Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului tip 2: consensul euro-american de la Berlin, 2018

A 54-a reuniune anuală a Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD, European Association for the Study of Diabetes) a avut loc în perioada 1-5 octombrie 2018 la Berlin. Ca în fiecare an, o serie de date din cercetările noi şi progresele ştiinţifice şi tehnice pe plan internaţional sunt expuse celor peste 15.000 de participanţi din peste 130 de ţări. În acest articol mă voi opri asupra unuia dintre documentele care se emit periodic în colaborare euro-americană, consensul ADA-EASD 2018, urmând ca în articolele viitoare să expun şi alte subiecte. Documentul oficial se numeşte: “Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes” şi este accesibil gratuit în Diabetologia. >>link consens ADA EASD 2018 >>. Rapoartele anterioare de consens datează din 2012 şi 2015 iar intervalul de 3 ani de actualizare a unui astfel de document, găsesc eu, e perfect compatibil cu viteza descoperirilor în domeniu.

Documentul abordează principiile de tratament ale hiperglicemiei din diabetul tip 2, într-o manieră în acelaşi timp succintă şi explicită, insistând asupra principiilor de tratament. Primul şi cel mai important e individualizarea, un aspect complex în practica de zi cu zi, din numeroase puncte de vedere. Tratamentul are, în primul rând, un obiectiv ce trebuie atent individualizat: el ţinteşte atât prevenirea complicaţiilor cât şi asigurarea unei bune calităţi a vieţii. Deşi sună, aparent, simplu, un astfel de aspect presupune o serie de factori ce variază de la pacient la pacient. Pe de o parte factorii ce ţin de urmărire: vizitele la cabinet: vizite la 3 luni sau chiar mai frecvent dacă nu se ating obiectivele, disponibilitatea unei echipe medicale care să includă suport psihologic, inclusiv evaluarea motivaţiei şi depresiei, şi evaluare medicală, cu următoarele elemente: valoarea HbA1c, automonitorizarea (măsurătorile de glicemie la domiciliu), tensiunea arterială, profilul lipidic, numărul de paşi, bolille asociate, toleranţa şi efectele secundare ale tratamentului. Pe de altă parte e deosebit de important profilul individual al pacientului, inclusiv contextul sociali, posibilităţile financiare, preferinţele personale, temerile. O serie de elemente se traduc, în fapt, în urmarea efectivă a tratamentului (aderenţă), ce se obţine în mod ideal printr-o decizie comună cu medicul. Extrag din document o frază care ar părea limbaj de lemn dacă nu ar fi exact esenţa unei bune îngrijiri: “effective consultation includes motivational interviewing, goal setting and shared decision-making”. Cei ce lucrăm cu oamenii ştim cât de diferiţi sunt şi cât de diferit se raportează la boală, tratament, asta dincolo de aspecte medicale care deja sunt parte a algoritmilor pe baza cărora alegem un tratament sau altul de-a lungul anilor de îngrijire. Tot ce am expus cursiv în acest paragraf este aşezat ordonat în consensul euro-american din acest an, iar logica aplecării asupra acestor aspecte e majoră: urmarea şi înţelegerea tratamentelor şi măsurilor de stil de viaţă, numită “aderenţă”, cu o subcomponentă numită “persistenţă”, e o problemă reală în diabetologie.

Latura tehnică a documentului, cea ce se apleacă asupra terapiilor medicamentoase, ia în considerare noutăţile ştiinţifice din ultimii ani cu privire la raportul dintre diabet şi bolile cardiovasculare. Diabetul tip 2 este, în sine,  boală cardiovasculară (macrovasculară: inimă, circulaţie cerebrală, circulaţia membrelor inferioare şi microvasculară: rinichi, ochi, picioare) şi un amplificator al aterosclerozei şi riscului cardiovascular. La rândul său hipoglicemia, unul din efectele secundare ale unor terapii, creşte riscul cardiovascular. În ultimii ani o serie de clase terapeutice noi au dovedit avantaje în raport cu bolile cardiovasculare, boala renală şi mortalitate, motiv pentru care utilizarea lor necesită o actualizare a algoritmului terapeutic.

