Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Mecanismele şi tratamentul actual în diabetul tip 2*

Sunt aproape 10 ani de când în descrierea fiziopatologiei diabetului tip 2 s-a formulat conceptul “octetului periculos” (1), concept ce a înlocuit clasica viziune duală ce defineşte diabetul tip 2 ca o combinaţie de insulinorezistenţă cu un obligatoriu deficit insulinosecretor. La rândul ei insulinorezistenţa se manifestă în numeroase sedii, inclusiv adipocitele şi creierul. Ficatul şi muşchiul sunt puternic insulinorezistente în diabetul tip 2, cu efecte pe hiperglicemia bazală prin supresie inadecvată a producţiei (ficatul) şi postprandială prin preluare deficitară a glucozei circulante (muşchiul). La nivelul celulei beta pancreatice secvenţa patologică precede apariţia diabetului, etapele de prediabet fiind marcate de o hipersecreţie insulinică drept răspuns la insulinorezistenţă, cu un deficit insulinosecretor ce corespunde unei pierderi a 80% din funcţie la declanşarea diabetului. Cele 3 componente: deficitul insulinosecretor beta-pancreatic şi insulinorezistenţa hepatică şi musculară constituie “triumviratul” clasic al fiziopatologiei diabetului, completat în era modernă de defectele periferice tot mai bine descrise şi abordate inclusiv prin terapia farmacologică.

Un ax important vizat de diabetologia modernă este axul incretinic, a cărui descoperire a devoalat încă două “slăbiciuni” ale organismului cu diabet: insuficienta producţie a hormonilor gastrointestinali incretinici, GLP-1 şi GIP şi răspunsul inadecvat beta-celular la aceşti hormoni, prin insulinorezistenţă pancreatică. Tot la nivelul pancreasului un alt mecanism vizând glucagonul tinde să ocupe părţi tot mai importante în defavoarea viziunii “insulinocentrice”: în diabetul tip 2  există supraproducţie de glucagon în celulele alfa cu răsunet asupra hiperproducţiei hepatice de glucoză. Antidiabeticele din clasele inhibitorilor DPP-4 şi agoniştilor receptorilor GLP-1, denumite împreună “terapii incretinice”, acţionează pe aceste mecanisme.

Adipocitele, la rândul lor, manifestă insulinorezistenţa prin creştere de acizi graşi circulanţi şi metaboliţi lipidici ce accentuează insulinorezistenţa în alte organe. Un alt sediu al octetului este creierul, a cărui rezistenţă la acţiunea anorectigenă a insulinei contribuie la disfuncţii de apetit şi creştere în greutate. Recent abordat şi în farmacoterapie, rinichiul constituie un ultim braţ al octetului prin fenomenul de creştere a reabsorbţiei de glucoză. Inhibitorii SGLT-2 antagonizează, în practică, acest mecanism, prin acţiune glucuretică (glucozurie indusă medicamentos).

Descrierea acestor noi verigi fiziopatogenice din diabet a adus cu sine un arsenal farmacologic larg, cu ţinte multiple şi clare beneficii pentru pacient în termeni de eficienţă, confort, durabilitate. Practic diabetologia clasică, cea cu două tipuri de terapii: insulină sau agenţi insulinosecretori (sulfoniluree şi meglitinide) şi medicaţie insulinosensibilizantă (metforminul) a fost, treptat, completată de agenţi cu acţiuni complexe pe organe ţintă (2). Însuşi metforminul, agent central în terapia diabetului, a dovedit efecte pe multiple axe patogenice, inclusiv pe axa incretinică şi semnalarea prin AMPk. Agenţi insulinosensibilizanţi ca tiazolidindionele şi agoniştii de GLP-1 au dovedit, suplimentar, efecte de prezervare a funcţiei betacelulare, măsurabile în ani până la intensificarea tratamentului. De asemenea, diversificarea arsenalului terapeutic a adus şi primele clase cardioprotectoare (în rândul agoniştilor receptorilor GLP-1 şi inhibitorilor SGLT-2) şi opţiuni mai largi în raport cu riscul de creştere în greutate şi riscul de hipoglicemie, aspecte deosebit de importante în practică. O astfel de abordare pe multe planuri permite, inclusiv în România de cateva luni, utilizarea chiar a cvadruplei terapii non-insulinice în diabetul tip 2 (3).

În sens şi mai larg, extinderea identificarii defectelor a adus un puternic argument ideii că “fiecare persoană cu diabet are propria boală”, cu o implicare variabilă a diferitelor mecanisme, ceea ce, dublat de disponibilitatea medicamentelor ce le ţintesc, permite o mult mai mare apropiere de medicina personalizată. Într-o “traducere” simplă: pentru pacient putem vorbi de tratamente tot mai bune, mai sigure şi personalizate, iar pentru medic de un mult mai bun arsenal cu foarte clare beneficii în principalul parametru urmărit de diabetologia contemporană: calitatea vieţii pacienţilor.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Publicat: 1 august 2018 @adriancopcea.com
*O formă prescurtată şi adaptată a acestui articol va fi publicată în “Medici şi Farmacişti”, ediţia tipărită. Articolul este destinat medicilor şi personalului medical.

