortalitate cardiovasculară în nefropatie şi acilcarnitina ca marker de progresie. Un termen nou pentru mine e “fenomica”, un fel de noţiune generală pentru tranziţia genom-fenom. O serie din aceşti markeri sunt citaţi din lucrarea lui Macisaac RJ, AJKD, 2014. O altă lucrare interesantă a fost cea a prof. Gabriela Roman: “Nutriţie precisă în diabetologie şi obezitate”. O serie de date au provenit din reviewul lui  Ramos-Lopez din Nutrigenomics, 2017;10:43-62, inclusiv sinteze ale unor intervenţii bazate pe profil epigenetic, de exemplu dieta mediteraneană. În sensul personalizării unei intervenţii de nutriţie pe diabet şi obezitate, un exemplu simplu citat de Prof. Roman ar fi simpla efectuare a unui test de toleranţă la glucoză ca reper pentru mecanisme. Aici avem diferite tipare în diabet şi prediabet, iar ele pot dicta orientarea spre un anume tip de “dietă”. Un tipar cu hiperglicemie matinală semnalează o contribuţie semnificativă a ficatului prin gluconeogeneză pe când un tipar cu hiperglicemie la 2 ore e un semnal de insulinorezistenţă musculară. Astfel de informaţii pot îndrepta spre diferite împărţiri ale macronutrienţilor per total sau la mese (de ex. low-carb sau high-fiber sau diete cu indice glicemic scăzut). Ca de obicei la ultimele congrese începe să se strecoare în menţiuni intervenţia de post intermitent. Şi prezentarea de “diabetologie precisă şi farmacogenetică” a profesorului Romulus Timar a adus în prim-plan ideea variabilităţii interindividuale a răspunsului la tratament şi a necesităţii unor indicatori pentru individualizări bazate pe farmacogenetică.

Menţionez că acest rezumat e subiectiv şi în ordinea ideilor care mi-au rămas în minte, cu siguranţă am omis prezentări şi intervenţii interesante din partea altor nume. Sunt convins că intervenţiile nemenţionate aici ale celor 3 lideri de catedră ai Clujului din vremea rezidenţiatului meu: Prof. Dr Nicolae Hâncu, Conf. Dr. Ioan-Andrei Vereşiu şi Prof. Dr. Gabriela Roman, au fost la înălţime, de asemenea prezentările conferenţiarilor Bogdan Mihai (Iaşi) şi Cristian Guja (Bucureşti) sunt în mod constant interesante şi consistente. Mi-am permis acest rezumat din perspectivă proprie cu oprire mai ales asupra aspectelor care mi s-au părut noi. Sunt convins că dinamica subiectelor congreselor de diabet va fi foarte interesantă şi în anii care vin. Diabetologia e un domeniu foarte interesant şi în mişcare.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice

Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca
http://www.astecomedical.ro
Publicat: 27 mai 2018


Scrie un comentariu

Principiile regimului alimentar în diabet

Anticipez cu acest articol un răspuns la dilema: “mămăligă versus pâine în diabet”. Am şi început să scriu articolul cu dilema mămăligii dar am constatat că pasajele de anticipare a “confruntării tehnice” dintre cele două au fost prea lungi aşa încât le dedic un articol separat. E vorba de principiile generale ale regimului în diabet. Abia odată cu înţelegerea acestor principii va pica în mod firesc răspunsul la respectiva întrebare. O astfel de serie există şi pe nutritionistcluj.ro dar reiau scrierile şi pe acest blog într-un stil pe care îl doresc compatibil cu telefonul mobil şi cu un timp de lectură mai scurt.