Consensul ADA-EASD 2018 menţine ca primă linie de tratament combinaţia dintre măsurile de stil de viaţă (inclusiv controlul greutăţii şi activitatea fizică) şi metformin. Pentru treapta a doua criteriul propus este prezenţa bolii cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD, Atherosclerotic Cardiovascular Disease) sau a bolii renale (Chronic Kidney Disease, şi voi utiliza în continuare acronimele). De aici se separă două opţiuni majore.

Pentru pacienţii fără boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi opţiunile iau în seamă 3 aspecte. 1) Riscul de hipoglicemie, textual: “compelling need to minimize hypoglycemia”, cu 4 opţiuni: inhibitorii DPP-4 (DPP-4i), agoniştii receptorului de GLP-1 (GLP-1RA), inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2i) şi tiazolidindionele (TZD). În treapta următoare, în cazul unei valori HbA1c peste obiective, există o serie de succesiuni şi asocieri. Le redactez aici cu menţiunea că majoritatea nu sunt aprobate în România. DPP-4i +SGLT2i sau +TZD, SGLT2i+celelalte 3, TZD + celelalte 3. Practic toate asocierile duble dintre o incretină (DPP-4i sau GLP-1RA) şi un agent SGLT-2i sau TZD. Ulterior, după diferitele combinaţii de agenţi fără risc hipoglicemiant, urmează adăugarea de sulfonilureic de generaţie nouă sau insulină bazală cu risc mic de hipoglicemie. Ordinea insulinelor în raport cu riscul de hipoglicemie, conform consensului, este degludec < glargin300 < glargin100 < detemir < NPH. 2) Impactul pe greutate. Textual: “ compelling need to miniminise weight gain or promote weight loss”. În raport cu acest principiu, opţiunea pentru linia a 2-a este reprezentată de GLP-1RA sau SGLT-2, urmând, în evoluţie, ca linia a 3-a să fie reprezentată de aceiaşi agenţi. În caz de intoleranţă sau contraindicaţii intră în discuţie DPP-4i şi, abia ulterior, SU, TZD sau insulină bazală. În raport cu impactul pe greutate, consensul stabileşte următorul clasament al GLP-1RA: semaglutid > liraglutid > dulaglutid > exenatid > liisenatid. 3) Costurile. Judecata pe considerente economice aduce în linia a 2-a sulfonilureicele (SU) sau tiazolidindionele (TZD), ulterior asocierea lor. Urmează într-o treaptă ulterioară insulina bazală cu cost minim sau DPP-4i sau un SGLT2i accesibil.

Pentru pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi, raţionamentele includ următorii agenţi terapeutici de linia a doua. 1) în cazul predominenţei ASCVD: GLP-1RA sau SGLT2i, selectând agenţii care au dovedit beneficii cardiovasculare. În cazul GLP-2RA: liraglutid > semaglutid > exenatid cu eliberare prelungită, în cazul SGLT2i: empagliflozin şi canagliflozin au dovedit un impact favorabil pe insuficienţa cardiacă. 2) în cazul predominenţei bolii renale sau insuficienţei cardiace: SGLT2i preferabil sau GLP-1RA în cazul intoleranţei sau contraindicaţiilor la SGLT2i. Consensul menţionează explicit empagliflozin şi canagliflozin. Ulterior, evitând tiazolidindionele în insuficienţa cardiacă, opţiunile cuprind: DPP-4i (exceptând saxagliptin în insuficienţă cardiacă) sau, eventual GLP-1RA, insulină bazală sau sulfonilureic. Menţiunea legată de sulfonilureice se referă la alegerea generaţiilor noi cu risc redus de hipoglicemie.

Câteva detalii tehnice referitoare la stratificările de decizie farmacologică. În primul rând boala cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) cuprinde două tipuri de patologii: boala manifestă (“established”): infarct miocardic, accident vascular, procedură de revascularizare sau bolile compatibile aterosclerozei clinic semnificative: accident ischemic tranzitor, angină instabilă cu spitalizare, amputaţie, insuficienţă cardiacă congestivă NYHA II-III, stenoză arterială >50%, boală coronariană documentată imagistic, boală renală cu clearance <60 ml/min. În al doilea rând susţinerea ştiinţifică provine din studiile mari cu rezultate comunicate în perioada recentă: LEADER (liraglutid), SUSTAIN6 (semaglutid), EXSCEL (exenatid), EMPAREG (empagliflozin), CANVAS (canagliflozin). Studiile pe DPP-4i documentează neutralitate cardiovasculară: TECOS (sitagliptin), EXAMINE (alogliptin), cu excepţia SAVOR-TIMI53 (saxagliptin post infarct miocardic). În al treilea rând metodologia de studiu în siguranţa cardiovasculară e extrem de complicată, motiv pentru care în majoritatea studiilor s-a ales o combinaţie de obiective, aşa-numitul MACE (Major Adverse Cardiac Events). Cu privire la gradualitatea intervenţiilor, un algoritm explicit este publicat în raport cu terapiile injectabile. Motivul pentru care stratificarea în funcţie de tipul de administrare este important este aderenţa.

Stilul de viaţă, nutriţie, chirurgia obezităţii consensul ADA-EASD 2018 detaliază o combinaţie de măsuri farmacologice cu non-farmacologice. Dieta are la bază calitatea şi restricţia calorică, cu o importantă menţiune: “while preserving the pleasure of eating”. Opţiunile: dietă mediteraneană, DASH, low-carb, vegetariană şi “altele” sunt ca atare menţionate. Restricţia calorică, cu sau fără calcul de calorii, trebuie individualizată, programele cu substitute de mese sunt acceptate. Activitatea fizică poate cuprinde, explicit, forme de mişcare precum alergarea, mersul, bicicleta, înotul, exerciţiile cu greutăţi, yoga, tai chi şi “many others”. O paranteză personală: e interesant, ca specialist, să parcurgi astfel de materiale şi dintr-o altă perspectivă: nu doar ce e prezent în ghiduri/consensuri ci şi ce lipseşţe din ele. Concret în acest caz: postul intermitent nu este menţionat, dovezile beneficiilor în diabet sunt slabe în prezent. Medicaţia pentru slăbit compatibilă cu obiectivele tratamentului în diabetul tip 2 cuprinde: lorcaserin, naltrexonă+bupropion, orlistat, fentermină+topiramat şi liraglutid de 3 miligrame. Am detaliat în alte articole mecanismele medicamentelor de slăbit, avantajele şi dezavantajele. Dintre operaţii, următoarele variante sunt incluse în rândul măsurilor antihiperglicemiante, cu avantajele şi dezavantajele specifice: gastric-sleeve-ul (VSG, vertical sleeve gastroplasty), by-pass-ul (RYGB, Roux-en-Y gastric bypass), diversia biliopancreatică (BPD, biliopancreatic diversion) şi inelul. Primele trei proceduri sunt însoţite de efecte metabolice, iar toate sunt înscrise în categoria “avantaje” cu, textual, “creşterea ratei de remisie a diabetului” şi “scăderea medicaţiei”. Dezavantajele sunt costul, riscul de reoperare, sindrom dumping, malabsorbţii, depresie, ulcer, hipoglicemie, dependenţă de alcool şi opioide. Voi reveni şi cu aceste aspecte într-un articol separat. Un foarte “îndrăgit” studiu este citat şi în documentaţia ghidului, este studiul cu dieta lichidă de 800-850 de calorii asociată cu o remisie de 46% a diabetului la un an.

Rezerve şi limite. Coerent cu minuţiozitatea şi precizia documentului, consensul se încheie cu menţionarea limitelor şi stadiului actual. Consider că e interesant să extrag şi aici câteva idei. O idee este că medicina personalizată/de precizie încă nu e aplicabilă: “-omics and big data are largely unrealized…”. Alta este că tehnologia incă nu-şi arată beneficiile: “rolul adaptărilor automate, informatizate, ale tratamentului nu e elucidat”. Subscriu la ambele idei. De asemenea tehnicile ce utilizează celule-beta nu sunt într-un stadiu bun. Incheind, ceea ce s-ar putea chema pretenţios “gap translaţional” este o realitate: între studiile clinice, practic cercetarea ştiinţifică curată, şi aplicarea în cabinetul de zi cu zi există o prăpastie cu nenumărate faţete, inclusiv costuri, preferinţele pacientului, organizarea sistemului medical.

Concluzia personală cu privire la document este că avem în faţă o schimbare de “paradigmă”, cum am zis pretenţios în titlu, în realitate o mini-revoluţie determinată de schimbările mari din diabetologie din ultimii ani. Pe de o parte medicamentele şi informaţiile noi, pe de altă parte implicarea tot mai mare a sistemelor medicale şi paragrafelor de “costuri”, mai ales la o boală răspândită epidemic. Per total, însă, acest tip de documente, consensuri, ghiduri, fac ordine în ceea ce se cheamă: “medicină bazată pe dovezi”. Astăzi medicina nu mai este o artă, ca pe vremuri, este o profesie în care trebuie să-ţi bazezi deciziile pe date concrete, aşa cum arată ele în diferite momente, aşa cum sunt recunoscute de ştiinţă, legislaţie, aşa cum sunt acceptate de pacient. Inchei cu o sintagmă ce mi s-a părut foarte importantă în ghid, dincolo de aspectele tehnice: “shared-decision”. Diabetul este o boală în care decizia e bine să fie luată împreună cu pacientul şi nu doar pentru pacient. Astfel de “mici detalii” au o mare importanţă.

Publicat: 7 octombrie 2018. @adriancopcea.com

Referinţă:    Davies, M.J., D’Alessio, D.A., Fradkin, J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2018). https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5. Link: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4729-5


Scrie un comentariu

Despre oraşul Berlin: impresii la cald şi mici istorioare în 7 paragrafe

Acest articol este unul de impresii de călătorie, off-topic în raport cu specificul general al blogului. Îmi permit acest lucru prin prisma faptului că scriu din pură plăcere şi fără vreo constrângere de conţinut, am zero calificare în redactarea de articole turistice. Intersecţia cu partea medicală, însă, există. Vizita la Berlin mi-a fost prilejuită de participarea la congresul european de diabet, mai precis a 54-a reuniune anuală a EASD, European Association for the Study of Diabetes, asociaţie al cărei membru sunt şi eu. Noutăţilor de la congres le voi dedica un articol separat, aici voi scrie despre un Berlin parţial, vizitat între unele sesiuni de audieri şi la finalul zilelor, după închiderea sălilor de conferinţă. Cu toate acestea un Berlin care mi-a lăsat o puternică impresie. Ca să încep cu cifre “de top” şi tot în introducere, congresul european de diabet este al doilea ca dimensiuni din lume (dintre congresele de diabetologie) după cel american, găzduind anual peste 15.000 de participanţi (cinsprezece mii, de cinsprezece ori o mie, scriu şi aşa ca să nu pară că am tastat greşit) din 130 de ţări (o sută treizeci). Întâmplător Berlinul este şi pe locul întâi în lume în clasamentul oraşelor-gazdă de conferinţe anuale (195 de conferinţe internaţionale anual). Tot întâmplător şi în aceeaşi ordine de idei, în Berlin se află cel mai mare spital universitar din Europa, Charité Universitatmedizin, a cărui dimensiune poate e mai greu vizibilă prin numărul de paturi dar mai vizibilă prin numărul de laureaţi Nobel în medicină. Cu promisiunea unei ultime paranteze medicale, de Charité-ul berlinez se leagă nume care ne-au marcat (unora) anii de studiu: triada Virchow, insulele Langerhans, bacilul Koch, celulele Schwann, encefalopatia Wenicke, boala Creutzfeldt-Jakob, purpura Henoch-Shonlein, ciclul Krebs…şi să mă opresc aici…Deloc întâmplător tot ce am scris în introducere are legătură cu paragraful 1 de impresii.

Aşadar Berlinul turistic prin ochii mei.

1. Impresie generală şi infrastructură. Berlinul e al doilea oraş ca populaţie din Europa după Londra (3.7 milioane oraşul propriu-zis, 6 milioane aria metropolitană). Această informaţie contrastează major cu impresia generală pe care ţi-o lasă oraşul. Contrar tuturor anticipărilor mele cu privire la şederea într-un oraş de asemenea dimensiuni, impresia mi-a fost că sunt într-un oraş calm, liniştit, prietenos, în care te simţi în largul tău în orice colţ. Departe de sentimentul pe care îl ai în Paris sau Londra, dacă e să luăm capitale europene din top. O mare parte din impresie provine din ceva ce, de departe, se arată a fi o mare calitate a oraşului: infrastructura. Am circulat în cele câteva zile de Berlin cu, practic, toate mijloacele publice de transport: metrou (U-bahn), tren de oraş (S-bahn), autobuz, şi am făcut asta în zile lucrătoare (marţi, miercuri, joi), în cele mai “neprielnice” ore imaginabile. Ba chiar şi de Ziua Germaniei (3 octombrie). Toate sunt curate, prietenoase, neaglomerate, vin extrem de repede. Berlinul văzut de pe geamul S-bahnului e foarte interesant. Pare urât, comunist, plin de şine şi blocuri. Asta până reuşeşti să-i pătrunzi farmecul. Până când înţelegi că acele blocuri au o logică urbanistică, funcţională. Până simţi graffiti-urile „acumulându-se” într-un fermecător „muzeu al artei stradale”. Până înţelegi că eşti într-un oraş bombardat şi renăscut. Cel mai bombardat oraş din istorie. Până observi că şinele pe care circulă trenul tău sunt, de fapt, un nivel suspendat al oraşului. Până te trezeşti că, de fapt, vizitezi un oraş absolut original, cu o poveste unică pe planeta asta.

2. Oraşul cu zid. Poarta Brandenburg, East Side Gallery şi Checkpoint Charlie. Cu siguranţă unul din primele lucruri la care te gândeşti când auzi “Berlin” este “zid”. E, probabil, şi primul lucru pe care vrei să îl vizitezi. Prima destinaţie e, probabil, poarta Brandenburg, singura poartă rămasă în picioare din zidul ce separa Berlinul de est de Berlinul de vest. “Simbol al separării, poarta Brandenburg a devenit, în 1989, un simbol al uniunii”, o spun, mot-à-mot, ghidurile turistice. Istoria zidului începe cu 1945 când, ca final al celui de-al II-lea Război Mondial, Berlinul a fost împărţit în 4 sectoare: american, francez, britanic şi sovietic. În 1948, după 3 ani de consolidare economică, cele trei sectoare vestice se reunesc iar Uniunea Sovietică le blochează, în replică, toate legăturile rutiere, în ceea ce se numeşte “blocada de la Berlin”. Vestul continuă să susţină cu hrană şi provizii Berlinul de Vest pe calea avioanelor militare, motiv pentru care episodul se mai numeşte şi “podul aerian de la Berlin”. Ulterior, după 11 luni, Vestul impune, la rândul său, un embargo şi determină ridicarea blocadei sovietice. În 1949 Germania de Est şi cea de Vest îşi formează guverne separate iar Berlinul de Est devine capitala Germaniei de Est. Decada următoare, anii 1950, e marcată de o migraţie masivă dinspre Berlinul de Est către zona vestică. Aceasta determină Germania de Est (RDG, Republica Democrată Germană) să ridice, în 1961, zidul, izolând Berlinul occidental. “Berliner Mauer”, lung de155 de kilometri şi înalt de 3-4 metri, înconjoară, în decadele următoare, ca pe o insulă, Berlinul de Vest, cu excepţia câtorva puncte de frontieră, între care şi cel de pe Friedrichstrasse: Checkpoint Charlie. E perioada Războiului Rece, lunga perioadă de activă tensiune politică între Uniunea Sovietică şi Statele Unite. În 1963, în plin război rece, la Checkpoint Charlie tancurile ruseşti se află faţă în faţă cu tancurile americane iar John F. Kennedy afirmă: “Ich bin ein Berliner”, în susţinerea Berlinului occidental. Zidul Berlinului cade în 1989 odată cu întreg blocul comunist, prima cărămidă fiind distrusă cu sunet de fanfară în exact 22 decembrie 1989. Istoriile zidului sunt prezente în întreg Berlinul, două-trei muzee îi sunt dedicate, fotografii din momentele istorice înconjoară zona Checkpoint Charlie, bucăţele din zid se vând în toate magazinele de souveniruri. “You are leaving the american sector” scrie pe un panou şi pe magneţi. Din zid sunt rămase în picioare puţine zone, cea mai vizitată fiind cea din apropierea podului Oberbaum, pictată pe o lungime de 1.3 kilometri şi numită East Side Gallery. Probabil cea mai fotografiată pictură de pe zid e cea cu “sărutul mortal” al rusului Brejnev cu neamţul Honecker. Mai spre mijlocul zidului sunt capetele colorate pictate de Thierry Noir şi mai spre final Trabantul cu număr NOV-9-89 spărgând zidul. “Trabi”, mândria Germaniei de Est, e mai puternic decât betonul.

3. Turnul televiziunii. Nu ai cum să ratezi turnul televiziunii din Berlin, se vede şi din avion, la aterizare, se vede din majoritatea cartierelor centrale. Turnul Televiziunii din Berlin e a doua clădire ca înălţime din Uniunea Europeană, cu doar jumătate de metru în urma turnului radio-TV din Riga, ambele înalte de 368 de metri. În continentul Europa doar două construcţii le depăşesc: turnul Ostankino din Moscova şi turnul TV din Kiev. La 203 metri înălţime turnul găzduieşte un restaurant rotativ (o rotaţie completă în 30 de minute) şi o punte panoramică, accesibile cu liftul. Spre comparaţie, turnul Eiffel este “mai scund” per total, cu ai săi 324 de metri, în schimb platforma de la 276 de metri (nivelul 3) e cea mai înaltă din Uniunea Europeană (tot spre comparaţie, nivelul 1 este la 57 de metri iar nivelul 2 la 115). Aşezată, imaginar, lângă turnul Eiffel, puntea panoramică din turnul din Berlin ar fi, aşadar, cam la jumătatea distanţei dintre nivelul 2 şi nivelul 3. Turnul a fost ridicat între anii 1965-1969 ca simbol al Germaniei Democratice (RDG), în Berlinul de Est, în Alexanderplatz. Atipică pentru un turn de televiziune e localizarea centrală, dar nu întâmplătoare pe fondul războiului rece. Pentru cei cu fobie de înălţime o menţiune personală: turnul din Berlin e absolut confortabil. În plus lifturile urcă, contrar vitezei foarte mari, extrem de plăcut şi fără vreun moment memorabil de acceleraţie. Dar da, se înfundă urechile.

4. Cupola Reichstag-ului. Îmbinarea vechi-nou îşi are apogeul, în Berlin, în clădirea “Reichstag”. În mod similar piramidei de la Luvru, o structură de sticlă-metal se alătură unei clădiri cu arhitectură clasică, în cazul de faţă o cupolă de sticlă completează acoperişul unei clădiri monumentale vechi de 120 de ani. Proiectată de arhitectul britanic Norman Foster, cupola de sticlă este acoperişul transparent al sălii de plen a parlamentului german, mai exact a Bundestag-ului. Departe de a fi o simplă construcţie, cupola este, în fapt, un monument atât arhitectural cât şi ecologic. Cupola este centrată de un “trunchi” îmbrăcat în oglinzi, ce permite iluminarea sălii de plen, în plus trunchiul ascunde o instalaţie complexă de reutilizare a căldurii şi aerului. Spune cartea cu explicaţii de la Bundestag că “panourile fotovoltaice şi motoarele pe bază de combustibil bio-diesel din rapiţă asigură în proporţie de 50-50% curentul electric, iar căldura generată în timpul producerii curentului electric este reutilizată pentru încălzirea clădirii; căldura în exces fie este reutilizată pentru a produce frig, fie se stochează sub formă de apă caldă, într-un bazin subteran, pentru a fi utilizată iarna”. Tot ce înţeleg, în ciuda recitirii de peste 10 ori a pasajului, e că, practic, e vorba de o clădire ecologică şi o maximă economie şi reutilizare a energiei. Mai mult, există şi o simbolistică a domului: “poporul deasupra parlamentului”: şedinţele parlamentului pot fi vizionate de sus, prin geamurile de sticlă. Scaunele deputaţilor au şi ele o particularitate: sunt de o culoare special concepută, zisă şi “albastru de Bundestag” (cu siguranţă nu la fel de cunoscută nouă ca albastrul de Voroneţ…). Denumirea de “Reichstag” din numele clădirii se referă la parlamentul Germaniei din perioada 1871-1918. În prezent parlamentul Germaniei este compus din două camere: cea inferioară, Bundestag, care numără aproximativ 600 de membri dintre care 300 aleşi direct şi 300 proveniţi dintr-un algoritm (“vot proporţional”), şi o cameră “superioară”, Bundesrat, cu membri puţini (69) şi puteri limitate, un fel de reprezentare centrală a guvernelor locale. Bundestagul alege cancelarul (şeful guvernului), persoana ce deţine cea mai mare putere în stat. În caz de poziţii contrare în raport cu camera “superioară”, Bundestagul are ultimul cuvânt, de unde şi ghilimelele mele. Germania are şi un preşedinte, la rândul său cu roluri limitate. Domul clădirii Reichstag, aşadar gazda plenului Bundestagului, este accesibil turiştilor spre vizionare, are la bază un nivel de restaurante cu panoramă şi spre vârf un drum sub forma unei rampe înclinate ce merge spiralat de-a lungul pereţilor exteriori. Dacă în cazul turnului televiziunii menţionam că cei cu rău de înălţime nu au probleme, nu acelaşi lucru îl pot spune despre zonele superioare ale rampei. Din fericire în vârf există un mic platou de confort. Tot din fericire, panorama asupra Berlinului este superbă.

5. Domul din Berlin şi Insula Muzeelor. O destinaţie clasică a Berlinului, catedrala, se mai numeşte şi “Berliner Dom”. Este cea mai mare biserică protestantă din Germania şi frapează prin interiorul imens şi foarte bogat decorat. Nivelul superior poate fi urcat (pe scări) şi este locul unei (din nou) foarte frumoase panorame asupra Berlinului. Elementul de originalitate al domului îl constituie cripta Hohenzollern de la subsol, un loc unde sunt expuse aproape 100 de sicrie de hohenzollerni. Nu cea mai confortabilă privelişte. În schimb cafeneaua de la parter e bună iar felia de tort imensă. De la dom începe “Insula Muzeelor”, una din cele 3 mândrii berlineze aflate în patromoniul UNESCO. Denumirea de “insulă” provine din separarea braţelor râului Spree în jurul zonei ce găzduieşte Altes Museum, Neues Museum, Bode Museum, Galeria Veche Naţională şi muzeul Pergamon. În copilărie am vizitat muzeul Pergamon, gazdă pentru Altarul din Pergam, cel din cartea de istorie şi Poarta zeiţei Iştar (o reconstrucţie). Şi în copilărie, când am vizitat pentru prima dată Berlinul, dar şi acum am ratat bustul lui Nefertiti, mândria “Muzeului Nou”. Fără îndoială o vizită pe îndelete a Berlinului e de neconceput fără Insula Muzeelor.

6. Potsdamer Platz. Piaţa Potsdam este un colţ plin de viaţă al Berlinului, o micuţă zonă coerentă de clădiri moderne şi câţiva zgârie-nori în, altfel, un oraş surprinzător de lipsit de zgârie-nori. Topul zgârie-norilor din Germania ocoleşte cu brio capitala, Berlinul abia are o clădire pe locul 29, un hotel din Alexanderplatz. Cu toate acestea, un aer de metropolă se simte instantaneu în momentul în care păşeşti în Potsdamer Platz, un complex de 19 clădiri din care 3 imobile înalte de sticlă, centrat de un complex tip “piaţă” peste care, legând cinci corpuri se află o cupolă din sticlă. E sediul european al Sony. În piaţeta de sub cupolă sunt restaurante şi cafenele, sub piaţetă e un nivel subteran de cluburi de noapte, iar în “susul” piaţetei cel mai frumos dintre cele 3 blocuri înalte, sediul central al căilor ferate. Potsdamer Platz e sediul Festivalului de Film de la Berlin şi găzduieşte cinema, mall, localuri, cazino şi cluburi de noapte. Seara cupola se colorează în diferite nuanţe, care mai de care mai fotogenică. La intrarea în piaţeta de sub cupolă se află, conservate şi acoperite cu panouri de sticlă, rămăşiţe ale hotelului de lux Esplanade din 1908. E o imagine ce te trimite instantaneu la Titanic. Steaua Marlenei Dietrich, un semafor din 1924 şi multe alte mici detalii încununează Potsdamer Platz. De exemplu carnea de crocodil sau cea de cangur de la restaurantul Corroboree. Mie mi s-a părut că cea de crocodil aduce a ceafă de porc, altora că aduce a pui. Cea de cangur poate că aduce a pastramă de mistreţ. În aceeaşi ordine de idei, Berlinul e celebru şi pentru restaurante vegetariene şi are un palmares foarte bun în catalogul Michelin.

7. Shopping şi street food. Nu mi-aş fi pus problema “shoppingului” (cuvânt nu intraductibil, dar care e păcat să fie tradus) dacă Lufthansa nu mi-ar fi pierdut bagajul, ceea ce m-a obligat să-mi reconstitui, în timp rapid, conţinutul. Am reuşit într-o singură oră. Norocul a fost situarea hotelului în imediata apropiere a unei artere de magazine. Ulterior explorarea oraşului a dovedit că, la nivel de magazine, Berlinul e într-adevăr e generos. De la chilipirurile de Primark la cele mai luxoase magazine precum cele de la parterul istoricului KaDeWe şi culminând cu “Mall of Berlin”, magazinul semnalat prin toate mijloacele posibile de reclamă: autobuze, scări, panouri. E atât de semnalat încât intri chiar fără dorinţe de cumpărături, măcar de curiozitate. Într-unul din corpuri chiar are un tobogan de pe care poţi coborî de la etajul 2 direct la parter. În alt corp are chiar toalete. Foarte greu de găsit, iar când le găseşti o rusoaică dură îţi explică, la intrare, că sunt nefuncţionale şi trebuie să mergi în celălalt corp. Practic e un mall la care e bine să mergi pregătit, şi nu mă refer la bani. Cât despre mâncatul în oraş, zero probleme. Sunt “curry-wurst-erii” şi şaormerii peste tot. Curry-wurst e un fel de cârnat nemţesc feliat şi condimentat cu curry. Neimpresionant, după gustul meu, dar după ce vezi 20 de tonete cu curry-wurst simţi că ratezi ceva dacă nu guşti. Iar în octombrie e şi Oktober Fest. N-ai nicio şansă să ţi se facă foame în Berlin.

Şi încheiere. Am comprimat, în rândurile de mai sus, 3 zile de traversări şi “răsfoiri” cu intermitenţe ale unui oraş mare şi extrem de ofertant. Sunt, practic, frânturi din ce poate fi Berlinul dacă îi acorzi timp. A fost, din punct de vedere turistic, o vizită succintă, fără timp de muzeele de pe insulă, de palatul Charlottenburg, de cartierul evreiesc, de parcul Tiergarten, de cel mai mare schelet de dinozaur din lume, de cel mai vizitat zoo, de croaziera de pe Spree, de cluburi de noapte, de Wilhelm Memorial Church, de Hachesher Markt, de Gara Centrală, de Peacock Island, de Gardens of the World, de câte şi mai câte. Şi, totuşi, chiar într-o versiune rapidă, Berlinul e un oraş care ţi se imprimă în minte ca unul extrem de prietenos, civilizat, bogat, plin de istorie. Un oraş de care, nu degeaba, mulţi spun că s-au îndrăgostit. E greu de explicat cum liniile austere ale faţadelor şi aerul general de “design industrial”, cu linii drepte şi trenuri şi blocuri, ascund un farmec atât de puternic. E, probabil, de vină unicitatea.

Bibliografie: diversă.

43331119_275023743343293_4888020451860676608_n.jpg

43408205_508807399905101_216729895206649856_n.jpg

43175612_982225375293035_6417082453378203648_n.jpg

43207524_296576847833035_804891852116328448_n.jpg

43230474_437734813417830_3917461587899711488_n.jpg
Publicat: 7 octombrie 2018.@adriancopcea.com