Bibliografie selectivă:
1. DeFronzo RA1, Eldor R, Abdul-Ghani M. Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2013 Aug;36 Suppl 2:S127-38. doi: 10.2337/dcS13-2011
2. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85. https://doi.org/10.2337/dc18-S008
3. Casa Naţională de Asigurări. LISTA denumirilor comerciale şi a  preturilor de decontare a medicamentelor care se acordă bolnavilor cuprinşi în cadrul programelor naţionale de sănătate. http://www.cnas.ro/casmb/media/pageFiles/Lista%20medicamentelor%20C2%20valabila%2001%2002%202018-2.pdf


Scrie un comentariu

Impresii de la Congresul Societăţii de Diabet, Poiana Braşov 2018

PARTEA I – DEDICATĂ NESPECIALIŞTILOR

Diabetologii din România se reunesc în câteva ocazii la manifestări ştiinţifice comune, cea mai amplă dintre ele este congresul anual al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice. În acest an a avut loc ediţia 44, 23-26 mai 2018, în Palatul de Conferinţe din Poiana Braşov. În fiecare an particip şi eu la acest congres ca spectator, fără a prezenta lucrări ştiinţifice (aceasta decizie am luat-o cu mai mulţi ani în urmă) dar cu marea plăcere de a-mi revedea colegii din alte oraşe şi a audia conferinţele de interes. Pot spune, după foarte mulţi ani de prezenţă constantă la acest eveniment, că tematica unui astfel de congres ţine pasul cu progresele pe plan mondial şi că, din fericire, suntem, în domeniul diabetologiei, bine cuplaţi la ce se întâmplă în “lumea civilizată”. O particularitate a României în acest domeniu este faptul că avem medici specialişti în domeniul diabetologiei, sub titulatura: ‘diabet, nutriţie şi boli metabolice”, alte ţări “decupează” diabetologia din medicina internă sau endocrinologie, dar are, ca şi la noi, medici dedicaţi domeniului diabetologiei, dar cu titulaturi de “internist”, “endocrinolog” sau “diabetolog” în funcţie de specificul ţărilor. Titlul lung (şi adeseori greu de reţinut) al specialităţii noastre, în România, acoperă de fapt, în principal, bolile diabet zaharat (cu complicaţiile lui), obezitatea, dislipidemiile şi zonele foarte interesante şi importante de intersecţie cu alte boli metabolice şi cardiovasculare.

Cred că e important de ştiut e că, în paralel cu dinamica spectaculoasă (în rău) a acestei patologii pe plan mondial, şi domeniul diabetologiei este într-o dinamică spectaculoasă (în bine). Arsenalul terapeutic e tot mai larg, modern şi cu mari avantaje în ce priveşte siguranţa şi confortul vieţii pacienţilor cu diabet, pe fondul unei spectaculoase creşteri a speranţei de viaţă în paralel cu dezvoltarea şi perfecţionarea tratamentelor. Pentru cei ce nu ştiu, înainte de 1923, când s-a făcut prima injecţie cu insulină, un copil diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 era condamnat la moarte într-un interval previzibil de ordinul săptămânilor, în timp ce acum medicina permite ca cei cu această boală să trăiască cvasi-normal, adaug particula “cvasi-“ pentru necesitatea monitorizării glicemiei şi administrării insulinei. La rândul lui diabetul tip 2, tipul majoritar, cel asociat cu obezitatea şi bolile cardiovasculare, beneficiază în ultimele decenii de tratamente tot mai bune, era decesului prin come diabetice a trecut de mult timp, lăsând loc unei ere în care suntem preocupaţi tot mai mult de siguranţă, confort şi calitatea vieţii şi avem instrumente mult mai bune pentru a ameliora semnificativ viaţa pacienţilor.

Chiar şi aşa, diabetul este o boală cu riscuri, riscurile cardiovasculare fiind în prim plan, de asemenea riscurile legate de piciorul diabetic şi complicaţiile la nivel de retină şi rinichi. În continuare diabetul zaharat este locul 1 în topul necesităţii de dializă pe plan mondial şi în continuare există amputaţii datorate piciorului diabetic în număr mare, chiar dacă ameliorat faţă de anii precedenţi. Nu în ultimul rând, anii actuali sunt marcaţi şi de ascensiunea domeniului “operaţiilor de slăbit” ca tratament al obezităţii şi diabetului, ceea ce vine cu experienţă, informaţii noi şi perspective noi. În paralel cu toate acestea există un remarcabil progres tehnologic care uşurează viaţa celor cu diabet, fie că e vorba de simplele măsurători ale glicemiei la domiciliu (care altădată nu erau disponibile), fie că dispozitivele de adminsitrare a insulinei sunt tot mai fine sau automatizate (pompele de insulină). În plus suntem şi în plin pionierat al ştiinţelor genetice şi “omice” (despre care am scris în alte părţi şi voi mai scrie), cele care de fapt au ca ţintă medicina personalizată, de precizie, un deziderat nu recent dar care beneficiază de tot mai multe instrumente în prezent, inclusiv testarea genetică sau, sper, în curând, testările de “farmacogenetică/farmacogenomică” prin care am putea previziona în loc să constatăm care sunt efectele unui tratament în cazul unui pacient particular. Asta pentru că fiecare pacient are diabetul lui şi răspunsul lui la tratamente. Chiar şi în această ramură se iau în discuţii noi clasificări ale diabetului, pentru că diferenţierea “tip 1/tip 2” nu mai este atât de clară într-un număr de cazuri la tineri.