Aşadar regimul “de diabet” PE SCURT. Există 4 tipuri de diabet, fiecare cu regimul său. Diferenţele de regim sunt majore, aşa încât depinde mult despre ce tip de diabet este vorba. Diabetul tip 2, cel majoritar, e cel în care diabetul apare cel mai frecvent la o persoană cu obezitate împreună cu un set de afecţiuni pe care le numim “metabolice” sau din gama “sindromului metabolic”: hipertensiunea arterială, dislipidemiile, ficatul gras etc. Din această perspectivă regimul pentru diabetul tip 2 este, de fapt, regimul recomandat unei persoane care are un anumit spectru de probleme care nu ţin strict de glicemie, aşa cum, de fapt, nici diabetul tip 2 nu este o boală strict a glicemiei ci o boală complexă, metabolică şi, în acelaşi timp, cardiovasculară. O alimentaţie fără zahăr dar de proastă calitate din alte puncte de vedere, de exemplu care abundă în prăjeli şi grăsimi industriale nocive inimii nu poate fi numită „regim de diabet”. În schimb o alimentaţie care se corelează cu activitatea fizică, renunţarea la fumat, o bună stare psihică sau alte elemente de tipul reducerii alcoolului (dacă este cazul), reprezintă o alimentaţie care acţionează şi în zona protecţiei cardiovasculare şi, astfel, se încadrează în definiţia corectă a „regimului de diabet”. Un astfel de regim conţine ceea ce trebuie să conţină o alimentaţie sănătoasă, dar cu unele particularizări referitoare la proporţiile alimentelor şi situaţia generală a persoanei.

Per total, o alimentaţie „de diabet” conţine cerealiere, fructe, legume, leguminoase, carne, lactate, ouă, grăsimi, la fel cum conţine orice alimentaţie sănătoasă de tip omnivor sau, dacă e cazul sau pe anumite perioade (de exemplu în post) o alimentaţie care asigură nutrienţii dintr-un număr mai mic de grupe alimentare (de exemplu fără carne, dacă o persoană are această alegere, dar compensând din alte surse nutrienţii care vor lipsi prin eliminarea cărnii). Ceea ce descurajăm în diabetul tip 2, de exemplu zahărul, grăsimile industriale sau mâncatul haotic, descurajăm şi în afara diabetului tip 2. În schimb ce diferă în diabet şi necesită atenţie e un anumit tip de programare a meselor şi un fel anume de a corela alimentaţia cu alte aspecte ale vieţii, de exemplu orarul de serviciu, activitatea fizică şi tratamentele medicamentoase.

Un regim bun pentru diabetul tip 2 şi obezitate este bine să frapeze prin diversitate, ordine, moderaţie şi ponderea alimentelor „curate”, naturale. O alimentaţie din care să nu lipsească proteinele, grăsimile sănătoase, fructele, legumele şi alte surse de glucide într-o anumită proporţie şi potrivită preferinţelor şi posibilităţilor persoanei este o alimentaţie „de diabet” cât timp conduce la rezultate bune ale ţintelor stabilite împreună cu medicul: ţinte de greutate, de glicemie, de parametri lipidici (grăsimile din sânge) şi toate evident, pe fondul unei stări generale bune de sănătate a persoanei. În diabetul tip 2: cantitatea şi calitatea glucidelor (carbohidraţilor) CONTEAZĂ. Ele contează în primul rând prin prisma APORTULUI TOTAL zilnic. Este de spus că din rândul surselor de carbohidraţi nu toate sunt necesare. Unele chiar ar putea fi numite „facultative”, dacă ne referim la zahăr, care, pe cât posibil, e de minimizat şi în alimentaţia sănătoasă în general, nu doar în cea a diabeticului, dar mai ales în cea a diabeticului. Alte surse de carbohidraţi, cele „de mâncare” (spun aşa pentru a le delimita de cele „de plăcere”), în schimb, pot fi dozate în funcţie de preferinţe. Fructele şi legumele sunt surse bune de glucoză şi, în general, grupe de alimente recomandabile în, practic, toate versiunile de alimentaţie sănătoasă. Ele sunt binevenite şi indicate şi în diabetul tip 2. Legumele chiar au o pondere mică de carbohidraţi, chiar şi cele dulci, şi vin la pachet cu mulţi alţi nutrienţi utili. Surse de glucoză sunt şi cerealierele, pâinea şi mămăliga sau garniturile de orez, paste făinoase, mazăre, fasole şi alte leguminoase. Şi ele sunt binevenite şi normale într-o alimentaţie sănătoasă, inclusiv în diabet. Dar în diabet trebuie „dozate”. Leguminoasele (mazărea, fasolea boabe, lintea), mai ales, sunt şi accesibile în România şi sănătoase şi bune în diabet, contrar procentului de carbohidraţi care impune doar precauţii la cantităţi mari (ceea ce oricum se întâmplă rar) şi nu evitare. Cât priveşte cerealierele, există o largă paletă de prelucrare industrială şi e de înţeles că versiunile industriale sau sărace nutritiv au mereu o alternativă, preferabilă, a versiunilor integrale, mai puţin prelucrate industrial. Spunem aşa pentru că prelucrarea industrială poate veni cu eliminarea nutrienţilor sau cu adăugarea unor substanţe de proastă calitate sau cu ambele. Grăsimile de proastă calitate precum grăsimile parţial hidrogenate trans nu sunt binevenite în regimul de diabet cum nu sunt binevenite în general. La fel: eliminarea fibrelor şi unor vitamine în diferite versiuni de făină vin cu „sărăcie nutriţională” şi o mai proastă reglare a apetitului. Toate acestea intră la criteriul CALITATE şi nu constituie o recomandare doar pentru persoanele cu diabet, ci în general pentru persoanele preocupate de o alimentaţie sănătoasă.

Cât priveşte parametrul CANTITATE, stabilirea unui total nutriţional zilnic (calorii, carbohidraţi) impune selectarea unor grupe în echilibru cu altele: de exemplu un regim cu multe fructe nu permite şi un aport mare de pâine şi paste făinoase pentru că aportul cumulativ de glucoză sau calorii ar fi prea mare. La fel şi invers: cât timp TOTALUL de „zahăr” este important este inutilă eliminarea, spre exemplu, a strugurilor pe motivul că ei au un PROCENT mai mare de zaharuri. Strugurii şi bananele sunt alimente sănătoase binevenite inclusiv în regimul de diabet. Problema care se pune este doar cantitatea. Spre exemplu 150 de grame de struguri aduc la fel de multă glucoză cât o chiflă de 60 de grame şi chiar există numeroase beneficii ale strugurilor în această comparaţie. Astfel de reguli trebuie înţelese şi deprinse de persoana care are diabet şi discutate la cabinetul diabetologului şi nutriţionistului pentru că e nevoie şi de o corelare a lor cu tratamentele şi stilul de viaţă, în general. Dar baza e, ca în orice, cantitatea şi calitatea.

La fel se pune şi problema grăsimilor, la fel şi cea a proteinelor, la fel şi cea a vitaminelor, mineralelor, fibrelor şi a altor substanţe înrudite cu vitaminele, numite „fitonutrienţi”, de exemplu antioxidanţii. Ficare tip de nutrienţi are beneficii în diabet dacă este utilizat judicios: fibrele sunt utile tranzitului şi ajută apetitul şi „curba glicemică”, grăsimile influenţează bioritmul absorbţiei altor nutrienţi, spectrul lipidic şi riscul cardiovascular (o alimentaţie cu multe grăsimi de proastă calitate, precum grăsimile din numeroase patiserii sau dulciuri la pungă nu este una ce protejează inima sau, invers, prezenţa grăsimilor omega-3 este benefică), despre vitamine şi minerale cu siguranţă nu există controverse mari. Fructele şi legumele, furnizori ai unui spectru larg de vitamine şi minerale, sunt de nelipsit în orice regim bun. Versiunile în care se elimină total sursele de glucide (pâine, fructe, paste, orez etc.) sunt situaţii rare şi extreme care trebuie întotdeauna discutate cu medicul diabetolog, ele fiind practic ori intervenţii medicale dacă se fac împreună cu o echipă medicală ori aventuri, dacă se fac fără precauţii şi supraveghere medicală.

Alimentaţia în diabetul tip 1 are cu totul alt specific: aici gama de „ţinte” ale regimului e mai mică, nefiind, în general, prezente bolile metabolice asociate (în special cele cardiovasculare) în schimb fina corelare cu insulina, activitatea fizică şi alte aspecte individuale e crucială. Cunoaşterea carbohidraţilor, sincronizarea cu insulina şi bioritmurile individuale sunt decisive în „şcoala” celui ce trăieşte cu diabetul tip 1. Ele aduc şi rezultate şi confort şi siguranţă. CUNOAŞTEREA detaliată, de această dată, a carbohidraţilor şi cântărirea sau cel puţin estimarea, sunt baza regimului pentru diabetul tip 1. Aici nu există restricţii speciale, altele decât în alimentaţia sănătoasă, nivelul de carbohidraţi poate fi oricât în limitele normalului, limite care, practic, sunt largi în definiţiile alimentaţiei sănătoase. Cât priveşte calitatea lor, nu există nimic special faţă de ce se recomandă, în general, când vorbim de calitatea alimentelor. Un regim cu multe dulciuri sau patiserii de proastă calitate se poate compensa cu insulină sau mişcare dar asta nu înseamnă că un astfel de regim este recomandabil. Practic lipsa unui regim specific nu înseamnă „orice” ci înseamnă: „orice ar fi fost sănătos şi dacă n-ar fi fost diabetul la mijloc”.

Celelalte categorii de diabet sunt tipurile „speciale” de diabet, cele asociate altor boli, ce impun în general un regim asemănător tipului 2 de diabet şi diabetul de sarcină (diabetul gestaţional), o situaţie cu o marjă de regim suficient de „strânsă” şi evoluţii foarte variabile de la o persoană la alta. În diabetul de sarcină intră mai mulţi parametri decât în tipul 2 dar şi durata „afecţiunii” este limitată, ghilimelele sunt de la faptul că diabet gestaţional este de fapt o dereglare tranzitorie a metabolismului glucidic în timpul sarcinii, în marea majoritate reversibil după naştere. Aceste situaţii sunt suficient de rare şi speciale încât să nu facă subiectul acestui articol generalist.

Am lăsat la final rolul suplimentelor şi alimentelor speciale, ele sunt o „linie complementară” sau „suplimentară” de tratament dar de alt nivel şi alt ordin. Nivelul de aşteptări trebuie bine discutat cu medicul mai ales când ele vin cu promisiuni spectaculoase. „Puterea” lor este absolut individuală şi dependentă de vechimea diabetului şi de ce se întâmplă în restul vieţii persoanei. Ceea ce nu înseamnă că nu sunt binevenite dar nici că vor „scăpa de insulină” o persoană care a necesitat un astfel de tratament: astfel de aşteptări nu sunt binevenite şi deturnează atenţia de la ce e cu adevărat important. De asemenea subiectul alcoolului merită un articol aparte, ce va urma în această serie, în care voi intra în tot mai multe detalii pe parcurs.

Concluzionând: diabetul în general necesită un „regim” care este de fapt o versiune a alimentaţiei sănătoase potrivită fiecărei persoane în parte şi care trebuie corelată cu „tabloul mai larg” al respectivei persoane. Sursele de glucoză (zaharurile, amidonul) reprezintă principalul reper dar nu unicul. Reperul mare al unei alimentaţii diverse, ordonate şi curate este mult mai important şi el, la rândul său, în cadrul unei vieţi active şi sănătoase într-un sens mai larg.


10 comentarii

Un gând deloc prietenos despre medicii cu mesaje ticăloase: azi chirurgul antivaccinist pe care nu l-a prostit şcoala

Poate că din start unii, la vederea titlului, vor deschide articolul cu idei de tipul: “uite un doctor care apără vaccinurile” şi vor avea reflexul agresiv de a căuta cu lumânarea ceva rău în articol sau, eventual, în activitatea sau biografia autorului. Lor nu li se adresează articolul. Poate alţii vor deschide curioşi de ce un medic alege să taxeze în public un alt medic care iese cu mesaje antivaccinare dar, mai ales, antimedicină şi antimedici. Lor da.

Prima dilemă etică scriind articolul este dacă să nominalizez sau nu medicul. Tentant, dar aleg să nu. Îl puteţi identifica, eventual, dintr-o biografie scurtă ce mi-a luat zece secunde de Google şi Facebook: e un chirurg vascular care perorează anti-vaccin în postări de Facebook şi are un fel de motto cu jurământul lui Hipocrate. Dacă vă izbiţi virtual de un antivaccinist (veţi vedea mai jos că am ales bine cuvântul) care operează varice e aproape sigur el.
Altă dilemă etică e dacă combaterea unui medic de către alt medic, adică ce voi face eu imediat, “dă bine”. Aici discuţia e mai lungă şi conţine o dilemă etică mai largă. E bine, e recomandat, e indicat să vorbim (noi, medicii) în public? Avem datoria să vorbim în public? Sau nu? Aici e o chestiune de alegeri personale suficient de complicată şi “la mijloc”. Unii aleg să vorbească, alţii nu. Din punctul meu de vedere sunt argumente solide în ambele tabere. E, totuşi, vorba de o activitate care nu e medicină, e altceva: e publicistică, e discurs public. Uneori, într-o versiune mai articulată, mai coerentă, e informare, e educaţie. Nici ea obligatorie, dar binevenită. Din păcate există şi versiuni ale acestor activităţi care sunt inversul a ce ar trebui să fie: nu sunt nici educaţie, nici informare ci sunt exact ce nu ar trebui să fie…în acest caz găsesc că poate măcar o mică reacţie la derapaje e binevenită. De derapajele nespecialiştilor în teritoriul medicinei e plin netul, e chiar un subiect foarte comun medicina pe net, toată lumea se pricepe. Dar derapaje ale medicilor? Arată şi sunt mult mai rele. Sunt ticăloase de-a dreptul şi din multe unghiuri. Un medic care profită de postura de medic, o postură a priori credibilă în raport cu mesaje medicale pronunţate în public, devine ticălos dacă propagă mesaje ticăloase sau mincinoase. Să mai fii şi în România unde sistemul medical e în halul de precaritate şi lipsă de popularitate în care e, cu atât mai mult. Iar să mai şi ieşi la rampă făcându-i pe colegi proşti şi corupţi, in corpore, atunci e o triplă ticăloşie. Care n-are nimic de-a face cu Hipocrate ci e o mostră de “Hipocrite”, ca să zic aşa. Am exagerat mai devreme folosind cuvântul “coleg”, eu unul nu sunt coleg cu astfel de medici şi nu ştiu ce Hipocrate serveşte domnul, dar medicina nu pare să îi placă în mod special.

La obiect. Postarea publică mot-a-mot a respectivului e următoarea: “Stiati ca vaccinurile provoaca diabet? Cititi articolul stiintific care demonstreaza aceasta.La bibliografie sunt mentionate 37 articole si tratate sau monografii de specialitate care abordeaza relatia vaccin-diabet. Legatura vaccin-cancer (la copii si adulti), vaccin-Parkinson, vaccin Alzheimer, vaccin paralizie, vaccin autism, vaccin-boli autoimune, vaccin-polipi, vaccin-alergii (rinita, astm, anafilaxie) sunt subiecte cunoscute in lumea medicala, traite de pacienti, negate de staful medical afiliat industriei farma, precum si de medicii fraieriti la scoala si pe la congrese sau timorati de amenintarile vehiculate in mass media si mediul academic despre ce ar urma sa pateasca daca sufla o vorba despre efectele adverse ale vaccinurilor”. Sursa citatului: Facebook.

Cred că nu trebuie să fii un geniu să îţi dai seama ce caracter are un medic care scrie aşa ceva. Dar am stabilit în ce hal e cel care scrie, problema e cu mesajul: „vaccinurile provoacă diabet”. Va să zică domnul doctor îşi susţine afirmaţia cu un link. Linkul e următorul „http://www.nvic.org/vaccines-and-diseases/Diabetes/congressionalhearing.aspx”. OK. Dar oare ce putere să aibă un articol de net încât să îţi permiţi să arunci aşa o concluzie? Lumea chiar dă share unor astfel de mesaje, nu numelui tău propriu ci mesajului în sine…Cât să fii de calificat profesional să numeşti acest articol un „articol ştiinţific” care „demonstrează”, cu 37 de referinţe? Ce să mai zici de axiomele cu „lumea medicală ştie” trântite aşa de parcă te şi văd făcând cu ochiul…OK. Bun, trecem peste toate astea şi presupunem că chiar există o legătură între unele vaccinuri şi diabet, a descoperit-o chirurgul vascular pe net şi s-a luminat şi acum împrăştie lumina?. Da, chiar să presupunem că există o asociere. De aici până la „vaccinurile provoacă diabet” nu e lung drumul? „Provoacă” e suficient de clar, nu e nici măcar ca mesajele ezitante de pe ţigările din România, cele în care „smoking kills” a devenit: „fumatul poate ucide”, mai în la minor, aşa…Dar omul e hotărât. ”Vaccinurile provoacă diabet”, zice domnul. Vaccinurile? Toate? Păi 95% din cei din generaţia lui sunt vaccinaţi şi 0.5-1% au diabet tip 1, diabetul autoimun la care se referă articolul…Seamănă 95% cu 1%? Eu zic că nici n-aduce. A, poate un anume PROCENT din vaccinuri se asociază cu un anume procent de apariţie a diabetului…asta ar fi altă poveste…Când zici ca a) provoacă b) vizualizezi o cheie de contact pornind motorul de la maşină: a) învârţi cheia b) porneşte motorul…N-a fost nicio epidemie de diabet tip 1 odată cu vaccinarea pe care, mulţi dintre noi, am făcut-o în copilărie…Deci nu, nu putem spune aşa ceva, deloc stimate coleg. Putem spune în multe feluri dar nu aşa. Zicem „provoacă” în cu totul alte contexte: obstrucţia unei coronare PROVOACA infarct, accidentul vascular într-un anumit teritoriu PROVOACA paralizie. Cauza- efect e una. Nu, nu poate fi „provoacă” dacă nu provoacă. Există suficient diabet în cercetare, la şobolani se induce cu streptozotocină. Acolo e „provoacă”. La un laborator de experimente poţi merge, domnule chirurg, să induci diabet tip 1 cu ce vaccin vrei: nu se va întâmpla. De ce? Păi pentru ca „vaccinurile provoacă diabet” nu e adevărat. Poate „cresc riscul”, poate „se asociază”…Şi eşti chirurg. Dacă cumva un pacient de-al tău cu varice moare de infarct la 10 ani după asta afirmăm că „operaţia de varice provoacă deces prin infarct”?…Deci nu. Nu poţi afirma „vaccinurile provoacă diabet” şi, mai ales, ca medic e mult, mult mai rău.

Pentru cei interesaţi de subiectul „vaccinuri şi diabet” promit un articol separat, dar nu în contextul acesta ci într-un context medical, în care, ca medic, mai ales ca medic diabetolog, voi alege atent cuvintele. Şi cred că asta ar trebui să faca toţi medicii, mai ales în public. Acestea nu sunt subiecte în care să alegi aşa cuvintele. Că o faci pentru clickuri sau din pură pasiune antivaccinistă, asta mă interesează prea puţin, dar nu e ok. Nu e ok deloc. E abominabil.

Atât am avut de zis azi. Mi-am reamintit că există şi această categorie scârboasă a medicilor care un pic sunt medici, un pic nu-s. Urât.