Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

O frecventă şi umană eroare de logică a clientului de nutriţionist

Sunt conştient că titlul e neatractiv sau ciudat. Dar îl explic imediat. E vorba în articolul de azi de un anumit gen de eroare de logică pe care l-am întâlnit de foarte multe ori, inclusiv la apropiaţi, legat de ce fac şi ce nu fac, în realitate, nutriţioniştii şi dietele. Eroarea provine din următoarea succesiune de evenimente: ai un anumit stil de viaţă, te îngraşi, după ce te îngraşi decizi la un oarecare moment x să te duci la un nutriţionist, ajungi, nutriţionistul îţi dă nişte hârtii după care mănânci, mănânci cum scrie acolo un interval de timp delta t, slăbeşti, eşti mulţumit, nutriţionistul a fost excepţional. Practic ai slăbit cu un nutriţionist şi o dietă. Dieta ţi se pare că a fost de top. Unde e eroarea? E în următorul lucru: tu când ai ţinut respectiva dietă nu doar ai făcut ce scria în respectiva dietă dar, mai ales, N-AI MAI FĂCUT alte lucruri pe care le făceai înainte de dietă…Acolo de fapt e un foarte important lucru pe care mintea umană nu-l prelucrează bine. Poate pur şi simplu ai mâncat ca pe hârtiile alea dar n-ai mai băut sucuri cu zahăr sau n-ai mai consumat alcool, de obicei ele nu sunt pe hârtiile nutriţioniştilor. Poate de fapt ai slăbit pentru că n-ai mai băut zahăr (sic), nu pentru că ai mâncat 4 fulgi şi 3 seminţe.

Acum mai pe larg şi cu povestioară. Aşteptam astăzi pe un coridor. La un moment dat vine la mine bunica unei fetiţe, o doamnă care ştia cu ce mă ocup. Foarte entuziasmată şi imediat după salut începe să-mi povestească cum nepoţica ei a slăbit 10 kilograme mergând la o anumită nutriţionistă. O să-i zic Oana. Şi, povesteşte doamna, i-a făcut Oana analize în Germania şi apoi i-a dat o dietă iar rezultatele sunt excepţionale. Eu ascult, nu zic nimic, sunt obişnuit în cariera asta să aud cu sutele poveşti de nutriţie…De la prieteni, cunoştinţe, pacienţi….ba, nu mai zic, la orice ieşire la la terasă, dacă cumva se află că sunt medic nutriţionist devin inevitabile 2-3 poveşti şi un mic set de întrebări. Dar nu ăsta e subiectul. Ideea e că, fix pe model, doamna îmi povestea detaliat marele succes nutriţional al nepoţelei, deşi n-o întrebasem nimic…Am ascultat politicos, am dat din cap binevoitor (o procedură standard pentru mine în situaţia în care mă aflam) şi fără să pun vreo întrebare. Iar doamna a continuat cu detalii. Fetiţa mânca dimineaţa un măr şi la prânz un piept de pui cu legume. Puiul nu oricum: nu prăjit ci la cuptor, nu cu condimente, doar cu un pic de sare. Un gând pe care l-am avut în timp ce povestea doamna a fost: “uite cât de multe detalii de nutriţie pot fi interesante pentru oameni”…În fine, la un moment dat părea că povestea are şi o oarece turnură, dar nu foarte gravă: “săraca…s-a săturat de mere…dar urmează să-i introducă grapefruit şi struguri”, ceva de genul ăsta. OK, îmi zic în gând, mănâncă fetiţa asta măr, apoi o să-l schimbe cu grapefruit, puiul e fiert…e destul de clar…Nu e chiar de Nobel că a slăbit cu un măr dimineaţa şi un piept de pui la prânz. Ce e mare lucru e eroarea de logică căreia i-am dedicat articolul pe care îl citiţi (sper): dacă fetiţa mănâncă dimineaţa un măr şi înainte mânca un bol de cereale cu lapte…atunci poate că schimbarea e că nu mai mănâncă respectivele cereale, nu că mănâncă mărul. Dacă la prânz mănâncă un piept de pui şi, poate, înainte, mânca un croissant…poate nu e doar faptul că acum mănâncă pui, poate e faptul că nu mai mănâncă croissant…În plus, îmi povestea bunica fetiţei, mesele sunt la 5 ore şi nu mănâncă între mese. Eh, bien, voilà! cum zice francezul…