Temele mari ale congresului din acest an au reflectat bine preocupările generale mai sus menţionate: principiile utilizării terapiilor antidiabetice, tehnologiile, perspectivele ştiinţelor moderne în personalizarea tratamentelor şi intersecţiile multidisciplinare: picior diabetic, cardiodiabetologie, nefrologie, nutriţie.

Mă opresc în continuare, în partea a II-a, asupra unor momente şi lucrări  pe care le-am remarcat. De aici înainte expunerea este doar pentru cei din domeniu. Înainte de asta vreau să remarc foarte buna organizare şi foarte plăcutele seri de gală din acest an. Îi felicit şi aici pe medicii din Cluj-Napoca pentru premiile luate: Dr. Anca Cerghizan, Dr. Ioan-Andrei Vereşiu pentru întreaga carieră. De asemenea salut prezenţa din acest an în comitetul director a celor 3 reprezentante ale Centrului de Diabet Cluj-Napoca: Prof. Dr. Gabriela Roman, Conf. Dr. Cornelia Bala, Dr. Anca Cerghizan. Succes noului preşedinte al Societăţii de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, profesorul Romulus Timar de la Timişoara, care preia mandatul de 3 ani de la profesorul Cristian Serafinceanu, Bucureşti.

PARTEA A II-A. DEDICATĂ SPECIALIŞTILOR

Într-o ordine personală mă opresc asupra unor teme ale congresului cu informaţiile care mi s-au părut interesante sau importante.

Încep cu diagnosticul diabetului, pe acest subiect am remarcat că recenta clasificare suedezo-finlandeză cu cele 5 fenotipuri (clustere) de diabet a fost o temă de interes pentru speakerii români. Nimic nou aici faţă de publicaţia originală. Ce am găsit mult mai interesant a fost expunerea profesorului Constantin Ionescu Tirgovişte, care a semnalat o cercetare interesantă (Groop, 2017) pe profil metabolomic în LADA, cu concluzia că nu există un diabet LADA metabolomic distinct de tipul 1 şi 2 ci mai degrabă e un “diabet intermediar”, bazat pe faptul că fenotipul LADA are promoteri genetici plasaţi exact între genele DZ1 şi DZ2.

Pe insulinoterapie evenimentul important a fost lansarea insulinei Fiasp, prim reprezentant al insulinelor ultrarapide, adminsitrat cu dispozitiv FlexTouch (producător Novo Nordisk). Insulina Fiasp îşi începe acţiunea în 2.5 minute, poate fi luată la începutul mesei sau chiar la 20 de minute după începutul mesei, timpul până la concentraţie maximă este de 63 de minute pe clamp euglicemic. Conversia de pe alte tipuri de rapidă se face unu-la-unu. E o insulină aspart cu zinc, arginină şi adaus de niacinamidă (vitamina B3), cu pH de 7.1.

Tot pe insulinoterapie remarc prezentarea Corneliei Bala legată de “cele două faţete” ale insulinei, respectiv prezumata acţiune antiaterogenă la doze mici şi proaterogenă la doze mari, via PI3K/AKT şi MAPK. Pe această temă un studiu interesant făcut la Cluj a conectat dozele mari de insulină cu o creştere a proteinei C înalt senzitive dar nu şi cu nivelele a doi biomarkeri pentru inflamaţie de perete vascular, respectiv de stres oxidativ: pentraxina şi nitrotirozina.

Pe partea de monitorizare mă opresc la prezenţa producătorul Medtronic cu sistemul Guardian Connect, singurul din România care poate fi comandat oficial. Sistemele Dexcom şi Freestyle Libre, pe care şi o parte din pacienţii mei le utilizează, nu sunt oficial reprezentate în România. Guardian Connect-ul necesită IPhone şi are un preţ de 1200 de lei/5 senzori şi se încadrează la monitorizare continuă, ca Dexcomul, spre deosebire de Libre care se încadrează la monitorizare “flash”. De remarcat la congresul din acest an partea de sesiuni tehnologice, cu pompe şi senzori. Voi anunţa în curând o serie de evenimente susţinute de colega mea Dr. Irina Muntean, de la Târgu-Mureş, pe această ramură.

Pe filosofia monitorizării câteva prezentări interesante, în special cea a lui Antonio Ceriello. O oarecare noutate în viziunea hiperglicemiei postprandiale la 1 oră în loc de cea la 2 ore, pe fondul în care în ghiduri nu este fixat momentul la 2 ore ci 1-2 ore. La fel: pe variabilitate glicemică date de legătură cu risc de complicaţii/risc cardiovascular, şi de aici avantaje ale claselor noi în asociere cu insulina (incretinele şi inhibitorii SGLT-2).

