Există mai multe mecanisme prin care diferite alimente pot declanşa reacţii negative în organism. Clasificarea din 1995 a EAACI (European Academy of Allergy and Clinial Immunology) distinge două grupe mari de reacţii adverse la aliment: intoxicaţia şi reacţiile non-toxice. La rândul lor reacţiile non-toxice pot fi imunomediate, situaţie în care se numesc alergii alimentare, sau non-imunomediate, situaţie în care se numesc intoleranţe alimentare. Alergiile alimentare pot fi sau nu mediate de IgE, mai exact pot fi sau nu puse în evidenţă prin testările alergologice cu dozaje de IgE specifice. Se estimează că până la 3% din populaţie poate prezenta alergie alimentară mediată de IgE. Intoleranţele alimentare cuprind, şi ele, categorii distincte, principala categorie este intoleranţa enzimatică, numită şi intoleranţă la histamină, ce poate atinge 1% din populaţie, intoleranţa farmacologică la alte amine biogene şi alte intoleranţe nedefinite. Intersecţiile semantice cu alte reacţii care nu sunt nici intoleranţă nici alergie, de exemplu boala celiacă, sunt discrete. O altă clasificare a patologiei din grupul “reacţii adverse la alimente” separă 3 tipuri de reacţii: toxice (toxine bacteriene, intoxicaţia scromboidă – ce apare la alimente contaminate, în special peşte), imunologice şi non-imunologice. Cele imunologice cuprind boala celiacă şi alergiile, cele non-imunologice sunt intoleranţele alimentare (hipersensibilitate non-alergică), de tip farmacologic (cafeină, tiramină) sau enzimatic (lactoză, fructoză).

Alergiile alimentare sunt reacţii imunologice la proteinele din alimente, majoritatea situaţiilor sunt declanşate de ouă, lapte, arahide, soia, peşte şi fructe de mare, grâu. Simptomele alergiilor alimentare pot fi de gravitate variabilă, de la uşoare la severe: greaţă, dureri abdominale, diaree, vărsături, urticare, tuse, dificultăţi de respiraţie, congestie nazală, mâncărimi, strănut, până la angioedem şi colaps vascular. Diagnosticul porneşte de la un istoric amănunţit ce cuprinde relaţia dintre aliment şi simptome, lista alimentelor suspectate şi a modalităţii de preparare, condiţiile de expunere, factorii care pot exacerba reacţia (activitatea fizică, alcoolul, antiinflamatoriile nesteroidiene). El poate continua cu testarea imunoglobulinelor E specifice şi reacţiei cutanate la diferite alimente (prick-test-ul, testarea la “zgârierea” pielii cu substanţe specifice). Valoarea diagnostică a imunoglobulinelor E nu este absolută, ea semnalând un anumit grad de expunere/sensibilizare şi nu pune, în sine, diagnostic de alergie, interpretarea rezultatului revenind medicului specialist care ia în considerare şi alte elemente pentru formularea diagnosticului. Standardul de aur al diagnosticului alergiei alimentare ar fi o testare dublu-orb şi controlată placebo, care ar însemna practic expunerea pacientului în momente diferite la un aliment care poate sau nu să cuprindă alergenul, fapt pe care nici pacientul nici medicul nu îl cunoaşte; reacţia la prezenţa alergenului şi absenţa reacţiei la preparatul placebo confirmă alergia (2). Tratamentul de bază constă în excluderea alimentului căruia i se atribuie reacţia alergică, intervenţie numită “dietă de eliminare”, completat de măsurile necesare simptomelor severe ce pot apărea la o expunere accidentală (adrenalină autoadministrabilă) şi de terapiile moderne de desensibilzare cu tratamente imune (imunoterapii ţintite ce induc toleranţă la respectivul alergen).

Intoleranţele alimentare sunt reacţii adverse la aliment diferite de alergii (nu implică sistemul imun) şi ce nu pot atinge gravitatea alergiilor (nu pot, spre exemplu, duce la şoc anafilactic). O parte dintre simptome pot coincide cu simptomele alergiilor, în principal datorită implicării histaminei, intoleranţa la histamină fiind considerată o importantă formă de intoleranţă alimentară în sensul propriu-zis. Voi reveni la motivul pentru care am utilizat expresia “intoleranţă în sensul propriu-zis” (sinonim: pseudoalergie) şi care se referă la un complex de simptome ce poate cuprinde dureri de cap, balonări sau eczeme la consumul anumitor substanţe chimice din aliment. Societatea Australo-Asiatică de Imunologie şi Alergologie (ASCIA) delimitează un grup de astfel de substanţe vinovate de intoleranţele “propriu-zise”: amine vasoactive (tiramină, serotonină, histamină), salicilaţi, glutamat monosodic, toxine şi iritanţi (inclusiv cafeaua şi unele condimente). Aceeaşi societate găseşte şi o a treia categorie de reacţii la alimente pe care nu le include în alergii şi intoleranţe propriu-zise, aici incluzând alimentele ce cauzează refluz gastric, alimentele rău tolerate din motive enzimatice (intoleranţa la lactoză, reacţia de înroşire la alcool, boala celiacă şi intoleranţa non-celiacă). Diferenţa din această clasificare ASCIA faţă de prima clasificare EAACI ar fi că unele forme de intoleranţe, de exemplu intoleranţa la lactoză, nu sunt mediate de histamină. Practic diagnosticul utilizat cel mai adesea ca sinonim cu “intoleranţă alimentară” este cel de “intoleranţă la histamină” sau “pseudoalergie alimentară”, pe care îl voi detalia în paragraful următor. Sunt necesare aceste precizări şi completat cu ideea că domeniul cuprinde încă multe necunoscute şi neclarităţi, în principal sub forma unor sindroame de intersecţe şi boli ce ar putea aparţine uneia din categoriile de mai sus, spre exemplu migrena sau “intestinul iritabil”, dar care sunt insuficient cunoscute în prezent. Uneori diferite diete de eliminare pot remedia tablouri clinice din această gamă, susţinând ideea că cel puţin o parte dintre sindroame ar putea fi o formă de intoleranţă. Spre exemplu eliminarea glutenului în intestinul iritabil sau restricţia şi antagonizarea histaminei în migrenă.

Intoleranţa la histamină reprezintă, aşadar, forma principală a grupului de boli numit “intoleranţe alimentare” sau “pseudoalergii alimentare” (sunt, în paragrafele anterioare, explicate diferenţele şi clasificările). Histamina este o substanţă implicată în numeroase reacţii ale organismului, atât alergice (imune) cât şi non-alergice (reacţii la temperaturi extreme, traumă, alcool, medicamente). Ea produce contracţie musculară, vasodilataţie, tahicardie, creşterea secreţiei acide gastrice şi numeroase alte reacţii de adaptare la mediu, agresori, alergeni (bronhospasm, mâncărime, roşeaţă etc.). Excesul de histamină se manifestă prin aceste simptome şi poate semnala aşa numita “intoleranţă la histamină”, termen utilizat pentru acumularea de histamină prin dezechilibrul dintre aport şi degradare. Histamina este produsă din aminoacidul histidină şi degradată de enzimele diaminoxidază (DAO) şi histamin-N-metil-transferază (HNMT), în funcţie de organ. Deficitul orcăreia din cele două enzime responsabile de degradare conduce la acumularea histaminei, la fel se întâmplă în cazul excesului de aport de histamină sau histidină şi în cazul alcoolului (în special vinul roşu), altor amine biogene sau medicamentelor care blochează diaminoxidaza. Studiile genetice arată că diferite alterări ale genei DAO sunt asociate cu bolile inflamatorii şi cancerele gastrointestinale, inclusiv boala Crohn, boala celiacă, colita ulcerativă şi adenoamele de colon. Dintre toate mecanismele, principala cauză a intoleranţei la histamină este scăderea producţiei/activităţii DAO. Principalele manifestări clinice constau în simptome gastrointestinale (balonări, dureri abdominale, diaree), dureri de cap, secreţii nazale, mâncărimi, roşeaţă şi crize de astm. Formele extreme constau în reacţiile anafilactice, cu brohnospasm, hipotensiune şi chiar şoc. Din sfera intoleranţei la histamină fac parte şi intoleranţele la alte amine biogene: tiramină, putresceină, cadaverină. Frecvent reacţia histaminică apare la alimente în prepararea cărora intervine fermentarea microbiană: brânzeturile maturate, vin, mezeluri sau la alimente contaminate. Medicamentele care pot produce intoleranţă la histamină aparţin mai multor grupe, în principal antidepresivele (amitriptilina) dar şi antiaritmice (propafenona), antihipertensive (verapamil), antibiotice (cefuroxim, acid clavulanic), mucolitice (acetilcisteina), metoclopramid. Diagnosticul intoleranţei la histamină porneşte de la o suspiciune clinică, mai exact un context şi o legătură dintre un anumit tip de aport şi simptomele din tabloul histaminic şi continuă cu excluderea alergiilor, mastocitozei şi altor cauze. Diagnosticul se formulează prin prezenţa a cel puţin două simptome împreună cu elemente obiective constând în dozaje de histamină şi DAO, probă clinică la dieta antihistaminică sau medicaţie antihistaminică sau proba de provocare (ideal placebo, dublu-orb).