Morala poveştii e următoarea. Când faci o intervenţie de nutriţie ai mai multe elemente. Un element e efectiv ce faci. Altul, după cum am scris mai devreme, e ce nu mai faci. Aici simt nevoia unei paranteze în care să spun (celor ce nu mă cunosc) că nu sunt în căutare de pacienţi, spun asta tocmai pentru a nu fi suspectat de interese ascunse când scriu articolul. Aşadar. Să zicem că ai mâncat un măr dimineaţa, pui cu legume la prânz şi supă seara. Şi slăbeşti. Şi ţi se pare că e fantastică dieta sau e fantastică nutriţionista care ţi-a dat dieta asta. Nu e. Dacă ai mâncat un măr dimineaţa, pui la prânz şi supă seara, de fapt: 1) n-ai mai mâncat cerealele şi dulciurile pe care le mâncai înainte 2) ţi-ai scăzut nivelul caloric de la un nivel x, să zicem 2000 de kilocalorii, la nivelul de 600 de kilocalorii cât are superba dietă. 3) n-ai mai mâncat între mese, deşi înainte ronţăiai toată ziua plus seara la film 4) ţi-a fost foame şi ai răbdat…înainte îţi era foame şi nu răbdai, ba mâncai şi fără să-ţi fie foame….Şi lista poate continua la nesfârşit. De fapt “dieta”cu mărul şi puiul e cu totul altceva decât ce pare. Că se va schimba mărul cu grapefruit e doar marketing. Şi, bonus, mai sunt şi nemţii în toată povestea…Pare că stau nişte genii peste program la un laborator din Germania şi fac testări avangardiste ca să-ţi schimbe nutriţionista Oana din Cluj-Napoca un măr cu un grapefruit…Nu, nu stau.

Concluzie. Când faci o dietă de fapt mai faci ceva: îţi înlocuieşti nişte obiceiuri proaste cu unele mai bune. Majoritatea dietelor xeroxate, cam de la toţi nutriţioniştii, mai ales de la cei care nu-s nutriţionişti, sunt în general diete cu puţine calorii, cu luni-marţi-miercuri, cu fulgi şi iaurt, cu gustare de seminţe…Cu ce să fie? (aici glumesc). Şi apoi mai vine cândva şi momentul fericit când se schimbă mărul cu struguri. Când colo tu de fapt, în tot timpul ăsta, te-ai lăsat de patiserii şi cola…Asta era eroarea. Dar, vorba proverbului, dietare humanum est


Scrie un comentariu

Cum calculează nutriţioniştii caloriile într-o dietă?

Pentru azi propun un articol de „bucătărie internă” dedicat celor curioşi cum calculează un nutriţionist caloriile recomandate. Pentru asta încep cu câteva precizări importante. Prima e că în orice intervenţie legată de greutate, oricare ar fi ea (inclusiv operaţiile de slăbit) caloriile contează. Oricine susţine altceva e posibil să aibă un interes ascuns pe undeva. Nu contează doar caloriile, dar ele contează. Mai exact nu poţi slăbi cu 3500 de kilocalorii pe zi şi nu te poţi îngrăşa cu 600 de kilocalorii pe zi. Desigur, putem aluneca înspre extreme tehnice, de exemplu am semnalat cândva o cercetare interesantă conform căreia cu 400 de kilocalorii pe zi nu slăbeşti mai mult decât cu 800 de kilocalorii pe zi. Dar, revenind, nivelul caloric, oricum am învârti problema, nu se poate ignora. De fapt şi dietele comerciale şi tot felul de afaceri de nutriţie care spun că „nu se bazează pe calorii” mint. Se bazează exact pe calorii, în diferite feluri. De exemplu dacă ai de mâncat doar carne câteva zile mănânci până ţi-e greaţă şi în final, când numeri caloriile, ai o surpriză plăcută: sunt mai puţine decât credeai sau, dacă ai şi slăbit, sunt cu siguranţă mai puţine decât consumai înainte. La fel dacă eşti pe „detox”, adică pe sucuri de fructe şi legume, e nevoie de câteva kilograme sau litri de sucuri şi fructe ca măcar să te apropii de un nivel de calorii pe care îl atingeai înainte. Dacă ai slăbit: caloriile din sucuri au fost mai puţine. Dacă te-ai îngrăşat au fost mai multe. Dacă nu s-a întâmplat mai nimic au fost cam pe-acolo.

Mai e foarte important un al doilea aspect: în bolile care implică lucru cu greutatea pacientului nu se pot ignora caloriile dar mai ales sursa lor. Asta pentru că alimentul nu e doar energie, e mult mai mult de atât. Alimentul aduce substanţe de structură, aduce vitamine, influenţează starea noastră, energia noastră, reglajele hormonale. De fapt acolo e secretul în bolile de nutriţie: ele nu sunt boli de calorii, sunt boli ale reglajelor complexe ale consumului de energie, ale metabolismului celulei grase, pancreasului, florei intestinale, hipotalamusului, saţietăţii etc., iar alimentul, pe lângă faptul că e un purtător de energie e, mai ales, un purtător de semnale chimice. În acest loc se lucrează atât cu nenumărate diete clasice care te satură şi ajungi să mănânci puţin dar şi cu ştiinţele moderne ale nutriţiei (de exemplu „omics”-urile, cum numim colocvial nutrigenomica, metabolomica etc.). Dar „balanţa calorică”, acest vârf al aisbergului, e, totuşi, elementul central: „dieta hipocalorică” e de fapt ceea ce faci când slăbeşti, chiar dacă ai impresia că faci altceva, la fel cum dieta hipercalorică e cea care te îngraşă. Ştim că sună antipatic dar deocamdată aici suntem cu ştiinţa şi cu definiţiile. Ceea ce nu înseamnă că remediul e să dai pacientului să numere calorii sau să-şi facă singur meniuri pe calorii, dimpotrivă, remediul e ca un specialist bun să atace toate zonele unde sunt probleme în metabolism (mâncare, mişcare, psihic, somn, boli etc.) şi intr-un final să lucreze la aspecte mai profunde, cum ar fi apetitul şi obiceiurile de zi cu zi în ansamblu, aşa încât „balanţa calorică” să se aşeze atât de bine încât să apară şi rezultate şi o stare mai bună de sănătate. Ce spun, de fapt, e că „hipocaloric” e de fapt un termen foarte vag, dar corect. De multe ori e retrospectiv.

Şi (abia acum) strict la obiectul articolului. Orice om aflat la o greutate constantă se menţine cu un anumit număr mediu de calorii. Acel număr de calorii cu care se menţine intră sub formă de mâncare şi alcool (după caz) şi iese sub forma cheltuieilor de energie. Intrările de energie se fac prin purtătoarele de calorii ce sunt în exact număr de patru: glucidele (carbohidraţii), proteinele, grăsimile (lipidele) şi alcoolul (primele două aduc aproximativ 4 kilocalorii pe gram, grăsimile aprox. 9 şi alcoolul aproximativ 7). Ieşirile de energie sunt de două tipuri: voluntare şi involuntare. Involuntare, inconştiente, sunt procesele vitale: respiraţia, pomparea şi circulaţia sângelui, digestia, activitatea cerebrală, metabolismele etc.. Ele consumă între 50 şi 80% din totalul de calorii şi se numesc metabolism bazal. Tot involuntare sunt cheltuielile energetice pe care le presupun bolile: de exemplu febra, arsurile sau traumatismele consumă energie suplimentară într-o pondere între 20 şi 100% din cât s-ar consuma în afara bolilor. Mai apoi există anumite cheltuieli involuntare legate de adaptarea la mediu, de exemplu la frig. Există şi un tip de cheltuieli involuntare legate de prelucrarea alimentelor. În puţinele manuale de nutriţie care există se menţionează caloriile consumate de digestia alimentelor şi influenţate de ponderea proteinelor (care sunt mai „greu de digerat”, mai consumatoare de energie), de temperatura alimentelor sau de prezenţa condimentelor. Probabil cifrele sunt de prin anii 1920, între timp nutriţia a evoluat mult şi nu se mai insistă pe acest parametru numit „efectul termic al alimentelor”, dar, „pentru conformitate”, în manuale sau cursuri de dietetică ele apar şi se trece mereu în dreptul lor „aproximativ 10% din cheltuielile totale”. Dincolo de cheltuielile involuntare sunt cele voluntare, mai exact activitatea fizică. De când cu tehnologiile moderne lumea deja are o imagine despre cât „arde” cu diferite mişcări. Într-o clasificare mai simplă aş spune că cheltuim cu funcţiile organismului, cu „adaptarea la mediu” şi cu mişcarea. Cam două treimi folosim ca metabolism bazal.