Pe terapie antidiabetică non-insulinică probabil cea mai interesantă e cea privind asocierea de inhibitori de SGLT-2 la insulină in tipul 1. Pe panta favorabilă datele din DEPICT 1 (cu dapagliflozin) şi TANDEM3 (cu sotagliflozin), respectiv avantaje ponderale, protecţie cardiovasculară, control ameliorat fără risc suplimentar de hipoglicemie. Pe panta nefavorabilă riscul de cetoacidoză normoglicemică (concept specific acestei terapii).

Pe protecţia cardiovasculară în terapia antidiabetică, domeniu lansat de când FDA-ul a obligat la studii de siguranţă cardiovasculară pentru toate clasele noi de antidiabetice, sunt deja finalizate 10 studii: SAVOR, EXAMINE, TECOS, ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, EMPA-REG, OUTECOME, CANVAS şi DEVOTE. Dr. Gyorgy Jermendy din Budapesta a făcut o sinteză, menţionând şi deja cele 2 generaţii de studii mari de diabetologie în raport cu efectele cardiovasculare: prima e cea din cărţile noastre vechi: DCCT/UKPDS, cealaltă e valul 2 cu ADVANCE, ACCORD, VADT, PROACTIVE şi ORIGIN cu Steno. Ce remarc e afluenţa mare de date pe memoria metabolică. Mai laic spus: tot mai multe date conform cărora un tratament bun (early intensive) la începutul diabetului dă roade pe termen lung şi foarte lung, la fel cum dă şi un tratament prost, în rău.

Pe obezitate şi chirurgia obezităţii ca de obicei am apreciat prezentările lui Micic Dragan de la Universitatea din Belgrad. Pe această tematică dintre români s-a remarcat, ca de obicei, Bucureştiul. Ca paranteză, realist vorbind, Clujul nu are încă un pol multidisciplinar pus la punct ca Bucureştiul – care a fost prezent cu lucrări atât din sistemul de stat, prin Spitalul Militar, cât şi din privat, cu spitalul Ponderas. Datele expuse au fost oarecum “clasice” privind impactul nutriţional (fier, B12, vitamina D, hiperparatiroidism secundar etc.) dar am remarcat o apetentă pentru date interesante pe psihologie/psihiatrie. De exemplu calea sistemului mezolimbic frontal ca sediu pentru adicţii comun obezităţii cu alte adicţii. De aici legături interesante cu riscurile de depresie şi suicidare sau cu adicţiile amplificate după operaţiile de slăbit.

Pe complicaţiile diabetului lucrările au urmat oarecum teme clasice: de ex. neuroosteoartropatia Charcot, complicaţia extremă a piciorului diabetic. Ce am considerat deosebit ca prezentare de congres de acest nivel: o expunere realistă de la Suceava, de “medicină în teren”, cea care nu e ca în cărţi. Titlul cred că e suficient de sugestiv: “Nu amputa fără imagistică”…Nimic de adăugat aici, şi eu deplâng absenţa unor circuite spitaliceşti cum trebuie între diabetologie şi medicina vasculară.

Pe renal o sinteză ineresantă făcută de Christian Delles de la Universitatea din Glasgow. Ca idee principală blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ca principală linie în tratamentul nefropatiei diabetice, cu diferite derivaţii – inclusiv ideea blocanţilor direcţi de renină, precum aliskirenul (filieră dezamăgitoare). Pe de altă parte date interesante pe diferite clase aflate în cercetare, în raport cu efectele antifibrozante şi anti-depozite matriciale: blocanţi TGF-beta, antioxidanţi, blocanţi de receptori de endotelină, inhibiori AMPk. O remarcă interesantă ar fi în raport cu unele efecte benefice ale metforminului şi inhibitorilor SGLT-2 în aceste arii. Prezentarea s-a numit: “emerging treatments for diabetic nephropathy”.