Intoleranţele, alergiile şi metodele “neortodoxe” de diagnostic. Sintagma: “metode neortodoxe de diagnostic al alergiilor alimentare” aparţine Societăţii Australoasiatice de Imunologie şi Alergologice Clinică (ASCIA), care clasifică drept “neortodoxe” o serie de metode “alternative” de diagnostic al alergiilor alimentare, împreună cu argumente pentru această afirmaţie şi realitatea faptului că astfel de teste nu sunt suportate de sistemele de asigurări din Australia şi Noua Zeelandă (şi, adaug eu, majoritatea sistemelor de asigurări de pe planetă, cu o excepţie interesantă a unei clinici din Germania, la care nu mă voi referi). In viziunea acestei instituţii, următorele metode de diagnostic sunt “neortodoxe” şi nu ar trebui utilizate: electrodiagnosticul Vega, testul citotoxic (testul Bryan) şi testul Alcat, iridologia, kineziologia şi testarea anticorpilor IgG (toate semnalate ca teste imprecise).

Concluzia articolului şi, de fapt, scopul primordial este că domeniul alergiilor şi intoleranţelor alimentare este unul ce presupune un act medical serios, cu mijloace de diagnostic ce necesită în mod obligatoriu contact cu specialişti şi utilizarea inteligentă şi cu bune intenţii a mijloacelor de diagnostic. Domeniul este departe de a fi la îndemâna oricui, cuprinzând, în prezent, numeroase necunoscute în ce priveşte mecanismele şi diagnosticul diferenţial (distingerea dintre diferite situaţii ce ar putea explica o anumită simptomatologie), iar partea de testări “speciale” în acest tip de patologie şi, mai ales, partea de intervenţie trebuie să fie un demers serios şi nicidecum un experiment.

Autor: Dr. Adrian Copcea, medic primar Diabet, Nutriţie şi Boli metabolice.
publicat: 25 septembrie 2018 @adriancopcea.com

Bibliografie selectivă:

1. Bartuzi et al. The diagnosis and management of food allergies. Position paper of the Food Allergy Section the Polish Society of Allergology. <link>

2.Laura Mainz, Natalija Novak. Histamine and histamine intolerance. The American Journal of Clinical Nutrition, 2007. >link>

3.Mescape. Food allergies, 2018. >link>

4. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Unorthodox testing and treatment for allergic disorders. http://www.allergy.org.au