Acum, având în vedere că ştim cum intră şi cum iese energia, măsurată în calorii, avem două căi de a afla câte calorii consumăm de fapt, asta dacă ne aflăm pe o greutate stabilă. Mai exact câte calorii ne menţin. Fie numărăm pe un interval mai mare intrările, fie măsurăm cât mai precis ieşirile. Prima, estimarea aporturilor, este în general nepractică dacă se face „din memorie” din cauza erorilor pe care le avem în a estima ce şi cât mâncăm, in schimb e fezabilă în cadrul unei intervenţii medicale în care fie furnizăm exact meniul, fie monitorizăm meniul (ceea ce nu mai e tocmai rar de când cu aplicaţiile de smartphone). Aici avem măsurarea parametrului „intrări”. E un reper bun. Pe celălalt versant, pe partea de „ieşiri” e mult mai greu şi exact cu „ieşirile” lucrăm cu un pacient până să stabilim „intrările” şi să le potrivim una cu alta. Ieşirile se pot estima în mai multe feluri. Un fel, de fapt cel mai la îndemână, este cel cu ecuaţii. Sunt ecuaţii care estimează metabolismul bazal, adică ceea ce spuneam mai devreme că sunt cheltuielile de funcţionare. Apoi ecuaţiilor li se aplică un factor de corecţie pentru mişcare şi unul pentru boală (am pus aici, mai demult, astfel de cifre). Versiunea cea mai utilizată sunt ecuaţiile Harris Benedict. Ele arată aşa: Pentru bărbaţi: metabolism bazal (măsurat in kilocalorii/zi) = 66.5 +13.75 x Greutate (kg)  + 5 x Înălţime (cm) – 6.78 x Vârstă (ani). Pentru femei: MB (kcal/zi) = 655 + 9.56 x Greutate (kg) + 1.85 x înaltime (cm) – 4.68 x Vârstă (ani). Având metabolismul bazal estimat aplicăm apoi factori de corecţie pentru activitatea fizică. De exemplu la o persoană ce munceşte pe scaun şi nu face multă mişcare, aplicăm un factor de 1.4-1.5. Presupunând că nu sunt implicate boli obţinem estimarea a câte calorii menţin respectiva persoană la greutatea curentă. De exemplu în cazul meu dacă aş aplica Harris Benedict şi un factor de 1.5 pentru activitate fizică uşoară/medie obţin: 1773 kcal metabolism bazal x 1.5 factor de activitate = 2660 kilocalorii. Adică mă menţin cu 2660 kilocalorii: atât îmi aduc alimentele şi atât consum prin funcţionare biologică şi mişcare. În cazul persoanelor normoponderale ecuaţiile sunt destul de bune, ele fiind de fapt generate prin studiul unor persoane cu greutate normală. In schimb în cazul supraponderii şi obezităţii aceste ecuaţii dau cifre prea mari şi pot induce în eroare, de aceea au apărut ulterior diferite ecuaţii cu ajustări în minus. O altă metodă pentru a prescrie, dar nu pentru a estima fidel cheltuielile curente ale unei persoane, este un calcul de greutate ideală care se înmulţeşte cu diferiţi parametri de mişcare. De exemplu estimând că o persoană are o greutate ideală calculată (aici am scris, exact acum zece ani, cum se estimează greutatea ideală) şi este moderat activă, există un set de cifre, în general de ordinul 30-40 kilocalorii per kilogram de greutate ideală, care conduc la un necesar caloric „ideal”. Unei persoane active şi sănătoase de 70 de kilograme i s-ar potrivi, conform calculului, 70 * 40 = 2800 de kilocalorii pentru menţinere. Estimarea e, totuşi, suficient de grosieră încât să nu o folosim des în practică, sau cel puţin nu eu.

A doua categorie mare de metode de estimare a caloriilor consumate intră deja în rândul metodelor medicale. Ea constă în estimări cât mai precise ale cheltuielilor energetice. Calorimetria este o astfel de metodă de estimare. În acest articol Dr Şerban Damian explică principiile metodelor de calorimetrie directă şi indirectă, în versiunile lor „închise” sau „deschise” (închise însemând efectiv într-o cameră etanşă ce permite determinarea concentraţiilor de gaze respiratorii). Nu doar calorimetria ci chiar combinaţii mai complexe şi mai uşor disponibile de măsurători conduc la astfel de estimări. Parametrii care intră în calcule şi ecuaţii sunt concentraţiile de oxigen consumată/dioxid de carbon emisă, pulsul, paşii/distanţele, temperatura pielii, răspunsul galvanic şi presupun fie aparatură de cabinet cu mască pentru testare de repaus şi de efort, fie dispozitive mobile tip brăţară cu diverşi senzori. Finalitatea e aceeaşi: estimarea cheltuielilor calorice. Precizia şi disponibilitatea metodelor mai sus descrise însă sunt variabile, în general metodele mai precise sunt mai puţin disponibile şi invers. Şi există încă factori de eroare acolo unde încep interpretările cifrelor.

Şi de la teorie la practică. Ce am expus mai devreme sunt estimări de metabolism bazal şi cheltuieli energetice totale, din ele se pot calcula/estima cifrele de consum caloric real sau de dorit pentru o persoană anume: fie ecuaţii, fie monitorizări de aport, fie dispozitive de monitorizare a cheltuielilor. Ce nu am expus mai devreme e o legătură extrem de importantă între aceşti parametri şi încă doi parametri foarte importanţi: compoziţia corporală şi istoricul pacientului (!). Compoziţia corporală o las pentru un alt articol, însă aici închid cu câteva noţiuni de istoric ce pot influenţa major toate datele de mai sus.

Persoana din articol are o greutate constantă şi un istoric curat. Persoana respectivă e rară în cabinetul de nutriţie. De obicei persoana care vine are probleme de greutate şi un istoric în care, din păcate, sunt prezente diete şi intervenţii proaste (cel puţin în cabinetul meu) iar istoricul şi problemele de greutate dau complet peste cap calculele de mai sus. Nu doar că estimarea cheltuielilor reale e pe cât de aproximativă pe atât e de înşelătoare, ci mai mult: prescripţia presupune nu doar estimarea „punctului de plecare” ci mai ales un traseu de continuare.  Numai bine să mai intervină erori precum talentul nutriţionistului. Clasic medicina arată că un deficit de 500-1000 de kilocalorii este principala intervenţie bună şi durabilă în obezitate. Dar din ce faci deficitul?. Dacă faci deficitul dintr-o cifră calculată, ca mai sus, prin ecuaţii e posibil să greşeşti dacă nu ştii istoricul pacientului. La fel dacă faci calculul pe Internet fără să ai idee câtă grăsime e în cele 90 de kilograme ale persoanei. Şi, în ultimul şi cel mai grav caz, poţi greşi consistent dacă faci un astfel de calcul imediat ce persoana iese, de exemplu, dintr-un Dukan şi e pe un grafic ascendent de greutate. Cifrele în situaţia asta sunt nu doar orientative ci chiar mincinoase. „Îngrăşatul cu apă” e şi el înşelător, mai ales având în vedere că apa nu are calorii, dar ascunde un adevăr mare: perturbările de metabolism prin care organismul se apără de tot felul de diete te pot duce într-o stare pe care o percepi aşa. Asta pentru că „metabolismul” nu e un parametru fix. Şi cu asta am plasat şi o cireaşă pe tort.

Totuşi, pentru a elimina posibila dezamăgire din concluzie, nu vreau să spun că este inutil să ne luăm repere, dimpotrivă. Dar e bine să ştim exact cum şi de ce le folosim, tocmai ca să nu ne păcălim. Ştiinţa caloriilor nu nici fixă dar nu e nici de neglijat. Vrem, nu vrem, tot ajungem la calorii. În toate sensurile posibile.