Cea mai interesantă sesiune, şi ultima pe care o rezum aici, atât după părerea mea cât şi a profesorului Ionescu-Tîrgovişte (care chiar a ţinut să sublinieze asta), a fost sesiunea “Paşi spre medicina precisă”. Aici am remarcat prezentarea profesorului Cristian Serafinceanu ca fiind, pentru mine, cea mai interesantă: “diabetologie precisă şi complicaţiile renale”. Din ramurile “omice” recente cu aplicabilitate în subiect: transcriptomica (analiza ARN-ului mesager) cu posibilitatea delimitării bolii renale stabile de cea cu progresie albuminurică şi proteomica (mecanisme regulatorii post-translaţionale) cu diferiţi biomarkeri. Exemple de biomarkeri pentru nefropatia diabetică: transtiretina, apoA1, apoC1, cistatina C sau ceea ce se poate numi “glicoproteom urinar”. Din metabolomică două exemple de biomarkeri citaţi de Prof Serafinceanu: indoxilsulfatul ca indicator de mortalitate cardiovasculară în nefropatie şi acilcarnitina ca marker de progresie. Un termen nou pentru mine e “fenomica”, un fel de noţiune generală pentru tranziţia genom-fenom. O serie din aceşti markeri sunt citaţi din lucrarea lui Macisaac RJ, AJKD, 2014. O altă lucrare interesantă a fost cea a prof. Gabriela Roman: “Nutriţie precisă în diabetologie şi obezitate”. O serie de date au provenit din reviewul lui  Ramos-Lopez din Nutrigenomics, 2017;10:43-62, inclusiv sinteze ale unor intervenţii bazate pe profil epigenetic, de exemplu dieta mediteraneană. În sensul personalizării unei intervenţii de nutriţie pe diabet şi obezitate, un exemplu simplu citat de Prof. Roman ar fi simpla efectuare a unui test de toleranţă la glucoză ca reper pentru mecanisme. Aici avem diferite tipare în diabet şi prediabet, iar ele pot dicta orientarea spre un anume tip de “dietă”. Un tipar cu hiperglicemie matinală semnalează o contribuţie semnificativă a ficatului prin gluconeogeneză pe când un tipar cu hiperglicemie la 2 ore e un semnal de insulinorezistenţă musculară. Astfel de informaţii pot îndrepta spre diferite împărţiri ale macronutrienţilor per total sau la mese (de ex. low-carb sau high-fiber sau diete cu indice glicemic scăzut). Ca de obicei la ultimele congrese începe să se strecoare în menţiuni intervenţia de post intermitent. Şi prezentarea de “diabetologie precisă şi farmacogenetică” a profesorului Romulus Timar a adus în prim-plan ideea variabilităţii interindividuale a răspunsului la tratament şi a necesităţii unor indicatori pentru individualizări bazate pe farmacogenetică.

Menţionez că acest rezumat e subiectiv şi în ordinea ideilor care mi-au rămas în minte, cu siguranţă am omis prezentări şi intervenţii interesante din partea altor nume. Sunt convins că intervenţiile nemenţionate aici ale celor 3 lideri de catedră ai Clujului din vremea rezidenţiatului meu: Prof. Dr Nicolae Hâncu, Conf. Dr. Ioan-Andrei Vereşiu şi Prof. Dr. Gabriela Roman, au fost la înălţime, de asemenea prezentările conferenţiarilor Bogdan Mihai (Iaşi) şi Cristian Guja (Bucureşti) sunt în mod constant interesante şi consistente. Mi-am permis acest rezumat din perspectivă proprie cu oprire mai ales asupra aspectelor care mi s-au părut noi. Sunt convins că dinamica subiectelor congreselor de diabet va fi foarte interesantă şi în anii care vin. Diabetologia e un domeniu foarte interesant şi în mişcare.

Autor: Dr. Adrian Copcea
Medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice

Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca
http://www.astecomedical.ro
Publicat: 27 mai 2018


Scrie un comentariu

Noile clasificări ale diabetului şi drumul către medicina de precizie

Clasificarea clasică a diabetului cuprinde tipul 1, tipul 2 şi mai rarele forme specifice (secundare). Diabetul gestaţional (diabetul de sarcină) este o situaţie diferită de diabetul clasic (boala cronică) prin faptul că reprezintă o dereglare tranzitorie a metabolismului glucidic în sarcină. Tipul 1 de diabet e cel cunoscut ca “insulinodependent” şi e diabetul tipic al copilului/tânărului iar tipul 2 este diabetul tipic adultului obez, numit şi “non-insulinodepedent” deşi tratat, adeseori, cu insulină. În formele secundare diabetul apare ca o consecinţă şi/sau împreună cu alte boli, de exemplu în pancreatite. Pentru forma asociată bolilor pancreasului exocrin s-a discutat de curând o nouă denumire: “diabet de tip 3C”, care încă nu a intrat în uz.

Clasificarea clasică a diabetului este crucială în tipul 1 de diabet, cel care nu se poate trata altfel decât cu insulinoterapia cu injecţii multiple sau pompă. În cazul diabetului tip 2, însă, există o imensă diversitate a pacienţilor, de la cazuri cu evoluţie foarte bună şi răspuns bun la tratamente simple (de exemplu o linie sau două de tratament cu medicaţie orală, precum metforminul) la cazuri ce necesită intensificări frecvente, asocieri de clase şi scheme de insulină pentru un bun control. Unele cazuri se asociază cu complicaţii mai grave, altele au o evoluţie uşoară. Felul cum poate evolua diabetul în fiecare caz individual este imprevizibil. Totuşi, analizând date complexe, o cercetare din Suedia (referinţa 1) a concluzionat că există 5 tipare diferite de diabet, denumite “clustere”, tipare pe baza cărora s-ar putea prezice căror complicaţii îi este mai expus un anumit pacient sau grup de pacienţi.

Cele 5 tipuri au fost identificate prin analiza diferitelor combinaţii pentru 6 parametri: vârsta la diagnostic, indicele de masă corporală, valoarea HbA1c, pozitivitatea anticorpilor anti-GAD, secreţia de insulină şi rezistenţa la insulină (ultimele două estimate prin modelul HOMA-2). Clusterul 1 a primit în cercetare numele “diabet autoimun sever”, clusterul 2: “diabet insulinodeficitar sever”. Clusterul 1 se suprapune peste diabetul tip 1 şi formele autoimune care nu sunt tip 1 (diabetul LADA), clusterul 2 are un profil şi o evoluţie asemănătoare primului model dar este cu anticorpi anti-GAD negativi. Clusterul 3 este diabetul cu insulinorezistenţă severă şi corespunde cazurilor de tip 2 cu evoluţie nefavorabilă. In schimb există două clustere uşoare: 4 şi 5: diabetul uşor asociat obezităţii (4) şi diabetul uşor asociat vârstei (5).

