Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Mecanismele şi tratamentul actual în diabetul tip 2*

Sunt aproape 10 ani de când în descrierea fiziopatologiei diabetului tip 2 s-a formulat conceptul “octetului periculos” (1), concept ce a înlocuit clasica viziune duală ce defineşte diabetul tip 2 ca o combinaţie de insulinorezistenţă cu un obligatoriu deficit insulinosecretor. La rândul ei insulinorezistenţa se manifestă în numeroase sedii, inclusiv adipocitele şi creierul. Ficatul şi muşchiul sunt puternic insulinorezistente în diabetul tip 2, cu efecte pe hiperglicemia bazală prin supresie inadecvată a producţiei (ficatul) şi postprandială prin preluare deficitară a glucozei circulante (muşchiul). La nivelul celulei beta pancreatice secvenţa patologică precede apariţia diabetului, etapele de prediabet fiind marcate de o hipersecreţie insulinică drept răspuns la insulinorezistenţă, cu un deficit insulinosecretor ce corespunde unei pierderi a 80% din funcţie la declanşarea diabetului. Cele 3 componente: deficitul insulinosecretor beta-pancreatic şi insulinorezistenţa hepatică şi musculară constituie “triumviratul” clasic al fiziopatologiei diabetului, completat în era modernă de defectele periferice tot mai bine descrise şi abordate inclusiv prin terapia farmacologică.

Un ax important vizat de diabetologia modernă este axul incretinic, a cărui descoperire a devoalat încă două “slăbiciuni” ale organismului cu diabet: insuficienta producţie a hormonilor gastrointestinali incretinici, GLP-1 şi GIP şi răspunsul inadecvat beta-celular la aceşti hormoni, prin insulinorezistenţă pancreatică. Tot la nivelul pancreasului un alt mecanism vizând glucagonul tinde să ocupe părţi tot mai importante în defavoarea viziunii “insulinocentrice”: în diabetul tip 2  există supraproducţie de glucagon în celulele alfa cu răsunet asupra hiperproducţiei hepatice de glucoză. Antidiabeticele din clasele inhibitorilor DPP-4 şi agoniştilor receptorilor GLP-1, denumite împreună “terapii incretinice”, acţionează pe aceste mecanisme.

Adipocitele, la rândul lor, manifestă insulinorezistenţa prin creştere de acizi graşi circulanţi şi metaboliţi lipidici ce accentuează insulinorezistenţa în alte organe. Un alt sediu al octetului este creierul, a cărui rezistenţă la acţiunea anorectigenă a insulinei contribuie la disfuncţii de apetit şi creştere în greutate. Recent abordat şi în farmacoterapie, rinichiul constituie un ultim braţ al octetului prin fenomenul de creştere a reabsorbţiei de glucoză. Inhibitorii SGLT-2 antagonizează, în practică, acest mecanism, prin acţiune glucuretică (glucozurie indusă medicamentos).

Descrierea acestor noi verigi fiziopatogenice din diabet a adus cu sine un arsenal farmacologic larg, cu ţinte multiple şi clare beneficii pentru pacient în termeni de eficienţă, confort, durabilitate. Practic diabetologia clasică, cea cu două tipuri de terapii: insulină sau agenţi insulinosecretori (sulfoniluree şi meglitinide) şi medicaţie insulinosensibilizantă (metforminul) a fost, treptat, completată de agenţi cu acţiuni complexe pe organe ţintă (2). Însuşi metforminul, agent central în terapia diabetului, a dovedit efecte pe multiple axe patogenice, inclusiv pe axa incretinică şi semnalarea prin AMPk. Agenţi insulinosensibilizanţi ca tiazolidindionele şi agoniştii de GLP-1 au dovedit, suplimentar, efecte de prezervare a funcţiei betacelulare, măsurabile în ani până la intensificarea tratamentului. De asemenea, diversificarea arsenalului terapeutic a adus şi primele clase cardioprotectoare (în rândul agoniştilor receptorilor GLP-1 şi inhibitorilor SGLT-2) şi opţiuni mai largi în raport cu riscul de creştere în greutate şi riscul de hipoglicemie, aspecte deosebit de importante în practică. O astfel de abordare pe multe planuri permite, inclusiv în România de cateva luni, utilizarea chiar a cvadruplei terapii non-insulinice în diabetul tip 2 (3).

În sens şi mai larg, extinderea identificarii defectelor a adus un puternic argument ideii că “fiecare persoană cu diabet are propria boală”, cu o implicare variabilă a diferitelor mecanisme, ceea ce, dublat de disponibilitatea medicamentelor ce le ţintesc, permite o mult mai mare apropiere de medicina personalizată. Într-o “traducere” simplă: pentru pacient putem vorbi de tratamente tot mai bune, mai sigure şi personalizate, iar pentru medic de un mult mai bun arsenal cu foarte clare beneficii în principalul parametru urmărit de diabetologia contemporană: calitatea vieţii pacienţilor.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Publicat: 1 august 2018 @adriancopcea.com
*O formă prescurtată şi adaptată a acestui articol va fi publicată în “Medici şi Farmacişti”, ediţia tipărită. Articolul este destinat medicilor şi personalului medical.

Bibliografie selectivă:
1. DeFronzo RA1, Eldor R, Abdul-Ghani M. Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2013 Aug;36 Suppl 2:S127-38. doi: 10.2337/dcS13-2011
2. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85. https://doi.org/10.2337/dc18-S008
3. Casa Naţională de Asigurări. LISTA denumirilor comerciale şi a  preturilor de decontare a medicamentelor care se acordă bolnavilor cuprinşi în cadrul programelor naţionale de sănătate. http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Lista%20medicamentelor%20C2%20valabila%2001%2002%202018-2.pdf


Scrie un comentariu

Lista şi clasificarea medicamentelor pentru slăbit în 2018: terapii curente, terapii abandonate şi terapii potenţiale

Istoria medicamentelor pentru slăbit începe în 1947, când FDA (Food and Drug Administration, autoritatea pentru supravegherea alimentelor şi medicamentelor din Statele Unite) a aprobat dezoxiefedrina (metamfetamina), un supresor al apetitului, ca medicaţie pentru obezitate. Au urmat aproape 3 decade şi mai multe medicamente din clasa supresorilor apetitului până la primii paşi înapoi: limitarea ca timp recomandat pentru utilizare şi apoi retragerea unor medicamente. În 1973 s-au retras fenfluramina şi dexfenfluramina, iar în 2010 sibutramina (medicament care a fost utilizat şi în România câţiva ani). Motivul retragerii fenfluraminei a fost apariţia mai frecventă a bolilor valvulare cardiace iar sibutramina s-a asociat cu o creştere a riscului de infarct miocardic şi accident vascular cerebral. În prezent producătorilor de medicamente pentru slăbit li se cer studii de siguranţă cardiovasculară pe termen lung. Datele mai devreme expuse sunt prezentate pe siteul FDA.

Anul 2018 nu diferă mult (din păcate) de anul 2012 când am scris acest articol în care făceam o actualizare a listei medicamentelor utilizate în obezitate. Singura noutate cu caracter local este disponibilitatea în România a medicamentului Mysimba (bupropionă+naltrexonă). >aici sunt publicate pe siteul Agenţiei Europene a Medicamentului datele cu privire la medicamentul Mysimba>.

Medicaţia pentru obezitate se poate clasifica în 3 clase: anorexigene (medicamente care scad apetitul), agenţi periferici (medicamente care reduc aportul caloric prin alte circuite decât inhibiţia apetitului la nivelul creierului) şi medicamente care cresc cheltuielile calorice. Clasificarea ce urmează este adaptată după clasificarea publicată pe emedicine.medscape.com în rubrica “Obesity medication”, actualizată în 2018 şi cuprinde elementele de bază ale medicaţiei, disponibile şi individual sub forma prospectelor şi informaţiilor de prescriere.

1. ANOREXIGENELE SAU STIMULENTELE CENTRALE SAU SUPRESOARELE DE APETIT (denumirile sunt sinonime pentru clasă) acţionează la nivelul neuronilor hipotalamici care gestionează apetitul.

1.1. FENTERMINA este un simpatomimetic cu acţiune de inhibitor al recaptării norepinefrinei (noradrenalinei) şi dopaminei a nivelul hipotalamusului şi sistemului limbic.

1.2. LORCASERINA este un activator al receptorilor 5-HT2C din neuronii hipotalamici POMC.

1.3. TOPIRAMATUL, utilizat în combinaţie cu fentermina, este un antiepileptic cu acţiune asupra neuronilor orexigeni GABA.

1.4. DIETILPROPION, FENDIMETRAZINA, BENZFETAMINA sunt toate simpatomimetice.

2. ANTIDEPRESIVE, INHIBITORI DE RECAPTARE A DOPAMINEI ŞI ANTAGONIŞTI DE OPIOIDE

2.1. BUPROPIONA + NALTREXONA. În această combinaţie, medicamentul acţionează pe două mecanisme. Bupropiona creşte activitatea dopaminică în creier şi creşte cheltuielile energetice via neuronii POMC. Naltrexona blochează receptorii opioizi din neuronii POMC, crescându-le activitatea.

3. MEDICAŢIE GASTROINTESTINALĂ CU ACŢIUNE ANTIABSORBTIVĂ

3.1. ORLISTAT este un inhibitor al lipazelor gastrointestinale şi pancreatice ce reduce absorbţia grăsimilor.

4. AGONIŞTII RECEPTORULUI GLP-1

4.1. LIRAGLUTID este un medicament ce reglează apetitul prin acţiune asupra receptorilor hormonului GLP-1 de la nivelul creierului (GLP-1 este Peptidul Glucagon-like de tip 1, termenul “glucagon-like” semnalând similitudinea cu hormonul pancreatic glucagon). Clasa agoniştilor receptorilor GLP-1 se utilizează de ani buni în tratamentul diabetului zaharat tip 2, însă în tratamentul obezităţii doza de liraglutid (singului agent acceptat pentru obezitate) este diferită de doza utilizată în diabetul zaharat.

5. TERAPII EXPERIMENTALE (adaptat parţial după Konstantinos,2015, cu menţiunea că unele medicamente aflate în 2015 în fază experimentală au intrat între timp în uz)

5.1. GONADOTROPINA CORIONICĂ UMANĂ (hCG, human chorionic gonadotropin) constituie un tratament ale cărui efecte par să apară doar în tandem cu o dietă sever hipocalorică (500-800 kcal), motiv pentru care FDA nu doar nu a acceptat tratamentul ci a făcut recomandări împotriva acestui tratament (referinţă în subtitlul 5).

5.2. ANALOGI ŞI SENSIBILIZATORI DE LEPTINĂ. Analogii de leptină sunt singura terapie care a vindecat o formă de obezitate, forma monogenică prin deficit de leptină. Deşi asocierea unui analog de leptină (metreleptină) cu pramlintid (un analog de amilină din clasa antidiabeticelor) a părut promiţătoare producătorii au renunţat la a avansa pe această cale.

5.3. AGONIŞTII DE RECEPTORI DE MELANOCORTINA-4, ANTAGONIŞTII DE HORMON DE CONCENTRARE A MELANINEI (MCH) ŞI INHIBITORII DE NEUROPEPTID Y ţintesc diferite mecanise ale căii hipotalamice leptină-melanocaortină, principala cale a saţietăţii. Aflate în diferite stadii de cercetare, unele medicamente s-au dovedit puţin eficiente sau cu riscuri în diferite sfere (cardiovasculară, sexuală etc.).

5.4. ANTAGONIŞTII DE DOPAMINĂ au ca ţintă sistemul dopaminergic mezolimbic, cel implicat în alimentaţia compulsivă, bulimie şi în “poftele ţintite” (cravings). Datele preliminare nu arată efecte majore asupra greutăţii.

5.5. TESOFENSINA, un simpatomimetic utilizat în boala Parkinson a arătat deja efecte bune pe greutate, cercetările pe obezitate continuă, fapt valabil şi în cazul altor simpatomimetice.

5.6. ANTAGONIŞTII RECEPTORULUI CANABINOID TIP 1 (CB1) au fost deja pe piaţă prin reprezentantul rimonabant dar retraşi rapid după comercializare datorită efectelor psihiatrice.

5.7. AGONIŞTII DE COLECISTOKININĂ CCK sunt echivalentul la nivel de tract digestiv superior ai agoniştilor de GLP-1 ce valorifică saţietatea dictată din tractul inferior, deja prezenţi în arsenalul terapeutic pentru diabet şi obezitate. Agoniştii de CCK însă nu au dovedit eficienţă. POLIPEPTIDUL YY şi OXINTOMODULINA, în schimb, se dovedesc promiţătoare. Alte peptide intestinale de saţietate încă nu au dovedit suficientă eficienţă: ENTEROSTATINA, APOLIPOPROTEINA A-IV, POLIPEPTIDUL PANCREATIC (PP).

5.8. INHIBITORII DE GRELINĂ ŞI VACCINURILE CU GRELINĂ nu s-au dovedit până în prezent eficiente, în schimb descoperirea unei enzime care “activează” grelina (ghrelina), şi anume GOAT (ghrelin O-acyltransferase) ar putea fi o ţintă pentru blocanţii de grelină.

5.9 TERAPIA CU HORMON DE CREŞTERE (GH, growth hormone) are ca premisă posibilitatea hormonului de creştere (GH, sinonim în terminologia veche STH) de a induce lipoliza. Studiile realizate până în prezent însă au fost dezamăgitoare.

5.10. AGONIŞTII DE RECEPTORI ADRENERGICI ß3 ar putea activa lipoliza şi termogeneza, printr-un mecanism similar hormonilor tiroidieni, există încă cercetări pe acest mecanism.

5.11. INHIBITORII 11ß-HIDROXISTEROID DEHIDROGENAZEI TIP 1 ar acţiona asupra mecanismelor autocrine ale cortizolului. Carbenoxolona, deja testată, a avut rezultate inconcludente dar alţi agenţi sunt încă in cercetare.

5.12. INHIBITORII DE ANGIOGENEZĂ ţintesc mecanismul prin care ţesutul adipos îşi autoîntreţine creşterea, prin factori de expansiune ca VEGF sau HGF. Inhibiţia acestor factori a condus la rezultate bune pe model animal însă nu a fost testată în medicina umană.

5.13. ACTIVATORII DE SIRTUINĂ TIP 1 (SIRT1) sunt şi o potenţială terapie anti-ageing alături de potenţialele efecte în diabet şi obezitate. Cercetările sunt, în prezent, promiţătoare. Un cunoscut activator al sirtuinei 1 este resveratrolul.

5.14. MEDICAŢIA CU EFECTE PE GMP CICLIC ŞI AMP CICLIC (VIA AMPK) ar putea, teoretic, intra în cercetare.

6. TERAPII ALTERNATIVE ŞI COMPLEMENTARE

6.1. ACUPUNCTURA. Conform expunerii lui Konstantinos (referinţă in subtitlul 5) acupunctura a dovedit deja efecte anorexigene via a-MSH, obestatina şi CART, efecte documentate inclusiv într-o metaanaliză (Cho SH, Int J Obes, 2009)

În paragraful final voi face trimiteri la medicaţia prezentă pe piaţa internaţională în acest moment (iunie 2018) împreună cu linkuri către prospecte, informaţii de prescriere şi alte informaţii utile pentru fiecare agent în parte şi paragraful alocat de mine în acest text.

1.1. Fentermina (Adipex-p). Sursa: FDA

1.3. Lorcaserina (Belviq). Sursa: AACE

1.1. + 1.3. Fentermina+Topiramat (Qsimia). Sursa: FDA.

2.1. Bupropionă+naltrexonă (Mysimba, Contrave). Sursa: EMEA

3.1. Orlistat (Xenical). Sursa: EMEA

4.1. Liraglutid (Saxenda, Victoza). Sursa: Saxenda, FDA
BIBLIOGRAFIA ARTICOLULUI este inserată în text sub formă de linkuri.

Publicat: 24 iunie 2018.


2 comentarii

Antidiabetice orale folosite in Romania

Varianta actualizata a articolului (2 0 1 1) se gaseste la adresa:

http://www.nutritionistcluj.ro/vi-pagina-pacientului/diabet-zaharat/antidiabetice-orale-romania/

Medicamentele folosite in diabet, numite si antidiabetice orale, se adreseaza in primul rand pacientilor cu diabet zaharat de tip 2. Diabetul de tip 1 se trateaza intotdeauna cu insulina, (la care uneori se pot asocia medicamente), diabetul in timpul sarcinii se trateaza numai cu insulina (medicamentele antidiabetice sunt contraindicate), iar alte tipuri mai rare de diabet se trateaza in functie de context, cu medicamente sau cu insulina, sau cu ambele. Trebuie precizat ca insulina ca atare nu poate fi administrata per os (oral), intrucat este distrusa de sucul gastric, acesta este motivul pentru care singura forma disponibila este cea injectabila (insulina inhalatorie a fost deja testata in tarile occidentale, insa productia a fost suspendata din cauza costului prea mare pentru producator). Alte forme de insulina deca cele injectabile nu exista. Medicamentele la randul lor au mecanisme diverse de actiune, iar efectul lor depinde intotdeauna de organismul pacientului care le primeste, in principal de productia proprie de insulina si de sensibilitatea, mai simplu spus de raspunsul, la insulina produsa; organismul la randul sau evolueaza odata cu diabetul, astfel incat unele din medicamente nu mai au efect dupa un anume timp, si se ajunge in acest caz la nevoia de a folosi insulina, de cele mai multe ori impreuna cu anumite medicamente. Antidiabeticele orale sunt o tinta importanta a industriei farmaceutice, astfel incat cercetari largi se desfasoara in prezent sau sunt programate pentru viitorul apropiat. Cercetarile sunt sustinute financiar de firma care produce medicamentul folosit in studii, numit si medicament original, insa pe piata pot exista mai multe medicamente care contin aceeasi substanta activa, aprobate in urma unor studii de echivalenta care necesita investitii mult mai mici, medicamente in consecinta mai ieftine, numite medicamente generice (care a prori ar trebui considerate la fel de eficiente, insa cu rezerva ca nu acele medicamente au fost testate in studiile largi). Actualmente majoritatea claselor de antidiabetice orale sunt disponibile in Romania, practic exista foarte putine medicamente importante folosite in Occident dar necomercializate in tara noastra (fie din cauza noutatii lor, fie din cauza unei eficiente discutabile, fie din motive pur si simplu comerciale). Iata lista exhaustiva a antidiabeticelor orale disponibile in Romania, grupate in functie de clasa: (Sursa: Ministerul Sanatatii, Directia Generala Farmaceutica, http://www.msf-dgf.ro). 1. BIGUANIDE: (amelioreaza rezistenta la insulina, favorizand astfel efectul insulinei proprii): -metformin [denumiri comerciale: Siofor (Berlin-Chemie), Meguan (Richter-Gedeon), Metfogamma (Worwag), Metformin (Arena Group), Metformin LPH (Labormed Pharma), Glucophage (Merck), Diaformin (Terapia), Diguan (Sicomed), Dipmet (Antibiotice SA), Medifor (Okasa, India)], -buformin [denumire comerciala: Silubin (Dita SRL)]2. SULFONILUREICE (stimuleaza secretia endogena de insulina prin inchderea canalului de potasiu din celula beta pancreatica): -gliclazid [denumiri comerciale: Diaprel, Diaprel MR (Servier), Gliclazid LPH MR30 (Labormed), Esquel (Richter-Gedeon), Diabrezide (L Molteni, Italia), Glidiet (Modi-MudiPharma, India)], -glimepirid [denumiri comerciale: Amaryl (Sanofi-Aventis), Glempid (Egis), Glime Tad (Tad Pharma, Germania), Glimegamma (Worwag), Glimepirid LPH (Labormed), Glimepiride (Actavis, Islanda), Glimeran (Ranbaxy), Gliprex (Medico Uno SRL), Meglimid (KRKA, Slovenia), Amyx (Zentiva, Slovacia),  -glibenclamid [denumiri comerciale: Maninil (Berlin-Chemie), Glibenclamid (Laropharm, Arena), Glibenclamid LPH (Labormet),]-glipizid [denumiri comerciale: Glucotrol XL (Pfizer), Glipizid LPH (Labormed)]-gliquidona [denumire comerciala: Glurenorm (Boehringer, Germania)]3. TIAZOLIDINDIONE (glitazone, agonisti PPARγ, amelioreaza rezistenta la insulina):-rosiglitazona [denumire comerciala: Avandia (Glaxo SmithKline)]-pioglitazona [denumire comerciala: Actos (Lilly)]4. MEGLITINIDE (glinide, insulinosecretagoge non-sulfonilureice):-repaglinida [denumire comerciala: Novonorm (Novo Nordisk)]5. INHIBITORI DE ALFA GLUCOZIDAZA (inhibitori al absorbtiei glucidelor la nivel intestinal)-acarboza [denumire comerciala: Glucobay (Bayer)]6. INHIBITORI DE DPP-4 (clasa: incretine) (inca neaccesibil)-sitagliptin [denumire comerciala: Januvia (Merck)]7. COMBINATII:-glibenclamid + metformin: [denumiri comerciale: Glibomet (Lab. Guidotti, Italia), Glucovance (Merck), Bidiab (Arena), Gliformin (Labormet)]-rosiglitazona + metformin [denumire comerciala: Avandamet (Glaxo SmithKline)]Exista medicamente cu efect antihiperglicemiant care sunt folosite in alte tari, dar nu sunt prezente in Romania. Cateva din acestea sunt: incretinomimetice: analogii de GLP-1: exenatide [denumire comerciala: Byetta (Lilly)]; antagonisti de receptori canabinoizi CB1: rimonabant [denumire comericala: Acomplia (Sanofi-Aventis)]; glinide: nateglinida [denumire comerciala: Starlix (Novartis)]; combinatii: pioglitazona + metformin [denumire comerciala: Competact (Takeda)], inhibitori de alfa-glucozidaza: miglitol [denumire comerciala: Diastabol (Sanofi-Aventis)]; medicamente clasificate ca ‘alte clase’ (sursa: Vidal, editia 82, 2006): benfluorex [denumire comerciala: Mediator (Biopharma)] – hipolipemiant folosit ca adjuvant in tratamentul diabetului zaharat, medicament care amelioreaza utilizarea glucozei, fara a influenta insulinosecretia; analogi de amilina: pramlintid [denumire comerciala: Symlin (Amylin Pharmaceutics)] (www.symlin.com). (acesta din urma, injectabil, fiind acceptat de FDA in tratamentul diabetului tip 1 sau tip 2). Dintre antidiabeticele orale, primele doua clase: biguanidele si sulfonilureicele (sau sulfamidele antidiabetice) sunt cele mai accesibile clase de antihiperglicemiante, ele fiind folosite pe scara larga si acumuland cea mai vasta experienta clinica in ultimii 30 de ani, eficienta lor (atat in ce priveste controlul glicemic cat si preventia complicatiilor microvasculare) fiind demonstrata in studiul de referinta pentru diabetul de tip 2, UKPDS. Dintre cele doua clase se desprinde in ultimii ani clasa biguanidelor, respectiv metforminul, medicament care si in lumina celor mai recente ghiduri terapeutice trebuie privilegiat, acolo unde nu exista contraindicatii. In plus exista perspective promitatoare din partea noilor clase de antidiabetice orale, iar tratamentul diabetului zaharat tinde sa se apropie ca si abordare practica de tratamentul hipertensiunii arteriale, mai exact medicul sa indice atatea clase de medicamente (plus insulina) cat este nevoie pentru ca obiectivele terapeutice sa fie atinse. Cu toate acestea se cunosc limitele medicamentelor in diabetul zaharat tip 2, si inca nu s-a descoperit o modalitate de a opri evolutia diabetului (care tinde spre o productie cat mai mica de insulina, si astfel spre un esec a medicamentelor care se bazeaza pe aceasta productie). De aceea de multe ori se ajunge la necesitatea tratamentului cu insulina. In toate cazurile, indiferent de modalitatea indicata de medic, diabetul trebuie tratat, iar la acest lucru trebuie sa contribuie atat echipa medicala cat mai ales persoana cu diabet.  


26 comentarii

Care sunt valorile „normale” ale colesterolului?

Am publicat pe NutritionistCluj.ro tabelele simplificate cu valorile normale pentru colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol si LDL-colesterol (link).

Colesterolul ramane, dupa zeci de ani, un punct de interes major al medicinei moderne, prin corelatiile dintre valorile lui in sange si riscul cardiovascular, sustinute de o experienta clinica covarsitoare. Mai mult, cu cat stiinta avanseaza, cu atat se aprofundeaza fiziopatologia lipidelor si in paralel se studiaza tratamente eficiente in domeniul dislipidemiilor (al afectiunilor definite prin valori patologice ale lipidelor sanguine – ale “grasimilor in sange” in limbaj simplu). In ultimii ani, odata cu progresul stiintific, locul colesterolului total in prim-planul lipidelor tinde sa fie luat de o fractiune a sa, LDL-colesterolul (cunoscut mai larg prin sintagma “colesterol rau”), parametru care se coreleaza mai bine decat colesterolul total cu bolile cardiovasculare.  Aceasta tendinta de inlocuire se inscrie intr-un progres firesc, similar celui din trecutul apropiat, in care locul lipidelor totale a fost luat de parti mult mai bine definite ale acestora: colesterolul total, trigliceridele, HDL-colesterolul etc. Si nu este de exclus ca in viitor alte fractiuni sa inlocuiasca la randul lor LDL-colesterolul (spre exemplu asa numitele “particule mici si dense” de LDL-colesterol, care nu se dozeaza in practica actualmente). Am facut aceasta introducere pentru a arata cat de actual este acest subiect in lumea medicala, care se confrunta atat cu modificari frecvente ale conceptului de “valori normale”, cat si cu o industrie farmaceutica implicata colosal in acest domeniu, iar tendinta este spre o abordare din partea medicilor cat mai individualizata (acesta fiind de fapt idealul, si depinzand de toate celelalte probleme medicale ale persoanei in cauza, in special cele din sfera cardiovasculara si metabolica – spre exemplu diabet zaharat, hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica, obezitate). Individualizarea abordarii medicale in cazul de fata se traduce prin ideea ca aceeasi valoare a colesterolului poate insemna doua lucruri diferite la doua persoane diferite. In aceeasi ordine de idei, atunci cand este vorba despre tratament, este valabil principiul, des citat in lumea medicala, “se trateaza persoana, si nu analiza”. Acestea fiind spuse, se intelege ca raspunsul la intrebarea din titlu nu este unul simplu (cum ar fi o valoare: de exemplu 180 mg/dl, ca sa citez o valoare des citata, dar scoasa din context), ci intrebarea este de fapt doar primul pas in aflarea raspunsului. Iar a doua intrebare, strans legata de prima, ar fi: ce inseamna un colesterol mai mare? Raspunsul de aceasta data e simplu: o imblonavire si o mortalitate cardiovasculara mai mare. Acesta este de fapt si motivul pentru care o valoare crescuta a colesterolului, in cele mai multe situatii trebuie corectata, prin alimentatie si eventual medicamente. In ce priveste riscul cardiovascular, cele mai celebre doua diagrame folosite in cele doua ramuri ale medicinei care se ocupa in principal de problemele legate de lipide (diabet-nutritie- boli metabolice si cardiologie) iau in considerare colesterolul total astfel: 1. scorul de risc Framingham pentru morbi-mortalitatea cardiovasculara stabileste paliere de risc pentru urmatoarele valori prag: 160-200-240-280 (considerandu-se un risc suplimentar nul pentru colesterol total < 160, si progresiv crescut pentru valori mai mari). Un instrument de estimare a riscului pentru infarct miocardic sau mortalitate coronariana la 10 ani, bazat pe scorul Framingham, este pus la dispozitie de NCEP (National Cholesterol Education Program) pe adresa: http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof;  2. diagramele SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, disponibile pe site-ul Societatii Europene de Cardiologie: http://www.escardio.org/initiatives/prevention/prevention-tools/SCORE-Risk-Charts.htm) stratifica riscul de mortalitate cardiovasculara la 10 ani folosind paliere de valori ale colesterolului de 1 mmol/l (38.7 mg/dl), astfel incat se considera risc aditional nul pentru colesterol < 150 mg/dl, iar incepand de la ~ 190 mg/dl se poate trece intr-o categorie superioara de risc. [in literatura de limba engleza se folosesc mai des pentru colesterol valorile exprimate in mmol/l, care se transforma astfel: 1 mmol/l x 0.387 = g/l, si g/l x 2.58 = mmol/l]. In ce priveste LDL-colesterolul (Low-Density-Lipoprotein Cholesterol – clasic fractiunea aterogena a colesterolului), acesta este mentionat actualmente de toate ghidurile terapeutice ca tinta principala a abordarii practice. El se poate calcula dupa o formula (formula Friedwald), acolo unde sunt disponibile urmatoarele dozaje: colesterolul total, trigliceridele si HDL-colesterolul: LDL colesterol = Colesterol total – HDL-Colesterol – Trigliceride/5, daca trigliceridele sunt < 400 mg/dl. Pentru LDL-colesterol valorile tinta (aceasta expresie este mai potrivita decat “valorile normale”) difera in functie de situatia pacientului. Agentia Franceza de Securitate Sanitara a Produselor de Sanatate (AFSSAPS, Agence Francaise de Securite Sanitaire des Produits de Sante) a publicat in 2005 recomandarile pentru Franta in ce priveste dislipidemiile, precizand ca interventia terapeutica trebuie sa aiba la baza 5 valori tinta pentru LDL-colesterol, in functie de statusul vascular si factorii de risc ai pacientului. (http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/dysreco.pdf). Astfel: factorii de risc luati in calcul in ghidul AFSSAPS sunt: 1. Varsta (barbat > 50 ani, femeie > 60 ani); 2. Boli coronariene precoce in familie – respectiv infarct sau moarte subita inainte de 55 ani la tata sau rude de grad 1 de sex masculin, sau inainte de 65 ani la mama sau rude de grad 1 de sex feminin; 3. Fumator actual, sau ex-fumator de mai putin de 3 ani; 4. Hipertensiune arteriala; 5. Diabet zaharat tip 2; 6. HDL-colesterol < 40 mg/dl indiferent de sex. Se mentioneaza un factor protector, care poate anula unul din factorii de risc: acesta este HDL-colesterolul (High-Density Lipoprotein Cholesterol), cunoscut drept „colesterolul bun”  > 60 mg/dl. In functie de acesti factori de risc se fixeaza obiectivele pentru LDL-colesterol astfel: persoanele care nu au niciun factor de risc de pe lista de mai sus (sau au un factor de risc, dar acesta este “anulat” de factorul de protectie HDL), trebuie sa aiba LDL-colesterol sub 220 mg/dl, persoanele cu 1 factor de risc sub 190 mg/dl, 2 factori de risc sub 160 mg/dl, si cel putin 3 factori de risc: sub 130 mg/dl. O tinta mai stricta pentru LDL-colesterol – 100 mg/dl se stabileste pentru pacienti considerati cu risc cardiovascular inalt (pacienti care au deja boala cardiovasculara, diabet tip 2, sau un risc >20% de a suferi un eveniment coronarian in urmatorii 10 ani, dupa scorul Framingham). Odata stabilite aceste obiective (si implicit ce inseamna “valoare normala” pentru persoana respectiva), medicul va decide daca este cazul sau nu sa se intervina: fie prin alimentatie fie prin alimentatie plus medicamente. Acestea vor constitui subiectul unui articol aparte. In concluzie, raspunsul la intrebarea din titlu nu este un numar…Nu exista “valori normale” absolute pentru colesterol, ci normalul pentru colesterol depinde de fiecare persoana in parte.


2 comentarii

Prospecte ale medicamentelor antidiabetice disponibile in Romania

Doar cateva documente oficiale continand informatii de prescriptie a medicamentelor (mai exact prospecte de medicamente) sunt disponibile pe Internet (in principal din partea Agentiei Europene a Medicamentului, EMEA). Nici site-ul Ministerului Sanatatii, nici site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului nu contin astfel de informatii. In schimb se pot gasi pe unele site-uri din domeniul farmacologiei sau medicinei anumite prospecte, grupate in general sub forma unor agende alfabetice. In general sursa informatiei nu este precizata, insa organizarea datelor este compatibila cu versiunile digitale ale agendelor medicale, iar informatiile sunt corect redactate. In ce priveste disponibilitatea unor agende medicale pe Internet, am intalnit diverse solutii (inclusiv baze de date ale unor persoane particulare sau site-uri care cer instalari de programe aditionale etc), si desigur site-urile editurilor care comercializata in format tiparit carti cu aceasta tema (publicarea medicamentelor si a prospectelor), insa nicio oferta gratuita (nici macar pentru versiuni mai vechi). Dealtfel nici site-ul publicatiei franceze de referinta in acest domeniu: Vidal, nu ofera gratuit prospecte pentru publicul larg, ci doar cateva informatii sumare. Personal nu voi publica reproduceri ale prospectelor de medicamente ca atare, intrucat publicarea ar contraveni desigur  interesului comercial al editurilor care publica agende medicale tiparite, sau al site-urilor care detin drepturi in acest domeniu. In schimb voi face referiri sub forma de linkuri catre aceste site-uri. Dezavantajul paginilor de Internet pe care le-am accesat este faptul ca majoritatea acestora nu sunt actualizate. Spre exemplu cautarea unor medicamente mai recente din domeniul diabetului zaharat, folosind ca si cuvinte cheie: “amaryl prospect” sau “diaprel MR prospect” sau “actos prospect” sau “avandia prospect” pe Google nu m-a ajutat la gasirea prospectelor acestor produse in limba romana, chiar pe site-urile care ofera numeroase alte prospecte. Din acest motiv, am incercat acolo unde prospectul produselor nu este disponibil prin cautarea google simpla, sa furnizez link-ul catre pagini care contin informatii utile privind medicamentele respective, chiar daca acestea nu sunt redactate in limba romana (in principal paginile producatorilor). Iata referintele pe care le-am alcatuit privind medicamente antidiabetice orale (am preferat site-uri care contin publicate si articole semnate de medici din domeniul diabet-nutritie-boli metabolice, sau am publicat linkuri directe catre site-ul producatorilor, iar in restul cazurilor am facut referire la documentele Agentiei Europene a Medicamentului, sectiunea in limba romana adresata publicului larg). Iata cateva linkuri utile pentru informatii (in majoritate prospecte) despre cateva antidiabetice orale din Romania, in ordine alfabetica ACTOS:  informatii de pe site-ul EMEA (European Medecine Agency): http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Actos/201400ro1.pdf ; informatii de la producator (limba engleza): http://www.actos.com/actos/whatisit.aspx; informatii pentru personalul medical si prospect la adresa http://www.actos.com/actos/prescribinginfo.aspx: AMARYL: informatii de pe site-ul producatorului (in limba engleza):  http://www.sanofi-aventis.us/live/us/en/layout.jsp?scat=BD0DB735-32D7-41C4-898F-74F67D343145AVANDIA: informatii de pe site-ul EMEA (European Medecine Agency): http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Avandia/H-268-PI-ro.pdf; informatii de pe site-ul productorului: prospect (42 pagini) pentru personalul medical (limba engleza): http://us.gsk.com/products/assets/us_avandia.pdf; informatii utile pentru pacienti: http://www.myavandia.com/avandia-medicine-questions.htmlAVANDAMET: informatii de pe site-ul producatorului (in limba engleza):   http://www.avandia.com/avandamet_treatment.htmlDIAPREL MR (nume comercial international: DIAMICRON MR): informatii de pe site-ul producatorului (in limba engleza): http://www.servier.com/pro/diabetologie/diamicron/diamicron_spc.aspGLIBOMET: informatii nedisponibile pe site-ul producatorului;combinatie de antidiabetice orale; informatii privind componentele in parte: glibenclamid – (vezi Maninil), metformin (vezi Siofor)GLUCOTROL XL: http://www.sfatulmedicului.ro/GLUCOTROL_XL_tablete-Dmc26487.htmlMANINIL: http://www.sfatulmedicului.ro/MANINIL_175_comprimate-Dmc26628.htmlNOVONORM: http://www.sfatulmedicului.ro/NOVONORM_tablete-Dmc26721.htmlSIOFOR: http://www.sfatulmedicului.ro/SIOFOR_500_comprimate_filmate-Dmc26887.htmlDoresc sa inchei acest articol cu o mentiune, care m-a determinat de fapt sa abordez aceasta tema. Ne intalnim frecvent ca medici (in domeniul diabetologiei, dar situatia este probabil aceeasi in majoritatea specialitatilor) cu pacienti care interpreteaza gresit prospectul medical, sau, mai mult, isi intrerup tratamente prescrise de medici din cauza unor informatii furnizate de prospect (spre exemplu efecte secundare mentionate, sau contraindicatii gresit intelese etc). Spre exemplu ne intalnim cu pacienti care iau atat insulina (care poate avea ca efect secundar hipoglicemia) cat si un sulfonilureic (care la randul sau are precizat pe prospect ca posibil efect secundar hipoglicemia), si care din cauza mentionarii acestui efect secundar pe ambele prospecte isi intrerup sa zicem sulfonilureicul. Aceasta este o atitudine gresita. Pacientul, chiar avand la dispozitie o parte din informatie (prin disponibilitatea prospectului) nu isi poate dirija singur tratamentul dupa prospecte de medicament. Cel mai bine este ca, in situatii de acest gen, sa intrebe medicul, si in cele mai multe din situatii va primi un raspuns logic (asa cum este cazul in situatia dinainte). Este valabil si reversul, adica prezenta (mult mai rara) a unor probleme cu care medicul nu a fost la curent, caz in care din nou, acesta trebuie intrebat. Desigur, exista si situatii corecte din punct de vedere etic, in care situatia pacientului se schimba, si in acest caz medicamentul trece din categoria indicat in categoria contraindicat (spre exemplu in cazul sarcinii la o persoana aflata anterior sub tratament cu antidiabetice orale– situatie care contraindica aceste medicamente). Din nou, medicul trebuie intrebat, in acest caz schimbarile necesare fiind majore (initierea insulinei). In general insa, prospectele medicale se dovedesc un instrument bine intentionat dar gresit inteles, si din pacate ele determina de multe ori intreruperi nejustificate de tratamente. Doua lucruri trebuie retinute: primul este ca un medicament trebuie desigur intrerupt daca nu este suportat (ceea ce se intampla de fapt in majoritatea cazurilor), si al doilea este ca in oricare situatie in care pare ca notiunile din prospect contravin indicatiilor medicului, acesta din urma trebuie intrebat. Acestea fiind spuse, trebuie stiut ca orice persoana care primeste un tratament are dreptul la informatie, principalul lucru ramane ca aceasta sa nu fie gresit interpretata.


5 comentarii

Piramida alimentatiei sanatoase

Piramida alimentatiei sanatoase este un concept care simbolizeaza locul si ponderea pe care le au diferitele grupe de alimente in cadrul unei alimentatii sanatoase. Acestui concept ii sunt asociate reprezentari grafice, sub forma de piramida (mai precis triunghi in reprezentarile bidimensionale), a caror destinatie este publicul larg. Am preferat aceasta definitie pentru a include toate piramidele concepute de la aparitia primei piramide pana in prezent. (exista piramide pentru alimentatia mediteraneeana, pentru alimentatia vegetariana, pentru alimentatia in diabet etc.) Reprezentarea grafica sub forma de piramida are urmatoarea semnificatie: exista alimente care trebuie sa stea la baza alimentatiei (sunt cele reprezentate la baza piramidei, locul din piramida cu latimea cea mai mare), si alimente care trebuie folosite moderat sau rar (alimentele care trebuie consumate cel mai rar sunt in varful piramidei). Prima piramida (practic piramida alimentara cea mai cunoscuta) a fost conceputa in 1992 de catre USDA (United States Department of Agriculture). Ea poate fi gasita pe site-ul oficial al FDA (Food and Drug Administration): http://www.fda.gov/diabetes/pyramid.gif. (o reprezentare pe fond negru a grupelor alimentare cu cantitatea recomandata). Piramida USDA 1992 foloseste ca unitate de masura pentru recomandari portia, in engleza ‘serving’, definita in functie de grupa alimentara. Mai mult, in definirea portiilor se folosesc doua notiuni: cana (‘cup’) si o unitate americana de masura a greutatii: uncia (‘ounce’: respectiv 28.3 grame): http://www.nal.usda.gov/fnic/Fpyr/pmap.htm. Astfel: se recomanda ca intr-o zi sa se consume 6-11 portii din grupa alimentara care reuneste painea, cerealele, orezul si pastele fainoase, 2-4 portii de fructe, 3-5 portii de legume, 2-3 portii de lactate, 2-3 portii de carne/oua, si ocazional zahar supraadaugat si grasimi (continute natural sau adaugate). Portiile la randul lor sunt definite ca: “o felie de paine”, “un mar mediu”, “3 sferturi de cana de suc de fructe”, “2-3 uncii de carne macra gatita “ etc. Asadar, abordarea aceasta nu este atat de simpla pe cat ar parea la prima vedere, acesta este si motivul pentru care autorii piramidei din 1992 si-au revizuit complet atitudinea si au schimbat radical infatisarea piramidei (si inclusiv folosirea portiilor), transformand-o dintr-o piramida cu mai multe nivele intr-una cu 6 culori distribuite pe verticala, fiecare reprezentand o grupa alimentara, in plus au figurat un om care urca piramida, simbol al activitatii fizice. Practic autorii piramidelor, respectiv Centrul pentru Politica si Promotia Nutritiei (“The Center for Nutrition Policy and Promotion”), o organizatie apartinand USDA, au modificat radical conceptul de piramida asa cum era el cunoscut, dedicand din aprilie 2005 un site internet acestei probleme (abordand problema personalizat, asa dupa cum o arata si numele site-ului – care gazduieste noua piramida: My Pyramid 2005: www.mypyramid.gov). Practic se incearca o abordare mult mai accesibila si individualizata, conform devizei: “steps to a healthier you”. Site-ul este dealtfel complex, acoperind o gama larga de informatii si directionand cititorii in domenii variate ale nutritiei. (incusiv ghidurile nutritionale pentru americani, 80 pagini, “Dietary Guidelines for Americans”, 2005, care pot fi accesate la adresa: http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/document/pdf/DGA2005.pdf). Desigur, o abordare atat de amanuntita este utila mai mult personalului medical care lucreaza in domeniul nutritiei (in Occident: medici endocrinologi si asistente dieteticiene, in Romania: medici de diabet-nutritie-boli metabolice; -formarea asistentelor dieteticiene omologate fiind in perioada de pionierat in Romania). Pentru publicul larg insa, apar recomandari nutritionale simple la selectarea fiecarei culori de pe piramida. Reprezentarea este de aceasta data simpla, fara desene, fara indicatii sub forma de cifre, iar baza piramidei, (care a simbolizat timp de 13 ani alimentele care trebuie sa predomine in alimentatie), de aceasta data simbolizeaza faptul ca o alimentatie sanatoasa este una diversificata (toate grupele, reprezentate pe verticala, se regasesc la baza piramidei). Iata si recomandarile (http://www.mypyramid.gov/pyramid/index.html) : (trebuie mers cu click pe fiecare culoare pentru a le citi). 1. Pentru grupa cerealiere, figurata in portocaliu (“Grains”) deviza este “jumatate din cereale sa fie integrale”, iar recomandarile explicite sunt: “mancati cel putin 3 uncii (~85 grame) de paine integrala, cereale, orez sau paste fainoase in fiecare zi” si “pe lista de ingrediente cautati cuvantul “integral” dupa numele cerealei”; 2. Pentru grupa legumelor, figurata cu verde, deviza este “variati legumele”, iar recomandarile sunt: “mancati mai multe vegetale cu frunza verde inchis”, “mancati mai multe vegetale asa-zise portocalii” si “mancati mai multa mazare si fasole uscata” (trebuie sa mentionez in acest loc ca site-ul detaliaza fiecare din acesti termeni, spre exemplu intre vegetalele cu frunza verde inchis sunt mentionate spanacul, broccoli, in cele “portocalii”: morcovii, dovleacul etc.); 3. Pentru grupa fructelor, figurata cu rosu, deviza este “focus on fruits” (adica, in cuvinte mai simple “privilegiati fructele”), iar recomandarile sunt: “mancati fructe variate”, “alegeti fructele proaspete, inghetate, conservate sau uscate” si “nu exagerati cu sucurile din fructe”. 4. Grupa grasimilor adaugate: “oils”, figurata in galben, sub forma unei bande inguste, spre deosebire de celelalte grupe, are ca deviza: “sa cunosti grasimile”, iar recomandarile sunt: “alegeti ca sursa cea mai importanta de grasimi pestele, leguminoasele cu coaja uscata si uleiurile vegetale”, si “limitati grasimile solide ca: unt, margarina…” 5. Grupa lactatelor, figurata cu albastru are ca deviza: “Mancati alimentele bogate in calciu” iar ca recomandari: “alegeti variantele degresate sau semi-degresate” si “daca nu puteti sau nu consumati lapte, alegeti produse fara lactoza sau alte surse de calciu”. 6. Grupa “meat & beans” (care contine carnea, pestele, mazarea, fasolea, semintele, nucile si arahidele) este figurata cu mov, are deviza “go lean on protein”, adica “alegeti proteine din surse mai putin grase”, iar recomandarile sunt: “alegeti carnea slaba”, “fierbeti-o, gatiti-o la gratar”, si “diversificati cu peste, fasole, mazare, nuci-arahide si seminte”. Privitor la activitatea fizica, figurata pe aceeasi piramida sub forma omuletului stilizat care urca scari, deviza este: “gasiti echilibrul intre alimentatie si activitate fizica”, iar recomandarile sunt: “faceti miscare cel putin 30 minute pe zi in majoritatea zilelor” si “copii si adolescentii trebuie sa faca miscare cel putin 60 de minute pe zi sau in majoritatea zilelor”. Cateva precizari sunt necesare in ce priveste recomandarile de mai sus: acestea au titlu orientativ (dupa cum si piramidele alimentare in sine se numesc in general “food guide pyramids”, adica piramide-ghid pentru alimentatie), si chiar autorii au conceput site-ul interactiv, in asa fel incat persoanele interesate pot introduce varsta, greutatea etc si primi recomandari. O a doua precizare este ca toate aceste recomandari au la baza populatia americana, care are desigur alt tipar alimentar decat populatia din Romania, iar recomandarile au la baza aceste obiceiuri (exista in mod clar diferente fata de populatia Romaniei, si acesta este si motivul pentru care recomandarile nu trebuie luate ca atare de catre romani: spre exemplu consumul de seminte in Romania este probabil mai mare decat in SUA, sau invers consumul sa zicem de broccoli este destul de redus la romani) asa incat recomandarile nu pot fi aplicate ca atare, ci adaptate obiceiurilor romanesti. O ultima precizare privind aceasta piramida: am preferat anumiti termeni in traducere, chiar daca nu sunt corespondente mot-a-mot, considerand ca este mai important mesajul transmis decat forma exacta, care si-ar fi pierdut din impact la transpunerea in romana. Am vorbit pana acum despre cele 2 piramide elaborate de USDA, respectiv cea clasica (cea din 1992, “food guide pyramid”) si cea din 2005 (detaliata in cadrul unui site Internet aparte, denumita “my pyramid”). O alta piramida mentionata in publicatiile de nutritie a fost elaborata de catre Scoala de Sanatate Publica Harvard, avandu-l ca autor pe Walter C. Willett, si publicata in best-sellerul “Eat, drink and be healthy”, editat in 2001 si reeditat in 2005. Site-ul acestei institutii mentioneaza piramida USDA 2005, insa propune spre final “o piramida mai buna”: piramida Harvard 2001: http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/pyramids.html. Exista si piramida alimentara pentru dieta mediteraneana, nascuta din observatiile din anii 1960 care aratau o longevitate semnificativ mai mare si boli cardiovasculare mai putine in anumite zone din bazinul mediteraneean (in special Grecia). Iata versiunea din 1999 pentru piramida mediteraneana elaborata de catre Arch Hellen Med, citata de Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/504600_2. Se pot gasi pe Internet si versiuni ale acestei piramide: (daca se tasteaza in motorul de cautare: “mediterranean pyramid”). In general site-urile care publica aceasta piramida contin si referinte comerciale – catre carti care abordeaza alimentatia mediteraneeana. Piramida mediteraneeana poate fi vizualizata si pe site-ul universitatii Stanford: http://www.stanford.edu/group/hopes/treatmts/lifestyleandhd/md2.htmlEa contine recomandari particulare tiparului de alimentatie mediteraneean: spre exemplu consumul de carne rosie trebuie redus la 4 portii pe luna, uleiul de masline trebuie consumat zilnic ca principala grasime supraadaugata, se recomanda consumul zilnic moderat de vin. La baza acestei piramide sta din nou grupa cerealierelor (mentionandu-se painea integrala, pastele fainoase, orezul brun). Ca si cantitati, se folosesc din nou “portiile” (in engleza “serving”), in a caror definitie trebuie din nou mers mai departe, daca se doreste aprofundarea. In documentarea acestui articol, am gasit pe internet si piramide “anti-imbatranire”, “piramida alimentatiei vegetariene”, etc, pe care prefer sa nu le detaliez. Am gasit inclusiv o asa-zisa piramida a alimentatiei bazata pe obiceiuri religioase (care continea erori din punct de vedere stiintific). In calitate de medic in acest domeniu sunt obligat sa ma refer la dovezi stiintifice, si in acest sens doresc sa mentionez un articol publicat in decembrie 2007, care se refera la cel mai mare studiu de evaluare a relatiei intre alimentatia mediteraneeana si mortalitate, si care conchide, prin studierea pe 10 ani a peste 200.000 barbati si 150.000 femei din Statele Unite, ca in grupul care a avut o aderenta mai mare la dieta mediteraneeana, s-a constatat o reducere cu 20% a mortalitatii de orice cauza. http://www.medscape.com/viewarticle/567628. Revenind la tema de fata, personal cred ca aceste piramide nu si-au atins scopul de educatie nutritionala la nivel larg, cel putin in Romania (cea mai buna dovada fiind faptul ca cele mai multe persoane elimina painea din alimentatie atunci cand se hotarasc sa schimbe ceva…, desi painea si grupa alimentara din care face parte stau la baza tuturor piramidelor, inclusiv a celei mediteraneene). Probabil si in Statele Unite rezultatul acestor piramide este acelasi, din moment ce chiar autorii celei mai celebre piramide alimentare au schimbat-o radical dupa 13 ani. Cat priveste Romania, lumea medicala este preocupata de acest aspect deosebit de important al sanatatii, care este alimentatia: http://www.fpas.ro/content.asp?txt=work&lang=&item=19. Eu sper ca prin acest  articol sa contribui macar la o perceptie mai corecta din partea populatiei asupra notiunii de ‘alimentatie sanatoasa’, si as fi multumit daca macar unul din miturile gresite insusite de populatia Romaniei si-ar pierde din influenta, si anume acela ca painea trebuie scoasa din alimentatie…


121 comentarii

Greutatea normala la copil si adolescent – curbe de crestere

Varianta actualizata (2010) a acestui articol se gaseste la adresa: http://www.nutritionistcluj.ro/vi-pagina-pacientului/vi-2-nutritie/greutate-normala-copii-curbe-tabel-percentila/

Curbele de crestere si tabelele de crestere sunt utilizate in primul rand in pediatrie pentru a evalua daca indicii antropometrici urmariti (greutate, inaltime, indice de masa corporala etc.) pentru un anumit copiil/adolescent se incadreaza sau nu in normalul statistico-epidemiologic. Practic aceste curbe sunt rezultatul colectarii datelor antropometrice de la toata populatia, date care ulterior sunt grupate pentru a furniza informatia cautata, sub forma de tabele si grafice. Aceasta informatie, care trebuie prelucrata de catre cel ce interpreteaza tabelul sau graficul, aduce raspunsul la intrebari de genul: ‘ce greutate trebuie sa aiba un baiat la varsta de 11 ani?’ sau invers: ‘fetita mea are 6 luni si cantareste 8 kg. Este ea normal dezvoltata?’ (intrebari foarte frecvente pe forum-uri). Trebuie precizat de la inceput ca in Romania nu sunt disponibile curbe de crestere oficiale bazate pe studiul populatiei Romaniei, asa incat practica se lucreaza cu curbe de crestere folosite in alte tari (Franta, SUA, Germania), plecand de la prezumtia ca populatia Romaniei ar fi asemanatoare cu populatiile care au stat la baza alcatuirii tabelelor (asemanarile sau diferentele dintre populatii sunt de resortul epidemiologiei). Aceste notiuni sunt utile in interpretarea corecta a informatiei, intrucat cel putin teoretic ar putea exista diferente datorate posibilelor diferente intre populatii. In plus interpretarea acestor este bazata pe statistica. De aceea notiunea de ‘normal’ in acest caz tine de cele 2 elemente precizate mai devreme: epidemiologia si statistica. Pornind de la aceste premise, am incercat sa accesez si sa filtrez informatiile publicate si accesibile gratuit pe Internet pe acest subiect (dezvoltare normala / obezitate la copii sau insuficienta staturo-ponderala, numit si retard de crestere / ce inseamna ‘normal’ -in sens statistic/epidemiologic- pentru greutate, inaltime, perimetru cranian etc). Primul rezultat bun dupa criteriile mele de cautare a fost site-ul Societatii Franceze de Pediatrie, care publica (la rubrica : ‘courbes de corpulence a telecharger et a imprimer’) 2 curbe (pentru baieti si fete intre 0 si 18 ani) pentru indicele de masa corporala (IMC), numite ‘courbes de corpulence’ : http://www.sfpediatrie.com/upload/2/512/Imc32.pdf. (la acest link trebuie dat click pe ‘telecharger et imprimer’, si graficul va aparea pe ecran). El se foloseste astfel : se incepe prin a calcula indicele de masa corporala al copilului (dupa formula : greutate (kg) impartit la inaltimea (m) la patrat, sau, mai simplu formulat : greutate in kg impartit la inaltime in m si impartit din nou la inaltime in m). Folosind valoarea obtinuta se va trasa o linie orizontala in dreptul valorii trecute pe axa verticala (cea pe care scrie IMC, indice de masse corporrelle), iar in dreptul varstei copilului sau adolescentului (axa orizontala) se va trasa o linie pe verticala. Cele doua linii trasate (sau imaginate, sau urmarite pur si simplu cu o rigla) se vor intersecta intr-un punct, situat fie pe una din curbe, fie intre 2 curbe. Mai departe, curba respectiva (sau cele 2 curbe) trebuie urmarita de-a lungul ei inspre dreapta pana la marginea din dreapta a graficului, unde se va citi numarul corespunzator curbei, sau cele 2 numere corespunzatoare curbelor intre care s-a incadrat IMC-ul copilului. Numarul intalnit reprezinta percentila corespunzatoare sexului si varstei, care spune unde se situeaza copilul in raport cu celilati copii din generatia sa. Mai simplu spus daca linia ajunge la percentila 50 (cifra 50 in dreapta graficului) inseamna ca 50% din copii au indice de masa corporala mai mare (‘sunt mai grasi’) iar 50% au indice de masa corporala mai mica (‘sunt mai slabi’). Pe acest grafic sunt figurate si interpretarile, respectiv daca percentila obtinuta este mai mare decat 97 (respectiv 97% din copii sunt mai slabi iar 3% din copii sunt mai grasi decat copilul pentru care s-a calculat IMC), atunci diagnosticul este de obezitate. Invers, daca valoarea obtinuta corespunde unei valori sub percentila 3, atunci se poate afirma ca exista retard sau insuficienta ponderala. Ca si exemplu practic, daca un copil are 9 ani si 16 kg, intersectand orizontala care trece in dreptul cifrei 16 pentru IMC, si verticala corespunzatoare varstei de 9 ani, acestea se intersecteaza undeva langa linia groasa, care urmarita pana la capat in dreapta indica cifra 50. In acest caz se poate spune ca indicele de masa corporala al copilului se situeaza la percentila 50 (sau este ‘ideal’, in acest context). Acesta este principiul tuturor graficelor care figureaza curbe de crestere. Pentru copiii intre 0 si 3 ani sunt figurate pe un site francez foarte bine situat in motoarele de cautare 3 grafice : pentru inaltime, greutate si perimetru cranian corespunzatoare varstei: http://www.doctissimo.fr/html/grossesse/croissance/index_croissance.htmMaterialele cele mai consistente si documentate stiintific se gasesc insa pe site-urile de limba engleza, in special cele americane. Pentru informatia cea mai consistenta si actualizata, destinata in principal medicilor, exista din aprilie 2006 pe site-ul Organizatiei Mondiale a Sanatatii grafice care pot fi imprimate, la sectiunea Childgrowth Standards – Standards, de unde cautarea se poate continua in functie de informatia dorita, sub forma de tabel sau grafic, percentila sau scor Z etc. http://www.who.int/childgrowth/standards/technical_report/en/index.htmlPentru baieti intre 0 si 5 ani se poate urma urmatorul link (aici se gaseste tabelul simplificat pentru greutate in functie de varsta, mentionand percentilele 3,15,50.85,97): http://www.who.int/childgrowth/standards/sft_wfa_boys_p_0_5.pdfPentru fete intre 0 si 5 ani se poate urma urmatorul link (aici se gaseste tabelul simplificat pentru greutate in functie de varsta, mentionand percentilele 3,15,50.85,97): http://www.who.int/childgrowth/standards/sft_wfa_girls_p_0_5.pdfInterpretarea percentilelor este aceeasi (descrisa mai sus) (percentila 50 se mai numeste mediana; percentila 97 este luata ca limita pentru definirea obezitatii, iar cea de 3 pentru definirea insuficientei de crestere). O alta sursa, mult mai accesibila pentru publicul larg din punct de vedere al limbajului folosit, este site-ul organizatiei americane CDC (Centers for Disease Control and Prevention), care la sectiunea NCHS (National Center for Health Statistics) publica graficele de crestere (Clinical Growth Charts), grupate in doua categorii de varsta (de la 0 la 36 luni si de la 2 la 20 de ani), si care includ reprezentarile pentru: greutate in functie de varsta, greutate in functie de inaltime, IMC (indice de masa corporala, in engleza: BMI, Body Mass Index) in functie de varsta etc. Exista doua variante folosite, cea care foloseste pentru separarea extremelor percentilele 5 si 95 si cea care foloseste pentru separarea extremelor percentilele 3 si 97. (intrucat si in practica se folosesc in general ambele seturi de  percentilele precizate): http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm#Clin%201In ce priveste Romania, nu am gasit pe Internet grafice publicate ca atare, insa am gasit un motor de calcul care mentioneaza ca referinta autorii Prader-Budlinger (1977) – Heinemann-Weidtman (1982), care afiseaza graficele dupa introducerea datelor personalizate http://www.parinti.com/modules.php?name=Grafice. In practica pediatrica se folosesc in general, in functie de referintele acceptate de clinica respectiva, tabele sau grafice de origine franceza sau americana. (tabele care furnizeaza medii si deviatii standard, sau graficele clasice). Ca o sinteza, am mentionat in acest articol cateva surse fiabile disponibile pe Internet pentru a gasi raspuns la intrebari frecvente referitoare la dezvoltarea normala a copilului si adolescentului din punct de vedere antropometric: greutate, inaltime, indice de masa corporala (IMC), perimetru cranian; am explicat cum se folosesc graficele si curbele de crestere pentru estimarea normalului, si mai ales pentru sesizarea anormalului (respectiv extremele: obezitatea si insuficienta cresterii staturo-ponderale). Si trebuie sa conchid printr-o afirmatie mentionata dealtfel de majoritatea site-urilor din domeniul medical: accesarea unui site nu este echivalenta cu o consultatie. Dar trebuie in acelasi timp acceptata si realitatea, si anume faptul ca Internetul este o biblioteca larga, accesibila fara mare efort, si mai ales gratuit, si care poate furniza informatii constructive (cum sper ca am reusit in acest articol) sau neconstructive pana la daunatoare, cum se intampla deseori (cel putin in domeniul nutritiei). Singura cerinta sau invers singura bariera in calea gasirii unor solutii pe Internet raman inteligenta si responsabilitatea fiecaruia.