Implicaţiile practice ale unei astfel de clasificări ar putea fi importante: fiecare tipar din cele 5 se asociază cu riscuri diferite de complicaţii. Riscul cel mai mare de retinopatie este calculat de autori la clusterul 2 (forme asemănătoare tipului 1 dar fără pozitivare de anti-GAD) iar riscul de nefropatie la clusterul 3 (forma cu insulinorezistenţă severă) este semnificativ mai mare decât la clusterele 4 şi 5.

O astfel de stratificare de risc şi această clasificare constituie, de fapt, prima formă de combinare a diagnosticului de diabet cu un model de predicţie a complicaţiilor, ceea ce poate influenţa major alegerile de tratament şi modelul de urmărire al complicaţiilor. Conform autorilor acestei cercetări, este un pas spre medicina de precizie în diabet, o direcţie în care, de fapt, se îndreaptă întreaga medicină actuală. Un concept ce se suprapune bine peste concepţia clasică conform căreia: “fiecare persoană cu diabet are boala ei”, în schimb ce apare nou aici este elementul de predicţie. Un tratament foarte bine corelat cu riscurile individuale ale unei persoane este un deziderat logic, cât timp se evită tratamentele intensive aplicate unor persoane supuse unor riscuri mici, dar şi inversul, tratarea insuficientă a unor cazuri ce se pot îndrepta rapid şi grav spre complicaţii.

 

Referinţe:

  1. http://www.thelancet.com/action/showFullTextImages?pii=S2213-8587%2818%2930051-2
  2. https://www.medscape.com/viewarticle/893305?nlid=121049_3044&src=WNL_mdplsnews_180302_mscpedit_diab&uac=85450BN&spon=22&impID=1572269&faf=1#vp_2


Scrie un comentariu

Din 2018 persoanele cu diabet zaharat au nevoie de avizul diabetologului pentru permisul auto. O disecţie a textului legii şi directivei-mamă din perspectiva diabetologului.

Subiecte şi cuvinte cheie în articol: carnet de şofer, permis, diabet, ordin, lege, 2018

 

Acest articol este scris din perspectiva medicului diabetolog şi se referă la noile reglementări legale privind acordarea şi reînnoirea permisului şoferilor cu diabet zaharat.

De curând a intrat în vigoare ordinul nr. 1530/2017 pentru modificarea Normelor minime privind aptitudinile fizice şi mentale necesare pentru conducerea unui autovehicul, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.162/2010. Ordinul a fost publicat în Monitorul Oficial nr. 1041 din 29 decembrie 2017, partea I, şi a fost conceput pentru a alinia legislaţia cu directive europeană nr 2016/1106.

 

La acest link (siteul lege5.ro, îi voi spune Referinţa 1) am găsit rapid conţinutul ordinului: https://lege5.ro/Gratuit/gi3dinzuhe3q/ordinul-nr-1530-2017-pentru-modificarea-normelor-minime-privind-aptitudinile-fizice-si-mentale-necesare-pentru-conducerea-unui-autovehicul-aprobate-prin-ordinul-ministrului-sanatatii-nr-1162-2010.
La acest link (Jurnalul Uniunii Europene, îi voi spune Referinţa 2) sunt disponibile în format pdf şi html atât versiunea în limba română a directivei europeane pe subiect, cât şi cea în engleză, pentru cei mai curioşi (precum subsemnatul). Mă voi referi imediat la ele, întrucât există şi nişte probleme cu traducerea: https://publications.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/dd8a0e11-44cf-11e6-9c64-01aa75ed71a1/language-en

 

TEXTUL LEGII ÎN VIGOARE (referinţa 1, mai sus)

Aşadar textul legii româneşti e următorul:

5.2.1. Un candidat sau un conducător auto care suferă de diabet zaharat şi care urmează un tratament medicamentos cu risc de inducere a hipoglicemiei trebuie să demonstreze că înţelege riscurile hipoglicemiei şi că este capabil să ţină sub control aceste episoade; nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permisele de conducere auto în cazul solicitanţilor sau conducătorilor auto care nu au primit informaţii referitoare la aceste riscuri şi nu sunt deplin conştienţi de implicaţiile hipoglicemiei.

5.2.2. În cazul în care un candidat sau un conducător auto cu diabet zaharat urmează un tratament medicamentos, eliberarea sau reînnoirea permiselor se efectuează numai pe baza avizului medicului diabetolog şi, după caz, pe baza unor controale medicale periodice efectuate la intervale de maximum 5 ani; nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permisele de conducere în cazul candidaţilor sau conducătorilor auto cu hipoglicemie cronică gravă decât dacă solicitările sunt susţinute de un aviz al medicului diabetolog şi de efectuarea unor controale medicale periodice; în cazul hipoglicemiilor cronice grave în timpul orelor de activitate, permisul de conducere auto se eliberează sau se reînnoieşte numai după ce au trecut 3 luni de la cel mai recent episod.

5.2.2.1. Permisele de conducere auto pot fi eliberate sau reînnoite în cazuri excepționale, cu condiția ca solicitarea respectivă să fie justificată corespunzător prin aviz medical diabetologic și să facă obiectul unui control medical periodic care să garanteze că persoana în cauză este în continuare capabilă să conducă autovehiculul în siguranță, ținând seama de efectele afecțiunii respective.

TEXTUL DIRECTIVEI EUROPENE, VERSIUNEA IN LIMBA ROMÂNĂ (referinţa 2, mai sus)

În secțiunea 10 („DIABETUL ZAHARAT”), punctul 10.2 se înlocuiește cu următorul text:

 

10.2.   Un solicitant sau un conducător auto care suferă de diabet și care urmează un tratament medicamentos cu risc de inducere a hipoglicemiei trebuie să demonstreze că înțelege riscurile hipoglicemiei și că este capabil să țină sub control aceste episoade.

 

Nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permise de conducere în cazul solicitanţilor sau conducătorilor auto care nu sunt deplin conştienţi de implicaţiile hipoglicemiei.

 

Nu se eliberează şi nu se reînnoiesc permise de conducere în cazul solicitanţilor sau al conducătorilor auto cu hipoglicemie cronică gravă, decât dacă solicitările sunt susținute de un aviz medical autorizat și de controale medicale periodice. În cazul hipoglicemiilor cronice grave în timpul orelor de activitate, permisul se eliberează sau se reînnoiește numai la trei luni de la cel mai recent episod.

 

Permisele de conducere pot fi eliberate sau reînnoite în cazuri excepționale, cu condiția ca solicitarea respectivă să fie justificată corespunzător printr-un aviz medical autorizat și să facă obiectul unui control medical periodic care să garanteze că persoana în cauză este în continuare capabilă să conducă autovehiculul în siguranță, ținând seama de efectele afecțiunii medicale.”

TEXTUL DIRECTIVEI EUROPENE, VERSIUNEA IN LIMBA ENGLEZĂ (referinţa 2, mai sus)

 

 

point 10.2 of section 10 (‘DIABETES MELLITUS’) is replaced by the following:

 

10.2   An applicant or driver with diabetes treated with medication which carries a risk of inducing hypoglycaemia shall demonstrate an understanding of the risk of hypoglycaemia and adequate control of the condition.

 

Driving licences shall not be issued to, or renewed for, applicants or drivers who have inadequate awareness of hypoglycaemia.

 

Driving licences shall not be issued to, or renewed for, applicants or drivers who have recurrent severe hypoglycaemia, unless supported by competent medical opinion and regular medical assessment. For recurrent severe hypoglycaemias during waking hours a licence shall not be issued or renewed until 3 months after the most recent episode.

 

Driving licences may be issued or renewed in exceptional cases, provided that it is duly justified by competent medical opinion and subject to regular medical assessment, ensuring that the person is still capable of driving the vehicle safely taking into account the effects of the medical condition.’

 

…ŞI UN PIC DE DISECŢIE PE TEXTUL LEGII ROMÂNEŞTI:

În mod practic, începând cu final de decembrie 2017, dar, ca să rotunjim, cu 2018, e nevoie de un aviz al medicului diabetolog prin care să se ateste următoarele, şi fac aici o sinteză concretă a legii:

  1. Conducătorul trebuie să demonstreze că înţelege riscurile hipoglicemiei.
  2. Conducătorul trebuie să demonstreze că este capabil să ţină sub control aceste episoade.
  3. Nu primesc permis conducătorii care nu au primit aceste informaţii şi nu sunt conştienţi de implicaţiile hipoglicemiei
  4. Nu primesc permis cei cu “hipoglicemie cronică gravă” decât cu aviz şi control
  5. Nu primesc permis cei care au făcut o “hipoglicemie cronică gravă” “în timpul orelor de activitate” decât la 3 luni de la ultimul episod.
  6. Există excepţii, cu aviz şi un control care “garantează” că persoana va conduce în continuare vehicului în siguranţă.

…CU COMPLETĂRI MEDICALE PERSONALE, PE SCURT, ÎNTR-O VERSIUNE Q&A (răspunsurile îmi aparţin)

Prin prisma acestor prevederi legale, ca medic diabetolog sunt pus în postura de a rezolva următoarele elemente ale puzzle-ului:

  1. Q: Este pacientul pe o terapie cu risc de inducere a hipoglicemiei?

A: Există clasificări clasice ale terapiilor pentru diabet, în care diferite clase de antidiabetice sunt asociate cu diferite riscuri de hipoglicemie, trăsătura definitorie este continuarea sau nu a acţiunii în zona valorii prag de hipoglicemie (70 mg/dl). Practic insulina, sulfonilureele şi meglitinidele sunt terapii “clasice” cu risc de hipoglicemie, în timp ce metforminul, inhibitorii DPP-4, agoniştii GLP-1, tiazolidindionele, inhibitorii SGLT-2 şi acarboza sunt terapii cu risc mic de hipoglicemie. Există o zonă subtilă a acestei clasificări pe care o voi aborda separate. Reproduc totuşi pasajul din prospectul medicamentului metformin referitor la conducerea de vehicule: “Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje: Tratamentul cu (…) în monoterapie nu determină scăderea nivelului de glucoză din sânge (hipoglicemie) şi, prin urmare, nu influenţează capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. În tratament combinat cu sulfonilureice, insulină sau alte medicamente cu efect de scădere a nivelului de glucoză din sânge, capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje sau de a lucra sigur, fără sprijin, ar putea fi afectată de un posibil nivel scăzut al glucozei din sânge (hipoglicemie).

2. Q: Cum demonstrează pacientul că înţelege riscurile hipoglicemiei? Cum demonstrează pacientul că este conştient de implicaţiile hipoglicemiei?

A: Ca medic şi împreună cu echipa mea medicală facem educaţia pacientului în cadrul consultaţiilor. Partea de înţelegere a riscurilor, deocamdată, este subiectivă, neexistând un instrument obiectiv de evaluare a acestei înţelegeri, de asemenea partea de “a fi conştient de implicaţiile” hipoglicemiei nu poate fi evaluată obiectiv. O testare obiectivă a memoriei este, spre exemplu, testarea MMS ce aparţine psihologului clinician, dar testări speciale pentru gradul de conştientizare a implicaţiilor hipoglicemiei nu există.

  1. Q. Este pacientul capabil să ţină sub control episoadele?

A: Textul legal – şi voi face referire mai jos de textul original în engleză – nu explică semnificaţia sintagmei: “să ţină sub control”, dar sensul real, concordant cu textul în engleză, găsesc că este cel al corectării hipoglicemiei, în cazul în care ea apare. Aceste noţiuni se primesc la iniţierea oricărei terapii cu risc hipoglicemiant.

  1. Q: Ce este“hipoglicemia cronică severă”?

A: Interpretez ca o deficienţă a traducerii şi explic mai jos. În textul original era vorba despre hipoglicemiile RECURENTE şi nu hipoglicemie cronică, un termen inexistent în medicină.

PIERDUŢI ÎN TRADUCERE?

O traducere corectă a textului directivei europene, în viziunea mea, ar fi următoarea:

“Un şofer sau candidat cu diabet tratat cu medicaţie cu risc de hipoglicemie va demonstra înţelegerea riscurilor hipoglicemiei şi modalităţii de gestionare a situaţiei. Permisul nu se va elibera sau reînnoi aplicanţilor sau şoferilor care nu percep adecvat hipoglicemiile. Permisul nu se va elibera sau reînnoi aplicanţilor sau şoferilor care au episoade repetate de hipoglicemii severe decât pe baza unei opinii medicale competente şi a evaluării medicale periodice. În cazul episoadelor repetate de hipoglicemii severe în timpul serviciului permisul nu se va elibera sau reînnoi decât la 3 luni de la cel mai recent episod”. Permisul se poate elibera sau reînnoi în cazuri excepţionale cu condiţia unei justificări solide printr-o opinie medicală competentă şi pe baza evaluării medicale periodice care garantează că persoana este capabilă să conducă în siguranţă vehiculul ţinând cont de efectele problemei medicale”.

Traducerea efectivă a acestui text arată altfel în versiunea Uniunii Europene. Personal am ales cuvintele în această traducere în maniera care consider că reprezintă exact sensul iniţial. PERCEPEREA HIPOGLICEMIILOR, în engleză “hypoglycemia awareness” este un subiect important în gestionarea persoanei cu diabet. Este echivalentul în diabetologie al fenomenului de a simţi sau nu un infarct miocardic, spre exemplu. Desigur, această traducere nu exclude interpretarea de “a fi conştient de hipoglicemii” în sensul de a avea educaţia necesară însă cred că textul iniţial a pornit de la această problemă medicală a resimţirii, perceperii, simţirii hipoglicemiilor (awareness).

În acest sens remarc că o parte din sensuri s-au pierdut la Uniunea Europeană la traducerea din engleză în română şi nu la transpunerea directivei în legislaţie românească…Spre exemplu “hipoglicemie cronică gravă” nu există, aici era locul pentru termenul corect de “episoade repetate de hipoglicemie” utilizat şi în limba română.
PE SCURT

Persoanele cu diabet vor merge începând din acest an 2018 la diabetolog pentru aviz în vederea obţinerii sau prelungirii permisului auto. Acest aviz se va referi la aflarea sau nu pe tratament cu risc de hipoglicemie şi va avea ca sens acoperirea următoarelor aspecte: persoanei i-au fost furnizate şi a înţeles informaţiile cu privire la riscurile hipoglicemiei şi gestionarea episoadelor. Nu există o terapie de diabet care să contraindice şofatul, mai concret insulina şi anumite medicamente care au în prospect menţionat riscul de hipoglicemie NU contraindică, ele însele, obţinerea sau prelungirea permisului, însă e nevoie de un aviz de la medicul diabetolog care să se refere la partea de educaţie specifică acestui aspect.

Publicat: 8 ianuarie 2018.
Autor: Dr. Adrian Copcea, medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca