Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Am o meserie uşoară ca diabetolog

Scuzaţi titlul înşelător dar mă gândesc că exact aşa trebuie să înceapă acest articol. Am avut de curând un dialog cu o doamnă pornită pe medicină care cumva încerca să îmi explice că meseria mea este „uşoară”. Singura concesiune pe care o făcea la capitolul „meserie uşoară” era pentru medicii chirurgi: „ei, într-adevăr, au o meserie grea”. Apoi venise vorba de oncologi şi acolo persoana respectivă nu avea o părere foarte articulată, fiind vorba oricum de nişte tratamente care nu ar trebui prescrise, cancerul e o boală care de fapt e altfel decât o înţeleg oncologii. N-am dedus de aici dacă e sau nu uşoară meseria oncologilor dar să mă întorc la a mea şi la a chirurgilor. Între noi, interniştii, şi o să spun aşa în sens mai larg referindu-mă la cei ce nu operează (categoria ramurilor numite „medicale” atunci când se dau rezidenţiatele, spre deosebire de „chirurgicale”), şi chirurgi nu există acest tip de relaţie ci un anumit gen de relaţie în care fiecare dintre noi înţelegem specificul meseriei celorlalţi. Eu am un deosebit respect pentru chirurgi, au o meserie care implică manualitate, riscuri, responsabilitate, dar aici cred că nu trebuie să scriu prea multe din moment ce şi o persoană care detestă medicina are un oarece respect pentru chirurgi. Şi, invers, şi chirurgii se raportează in diferite feluri la noi, de cele mai multe ori foarte normal. În mod normal, ca să definesc cuvântul, într-un sistem medical civilizat sunt echipe, nu topuri. Dar nu merg în direcţia respectivă. În „apărarea” interniştilor, între care mă număr şi eu (diabetologia e, de fapt, un tip de medicină internă supraspecializată, ceea ce colegul meu Adrian P. numeşte „medicină de organ”) sunt de menţionat câteva lucruri. În primul rând ei sunt acei medici la care te duci pentru că ai febră sau te doare ceva sau ai o problemă clară: ciroză, diabet, psoriazis, epilepsie, cancer etc. şi necesiţi un diagnostic şi o îngrijire. Uneori diagnosticul e uşor şi tratamentul greu (de exemplu diabetul, în special în etapa de insulină), alteori e greu şi diagnosticul şi poate fi greu şi tratamentul (boli reumatologice, dermatologice, infecţioase, oncologice, gastrointestinale etc.). Poate ar trebui menţionată durerea ca prim exemplu celor ce nu înţeleg ce face medicina, durerea în general îl deranjează pe om. Dacă te doare burta, dacă te doare capul, dacă te dor picioarele…undeva tot mergi pentru un diagnostic, poate fi el medic de familie, internist, chirurg, dar de obicei nu mergi la chirurg dacă te doare capul (gluma asta sigur o să o guste şi prietenii chirurgi: dacă te doare capul sigur nu te duci direct la chirurg să taie…). Sau simptome mai vagi. Nu puţini sunt cei ce se plâng că au fost la n medici cu o un simptom neelucidat, gen: „mă simţeam rău şi nu ştiam de ce” sau „am slăbit fără să vreau”. Dacă ai astfel de probleme atunci înţelegi rolul unui medic. Dacă eşti foarte obosit poate ai apnee în somn sau anemie, de exemplu. Anemia necesită analize, tratament, căutarea cauzelor, o cauză de exemplu poate fi o sângerare digestivă, apoi sângerarea respectivă trebuie evaluată, prevenite cauzele pe viitor. Apneea în somn se rezolvă cu un aparat. Un pic am exemplificat pentru cei ce cred că doar chirurgia e medicină. Şi vorbesc de simptome şi boli, nici măcar nu pomenesc de prevenţie. Dar chiar şi chirurgia pleacă de la diagnostic, de exemplu apendicita sau pietrele la vezica biliară. Sau să luăm exemplul durerii abdominale, el e extrem de elocvent. O durere abdominală poate fi ceva ce semnalează o situaţie uşoară, poate ţi-a picat rău o mâncare, sau, în alte situaţii, o durere abdominală poate semnala ceva mult mai grav, de exemplu un infarct miocardic. Vă amintiţi probabil ce s-a întâmplat cu Ioan Gyuri Pascu. O astfel de situaţie ţine de ramurile medicale, diagnostice, ele chiar nu pot lipsi din medicină, oricât ar încerca unii să minimizeze medicina care nu e chirurgie. Sau, tot la capitolul exemple, din păcate problema pe care a avut-o Stela Popescu la acea gală, un discurs total incoerent, era de fapt semnul unui accident vascular cerebral. Sau ceva mai puţin dramatic, că o pomenise doamna respectivă, şi dermatologia i se părea „uşoară”. Ok, o fi „uşoară” aşa, când vorbeşti în gol, dar ce anume faci dacă pe tot corpul ţi-au apărut nişte leziuni care te dor, te mănâncă şi ţi s-acoperit cu scuame tot corpul? Dai cu unguent la întâmplare? Şi dacă te doare şi mai tare? Exemplele de aici sunt doar pentru a ilustra, probabil nici nu e nevoie să explici ce faci cu un copil care e apatic, s-a trântit pe jos, e palid şi nu mai bea apă. Îl duci naibii la medic.

Revenind,  am povestit un pic mai pe larg cam ce e cu medicina care nu e chirurgie şi nici măcar n-am pomenit alte ramuri, cu toate importante, de la psihiatrie (unde, din nou, nu e nimic de operat şi totuşi oamenii pot muri) la zona nechirurgicală a ginecologiei, de imagistică etc. Dar închei aici pledoaria, nu e pentru cititorii mei ci pentru acei ce cred că doar chirurgia e medicină. Medicina e foarte diversă. Dar să mă refer acum la meseria mea: diabet, nutriţie, boli metabolice, cea „uşoară”. Că e sau nu uşoară asta o pot spune foarte bine cei ce au diabet şi sunt în îngrijirea diabetologilor, pentru ei nu e un concurs de dificultate. Tot ca paranteză, de data asta din domeniul meu. Îi explicam respectivei doamne că un copil cu diabet care nu ia insulină moare. Iar ea mi-a răspuns că a citit pe net că se poate şi fără insulină….Închid paranteza, oricum e inutil cu astfel de oameni. Meseria mea e, într-adevăr, pe o „nişă” de supraspecializare, are ca centru diabetul zaharat, o boală mai complexă decât are impresia lumea. De exemplu Ioan Gyuri Pascu şi Stela Popescu, pe care i-am menţionat mai devreme, aveau diabet tip 2 (au declarat asta presei apropiaţii lor) iar diabetul tip 2 e un factor de risc major pentru infarct miocardic şi accident vascular. Poate şi atâta lucru e bine să auzi de la un diabetolog şi poate atât bine îţi poate face încât să mergi pentru un bilanţ cardiologic şi o ecografie de carotide, de exemplu. Şi asta face parte din meseria mea de diabetolog: să mă asigur că pacienţii mei îşi iau toate măsurile de precauţie pentru ca diabetul să nu le afecteze viaţa prin toată paleta de complicaţii: acute, cronice. Sunt lucruri ameninţătoare grav şi direct, de exemplu coma hipoglicemică sau infarctul miocardic. Apoi sunt lucrurile care înseamnă „uzura” diabetului (ochi, rinichi, picioare etc.). Dar nici aici nu vreau să detaliez prea mult, cine are diabet ştie, iar cine nu are probabil nu e interesat şi consideră uşoară meseria mea. Pe mine nu mă deranjează, nu la mine e problema.

Dar să explic totuşi, ordonat, cât de uşoară e meseria mea. Incep cu clasa a XI-a. În clasa a XI-a pe vremea mea cam trebuia să decizi la ce facultate să dai, ca să începi meditaţiile. In acea perioadă îmi plăceau fizica şi chimia, eram bun şi la biologie, cumva se conturase versiunea asta aşa încât am zis: „hai să dau la medicină”. Am avut medici în familie şi în apropierea familiei, sora bunicii mele fusese pneumolog la sanatoriul Bisericani, mătuşa mea era medic internist în Piteşti, prietenul cel mai bun al familiei era cardiolog în Piatra-Neamţ, un om absolut deosebit (şi fiul lui, Bogdan, e medic), iar mama celui mai bun prieten al meu era medic psihiatru. Când eram mic spuneam că vreau să mă fac cardiolog, dar nu cred că vorbeam foarte serios. Revin la cronologie. Au urmat într-a XII-a meditaţiile. Apoi admiterea. Am reuşit din prima. Eram în top 10 după primele două probe: fizica şi biologia. Apoi am căzut în top din cauza chimiei dar nu mai conta. Am intrat bine. Era 1996. Concurenţa era de aproape 5 pe loc la Bucureşti, când am dat. Apoi a urmat facultatea. 6 ani. O studenţie lungă, deja prin anul 5 şi 6 colegii care terminaseră facultatea în 4 ani aveau deja un început de viaţă, îşi luaseră primele joburi. La noi nu e aşa, după facultate nu eşti nimic. Trebuie să faci rezidenţiat. Ca să îl faci trebuie să il iei. Aşa s-a întâmplat la mine că am dat şi am luat 3 examene de rezidenţiat, nu eram încă decis nici că vreau pe termen lung să practic medicina (deşi terminasem facultatea), nici că vreau o ramură anume. Am făcut un an de medicină de familie, alt an de radiologie-imagistică, apoi am decis că îmi place diabetologia şi nutriţia şi am luat al treilea rezidenţiat. S-a făcut 2005 şi aveam 27 de ani. Atunci m-am mutat la Cluj-Napoca din Bucureşti, unde făcusem facultatea şi doi ani de rezidenţiat. Colegii care la 22 terminaseră facultatea erau deja binişor, avansau în carieră. Aveau 5 ani de când lucrau. Eu abia începeam rezidenţiatul. Din 2005 am lucrat ca rezident. „Salariul” era echivalentul a 100 de euro, am încă fluturaşul pe undeva. Acum ar fi 470 de lei. Să încerce cineva să trăiască azi cu 470 de lei. Atunci se putea, dacă te ţineau părinţii. Şi uite aşa au mai urmat 5 ani de studii. La un moment dat am decis că e bine să fac o parte din rezidenţiat în Franţa, a fost singura perioadă când nu m-au ţinut părinţii cu bani. Din 11 ani doar un an am trăit din salariul meu de medic, 10 ani m-au ţinut părinţii în Bucureşti şi Cluj-Napoca. Şi n-am fost singur, o perioadă am fost toţi cei 3 fraţii studenţi. Într-un final am terminat şi rezidenţiatul, în 2010, adică la 32 de ani. Între timp colegii care au început serviciul la 22 erau deja foarte bine. Aveau 10 ani vechime. La mine urma ceva ce nu ştiam exact. Când termini rezidenţiatul eşti iar la zero. Am fost în şomaj două luni. Apoi a apărut un job la spitalul judeţean din Zalău, m-am dus, aveam salariul 16 milioane (cred că erau milioane încă) din care 11 erau benzina. Naveta era 4 ore zi de zi. Apoi la un moment dat s-au tăiat salariile şi s-a făcut salariul (de medic specialist) 12 milioane, din care 11 benzina. Am mers şi pe 1 milion pe lună o vreme, ca să practic şi „să meargă vechimea”, dar nu prea mult, era chiar inutil şi neplăcut. Am plecat apoi din sistemul public şi am găsit loc de muncă la centrul Asteco din Cluj, care tocmai se deschisese. Atunci am început să consult nutriţie şi diabet în privat, în sensul că aveam 2-3 consultaţii pe lună, apoi 10, apoi 20 şi tot aşa. Clinica a avut nişte ani tumultoşi la început, nu e uşoară pornirea unui centru medical în Cluj-Napoca. Când vorbeam la telefon cu părinţii eram mereu supărat că nu merge bine cariera asta. În 2011 cabinetul a intrat în contract cu Casa de Asigurări pe diabet şi pacienţii au început să vină gratuit. Îmi amintesc bine pacientul numărul 1, de fapt pacientă, sigur îmi citeşte acum articolul, o salut cu drag. Încet-încet de-a lungul anilor pacienţii au început să vină la mine în număr tot mai mare. Dar nici în primii ani de specialist nu mi-a fost uşor. O consultaţie de diabet în 2010 era 10 puncte, punctul era 1.2 lei, din cei 12 lei decontaţi eu primeam jumătate, adică 6 lei, din care plăteam taxele de PFA. Am lucrat pe 4-5 lei consultaţia mult timp. Între timp tata a murit. N-a apucat să mă vadă realizat. De o vreme sunt în grija mea aproximativ 1900 de pacienţi cu diabet. Abia acum, la 40 de ani, s-ar potrivi cuvântul „realizat” în sensul că am foarte multe consultaţii şi, deci, în sfârşit un „job rezonabil”. Intre timp aceiaşi colegi ai mei care au terminat facultatea la 22 de ani au deja 18 ani vechime.

În paralel mai e o poveste. Eşti rezident în anul 1, 2, 3…În timp ce tragi tare şi înveţi şi citeşti şi munceşti, pe lângă tine unii colegi sunt deja la catedră, la doctorate, totul merge strună, viitorul aranjat. Tu nu. Am vrut şi eu la catedră, am vrut şi eu doctorat în anii tinereţii, dar, iaca, n-a fost să fie. N-ajunge voinţa. Nu sunt concursuri să intri acolo. Adică sunt, dar sunt într-un anume fel pe care, din nou, nu-l comentez eu pe net, cine ştie despre ce e vorba ştie şi gata. Intre timp mi-a trecut şi pasiunea cu catedra, dar anii respectivi în care vezi că nu ajunge să fii în regulă îţi lasă nişte urme. Sigur că puteam ocoli toată povestea asta, puteam rămâne afară când am avut ocazia. Dar aşa a fost viaţa familiei noastre încât am rămas aici. Nu ştim până când. Şi să revin la prezent pentru final. Am ajuns aşadar la 40 de ani, trecând prin cei 6 + 2 + 5 = 13 ani de studii superioare (facultatea şi rezidenţiatele) + cei 2-3 ani grei până când cariera de medic specialist se porneşte cu adevărat. Mulţi ani, foarte mulţi ani. Şi, iată, după această lungă carieră mă întâlnesc cu doamna din articol care îmi spune foarte senin: „dar meseria Dumneavoastră e uşoară”. Da, doamnă, e foarte uşoară. Ia încearcă tu să faci ramura asta uşoară de medicină şi apoi spune-mi şi mie cum ţi-a fost. Mie nu mi-a fost uşor.


Scrie un comentariu

Testul cartonaşelor roşii: cum răspunde ştiinţa unei întrebări simple

Articolul de astăzi e despre un articol despre articole. Am citit azi poate cel mai interesant articol din ultimii ani, în “Advances in Methods in Practices in Psychological Science”. El se numeşte “Many Analysts, One Data Set: Making Transparent How Variations in Analytic Choices Affect Results” şi este semnat de o echipă condusă de R.Silberzahn (1). Am ajuns la el dintr-un articol ce îl comentează, doctorul Mandrola publicând pe Medscape expunerea: “The Year’s Most Important Study Adds to Uncertainty in Science” (2). Titlul articolului meu e: “Testul cartonaşelor roşii: cum răspunde ştiinţa unei întrebări simple” iar ceea ce scriu are ca scop expunerea unor detalii absolut fascinante (pentru mine, şi sper că nu sunt singurul) din culisele articolelor ştiinţifice.

INTRODUCERE

Încep cu un disclaimer. Am urmat din pasiune, în rezidenţiat, masterul de “Biostatistică şi informatică medicală” la UMF Cluj-Napoca, sub coordonarea profesorului Ţigan, în totalitatea modulelor lui şi “integralist” la examene, dar fără a susţine licenţa, din motive obiective (lipsind din ţară la momentul ei şi apoi regăsind la întoarcere un sistem schimbat pe model Bologna, ce nu mi-a mai permis susţinerea). Domeniul îmi e în continuare foarte drag, chiar şi fără diplomă, mai ales în epoca actuală în care a şti să citeşti un articol nu mai e un lucru la îndemâna oricui. Sau, vorba lui Mandrola în editorialul lui, “felul cum citeşte un medic nişte dovezi ştiinţifice diferă de felul cum le citeşte un palm reader”, adică un internaut, cum s-ar spune la noi. Fraza nu are rolul de aroganţă dar există o diferenţă, ne confruntăm cu ea zi de zi şi nu e valabil doar pentru medici. Simţim asta dacă deschidem Facebook sau net sau jurnale de ştiri şi aflăm că “un studiu afirmă că…” sau că “cercetătorii britanici…”, şi apoi citim originalul şi nu seamănă cu ştirea….Ştiţi. Problema e cum se citesc rezultatele acelor studii, ce semnifică ele de fapt, iar aici e o întreagă ştiinţă numită “lectură critică”. Ba chiar există, şi acesta e subiectul de azi, un parametru extrem de interesant chiar dincolo de ştiinţa de calitate şi în paralel cu lectura de calitate şi anume faptul că acelaşi set de date poate fi interpretat diferit în diferite analize. Asta într-o zonă serioasă a ştiinţei în care avem bună intenţie, metodologie serioasă, echipe serioase. Chiar şi la acest nivel există erori, subiectivism, metodologii diferite, extrapolări diferite, creativitate. Acesta e conţinutul ce urmează, cu detalii din cercetarea despre cercetări, pe care am găsit-o deosebit de interesantă.

CONŢINUT

O echipă de cercetători a reunit 29 de echipe de cercetători cuprinzând 61 de analişti, formulând o singură întrebare al cărui răspuns a trebuit să fie dat de fiecare dintre cele 29 de echipe şi, în final, de întreg grupul de cercetători, după o succesiune de paşi, pe parcursul unui an. Întrebarea a fost următoarea: “este mai probabil ca un arbitru să acorde cartonaş roşu la fotbal dacă jucătorul are tenul mai închis la culoare?”, în engleză în original: “whether soccer referees are more likely to give red cards to dark-skin-toned players than to light-skin-players”. Analiza a pornit de la o bază de date comună, în cadrul unui proiect “Open Science Framework” şi aparţine domeniului “crowdsourcing science” (=aceeaşi întrebare este adresată mai multor echipe de specialişti pentru răspuns). Ce s-a urmărit a fost cum anume obţin diferite echipe de oameni de ştiinţă şi cum formulează răspunsul la întrebare, cu numeroşi paşi intermediari în căutarea unei maxime acurateţi. Pe parcursul analizelor a existat inclusiv o evaluare a subiectivităţii echipelor, respectiv s-a notat ce au crezut echipele de cercetare la început, la final şi încă in două momente, practic la ce s-au aşteptat să descopere. Au existat analişti externi care au analizat echipele de cercetători şi o întâlnire intermediară de punere de acord, ceea ce se numeşte “peer analysis”, respectiv echipele au luat în considerare ce au făcut alte echipe şi şi-au actualizat metodologia (“peer review” este şi o tehnică în publicaţiile ştiinţifice prin care o lucrare e analizată de un specialist cu aceeaşi pregătire ca autorul lucrării – acest fapt diminuează şansa de eroare, întrucât un specialist într-un domeniu poate evalua mai bine ce spune un alt specialist). Concluzia cercetării a fost că din cele 29 de echipe de cercetare 20 au găsit o corelaţie pozitivă semnificativă (adică: da, arbitrii acordă mai degrabă cartonaş roşu jucătorilor cu tenul mai închis) în timp ce 9 echipe nu au găsit o corelaţie pozitivă semnificativă (adică nu au concluzionat că arbitrii acordă cartonaş roşu mai des jucătorilor de culoare, dar nici că îl acordă mai rar). Anticipez şi concluzia mea finală: o astfel de analiză nu arată că ştiinţa e inutilă ci, dimpotrivă, că e nevoie de o metodologie foarte bună şi, în practică, de mai multe analize de calitate pentru a formula anumite concluzii. E vorba de nivel de dovezi şi cât de convingătoare sunt ele prin prisma ştiinţelor statistice. Repet, e vorba de ştiinţa făcută cu bună intenţie şi specialişti de nivel înalt.

…şi, mai adânc…

Mai departe intru în “carnea” analizei tocmai pentru că o găsesc foarte interesantă. Mai precis. Revin la întrebarea de bază: acordă arbitrii cartonaşe roşii mai uşor jucătorilor de culoare? Cum dai un răspuns unei astfel de întrebări? În primul rând analizezi o bază de date cu cartonaşele roşii, aici incluzând în primul rând arbitrii care le-au dat şi jucătorii care le-au primit. Baza de date a fost furnizată în acest caz „de-a gata” echipelor, au fost analizaţi 2053 de jucători cu profil detaliat din campionatele Angliei, Germaniei, Franţei şi Spaniei în sezonul 2012-2013. Aceşti jucători s-au întâlnit pe teren cu arbitrii în diferite ocazii (adica au avut ocazia să ia cartonaş roşu de la ei), întâlnirile dintre un jucător anume şi un arbitru anume au fost în număr de 3147. în total a fost vorba despre 146.028 cupluri jucător-arbitru (!). Fotografiile a 1586 jucători au fost codate de doi analişti independenţi, care nu au cunoscut scopul cercetării, pe o scală de la 1 la 5 (de la „very light” la „very dark”), generând practic scala cu valorile 0, .25, .50, .75, 1. Apoi această analiză a trebuit completată de o serie de alte date care ar putea conta în acordarea cartonaşului roşu. Aceşti parametri, adică variabilele, au fost postul jucătorului (e mai probabil să primească un apărător cartonaş roşu decât un atacant?), liga în care jucau, vârsta, experienţa, greutatea, înălţimea, dar şi altele, de exemplu antecedentele personale de cartonaş galben sau cartonaş roşu. Toată etapa, prima din cele 7, e „construcţia setului de date”. Apoi încă alte stadii până la cel final de formulare a concluziilor. Un stadiu intermediar, spuneam, a fost cel de expunere a opiniei subiective, ba chiar s-a urmărit dacă echipele şi-au schimbat, în timp, părerea iniţială (şi da, la fel ca mine, echipele şi-au schimbat părerea pe măsură ce au aflat noi date…). Eu nu credeam că se va găsi vreo corelaţie.

Faza analizei statistice e de fapt punctul cheie. Având aceleaşi date diferitele echipe au practicat analiza pe care au considerat-o cea mai bună, incluzând în analiză datele pe care le-au considerat cele mai relevante în direcţia formulării unui răspuns. Aici au intervenit părţile subiective – ce metodă statistică, ce covariabile s-au inclus, ce informaţii s-au exclus spre a nu vicia rezultatele. O centralizare a analizelor într-o sesiune de „round-robin peer evaluation of overall analysis quality” a fost un pas intermediar de „peer review” cu scopul de îmbunătăţire şi de o a doua analiză. Interesant de ştiut şi o a doua concluzie -devoalată prematur de mine aici- echipa care a supervizat tot proiectul a analizat şi structura echipelor din punct de vedere al compoziţiei în doctorate, masterate, funcţii de profesor universitar, experienţă şi a conchis că structura pe aceste criterii nu a influenţat rezultatele finale. Au existat, pe parcurs, şi reanalize, de exemplu s-a constatat că dacă incluzi echipa şi liga în analiză, drept covariabile, rezultatele devin nesemnificative deşi fără aceste criterii ar fi fost semnificative. Practic pe tot parcursul proiectului s-a încercat identificarea unor posibile erori şi ameliorări ale analizelor tocmai în ideea de a obţine o concluzie cât mai corectă ştiinţific, printr-o rafinare a metodei, ceea ce frumos definesc autorii drept: „more granular peer assessments of analysis quality”.

Partea tehnică merită menţionată măcar în rezumat. O să o fac într-o pondere care sper să nu facă articolul antipatic. Cel mai important aspect e rezultatul final cu graficul de concluzie al cercetării, pe care îl reproduc aici ciuntit şi forte urât cenzurat cu o mâzgâleală albastră pe telefon şi fără acordul autorilor (ceva urât de obicei dacă nu e dublat de bune intenţii şi de faptul că graficul este, deja, accesibil în forma originală pe Internet…iar forma mea, ca să nu mai spun locul publicării, un blog discret, cu greu ar putea supăra autorii…).

Grafic.jpg
Unele echipe au utilizat regresii lineare (corelaţii Spearman, regresie lineară multiplă, regresie WLS…), altele regresii logistice (regresia bayesiană, modelul ierarhic Bayes, regresia multi-nivel binomială etc.), altele regresii Poisson. Nu pentru a-mi speria cititorii le-am scris (şi nici n-aş şti să le explic spontan decât foarte vag) ci pentru a ilustra diversitatea abordărilor. În final, însă, concluzia trebuie să aibă un Odds-Ratio, un interval de confidenţă şi un „p”. Rezultatul final median pentru OR e de 1.31, cu valori de la 0.89 la 2.93. Cum spuneam pe parcurs, 20 din echipe au găsit corelaţie pozitivă semnificativă statistic, cu p<0.05. Să zicem cu un OR în jur de 1.2 (aproximativ, dar pentru explicaţii). Tradus, şi aici îmi asum pentru cititorii mei, un astfel de rezultat ar putea fi scris în cuvintele: „probabilitatea ca un arbitru să acorde cartonaş roşu este cu 20% mai mare dacă jucătorul este de culoare”. Dar autorii nu au formulat aşa superficial ci, tocmai, s-au aşezat la masă (de fapt la un Google Doc comun) să redacteze corect şi absolut ştiinţific rezultatul cercetării. Fraza asupra căreia a existat cel mai „larg consens”, adică 78%, a fost; „da, acordarea de cartonaşe roşii se corelează pozitiv cu tonuri mai închise ale pielii dar mecanismul e necunoscut”. Asupra altor concluzii „voturile” au fost mai puţine, dar şi ele pot fi extrase din aceeaşi cercetare: „da, e o posibilă legătură între acordarea cartonaşelor şi subiectivismul arbitrului” („referee bias”). Ba chiar o concluzie care, poate, ne-ar fi venit în minte chiar înaintea tonului pielii: „corelaţia pozitivă ar putea fi datorată unor alţi parametri, neincluşi în analiză, de tipul comportamentului jucătorului” (dooh, ar zice nişte amici de-ai mei…)…dar nu aceasta era întrebarea precisă supusă cercetării. Pentru „mean agreement” s-a folosit o scala de la 1 la 7 (adică de la „strongly disagree” la „strongly agree”), iar rezultatul cu „positive relationship but the cause is unknown” a avut scor 5.32 cu deviaţie standard de 1.47. În orice caz, cercetarea aduce, dincolo de toate aceste date aparent alambicate, şi un răspuns suficient de clar: nicio analiză nu a găsit corelaţii negative semnificative. Adică, tradus de mine grosier: „nu există nici un indiciu în cercetare că tonurile mai deschise ale ar atrage mai multe cartonaşe roşii”. Eu reţin bine concluzia asta.

CONCLUZII

O foarte frumoasă concluzie e că (citez) „nesiguranţa în interpretarea rezultatelor nu e doar o caracteristică a statisticii ci un rezultat al diversităţii deciziilor pe care cercetătorii le au de luat când fac o analiză, ceea ce nu înseamnă că subiectivismul echivalează cu îndepărtarea de realitate”. Simplific eu spunând: da, există parametrul acesta de eroare, dar la un nivel înalt, nu la un nivel la care să respingem analiza ştiinţifică. La o adică: ce să punem în loc?…

Şi iată ce am ales şi eu să extrag (pentru că se putea extrage orice şi oricum…) pe tema „crowdsourcing science” şi cum se poate răspunde ştiinţific la o întrebare simplă. O deosebită plăcere intelectuală pentru mine parcurgerea acestui articol, sper ca măcar câţiva dintre Dumneavoastră să mi-o împărtăşiţi. E în integralitatea lui în referinţa 1.

Mesajul de luat acasă ar fi că statistica are şi ea rezevele ei dar fără statistică în ştiinţa de astăzi nu poţi formula concluzii de încredere. Suntem, vrem nu vrem, într-o etapă statistică a ştiinţelor, inclusiv şi în mod special a medicinei. Pe de o parte e o cerinţă pentru orice dorim să fie „bazat pe dovezi”, pe de altă parte spun unii că există „minciuni, minciuni mari şi statistică”. Depinde mult în cine avem încredere şi cum ştim să citim.

Autor: Dr. Adrian Copcea

Publicat: 5 noiembrie 2018.
@adriancopcea.com

Referinţe:

  1. R. Silberzahn, E. L. Uhlmann, D. P. Martin. Many Analysts, One Data Set: Making Transparent How Variations in Analytic Choices Affect Results.

 

2. Perspective > Medscape > Mandrola on Medscape. COMMENTARY.

The Year’s Most Important Study Adds to Uncertainty in Science


Scrie un comentariu

Paronomasia şi malapropismul: diagnostic şi clasificare

Parono…ce? De data asta surpriză: nu e un articol medical, chiar dacă sună aşa. M-a distrat azi un meme simpatic cu trupa Eurythmics care după Brexit a rămas doar Rythmics. Un joc de cuvinte care m-a dus la nişte navigări pe ici pe colo în căutarea de clasificări ale jocurilor de cuvinte. M-am dat de-a dura pe Wikipedia şi Google şi am constatat că n-aveam nici cea mai vagă idee cum se clasifică jocurile de cuvinte. M-am mai luminat între timp şi e păcat să nu aştern rapid un pic de teorie şi exemple practice.

Repede în orice căutări legate de jocurile de cuvinte apare cuvântul “pun”, o formă importantă de joc de cuvinte. Îl ştiţi, poate, de pe Facebook din expresia “pun intended” ce mai poate apărea în postări în care i-urile de la parametri, pediatri şi spahii se pun corect la forma nearticulată. “Pun” e sinonim cu “paronomasia”, cuvântul 1 din titlu şi este “jocul de cuvinte care exploatează multiplele sensuri ale unui cuvânt cu scopuri retorice sau umoristice”. Cuvântul 2 din titlu e “malapropism”, o utilizare greşită în locul unui cuvânt care sună asemănător. “Give piss a chance”, cu “piss” scris diferit de “peace” cel din vorba originală e o paronomasia, adică “un pun” (dacă zic “o pun” sună şi ungureşte şi nepotrivit). Malapropism (sinonim: dogberryism) e “alcoolicii unanimi” în loc de “alcoolicii anonimi”. Voluntar sau involuntar. La mulţi dintre politicienii noştri malapropismele sunt involuntare. Tot “pun” e şi bancul cu balenele şi Ţara Galilor: “A guy walks into a bar and hears two women speaking in a British accent. He asks: Are you ladies from England? One says to him: No, it’s Wales, you idiot! So then he guy says: Sorry, are you two whales from England?”…Şi deja e timpul pentru clasificare.

Spun Wiki şi alte siteuri că există “pun”-uri omofonice (“homophonic” cred că fără h în română, ca la omonim), “omografice” (…), “omonimice”, “compuse”, “recursive”, “vizuale”…Omofonic e jocul de cuvinte: “ateismul e o organizaţie non-profet”. Sună mai bine în engleză dar asta e ideea (prophet/profit…), cuvintele sună la fel sau asemănător. Homografice (parcă aici merge mai bine cu H, ca la Holograf…) sunt pun-urile în care cuvintele se scriu la fel sau asemănător dar au semnificaţii diferite . În jocul de cuvinte “you can tune a guitar but you can’t tuna fish” (în versiune completă: “of course, if you play bass”, şi iaca şi tonul şi bibanul în jocul de cuvinte) e un pun combinat: omofonic şi omografic. Compus ar fi jocul de cuvinte: “Immanuel doesn’t pun, he Kant”. Dacă sub o caricatură cu un măgar care loveşte ceva scrii “kickin’ ass” iese un pun vizual. Există şi un gen de pun numit “portmanteau”. Cuvintele portmanteau sunt mixuri de două cuvinte gen “smog” (smoke cu fog), “motel” (motor cu hotel), “brunch” (breakfast cu lunch), “velcro” (velour cu crochet) etc. Şi românescul “şezlong” e un cuvânt portmanteau (chaise-longue). Nu uşoară clasificarea pun-urilor. La malapropism e mult mai uşor. N-are clasificare. Şi mai e, pe-aici, “mondegreen”-ul, auzitul greşit al cuvintelor din cântece. Dacă n-aţi văzut stand-up-ul ăsta, nu e niciodată prea târziu. Şi mai e şi “spoonerismul”, inversatul de cuvinte/litere. Wiki dă printre exemple: “Lord is a shoving leopard” (în loc de loving shepard) şi “Queer old dean” (…dear old queen), dar noi suntem în ţara cu Puie, sponnerismul e la el acasă. Lui William Archibald Spooner, un decan de la Oxford ce inversa neintenţionat literele (“weight of rages” în loc de “rate of wages” pare a fi fost cea de căpătâi), i s-au pus în cârcă numeroase spoonerisme exact precum lui Murphy celebrele legi. Şi mai sunt şi knikerisme şi forkerisme dar devine prea complicat.

Acum că am atins cât de cât clasificarea, cred că e timpul pentru o mică colecţie practică de exemple. Pun-uri, spoonerisme si malapropisme. Cu diagnosticele de rigoare.

  • “Donut worry”, celebrul dicton al gogoşeriei clujene. Pun omofonic.
  • Why do we have troops in Germany? To keep the Russians in Czech…(adică în şah). Pun omofonic.
  • Fighting a liar (…lighting a fire). Spoonerism.
  • Is the bean dizzy? (is the Dean busy?). Spoonerism.
  • A bicycle can’t stand on its own because it is two-tired. Pun.
  • I’ve been to the dentist many times so I know the drill. Pun.
  • “Doctor, there’s a patient on line that says he’s invisibile” “ Tell him I can’t see him right now”. Pun.
  • “Am ars 2000 de kilocalorii. Am uitat şniţelele în tigaie pe foc”. Pun.
  • “EBay is useless. I tried to look up lighters and all they had was 13.749 matches”. Pun.
  • “Cleaning mirros is a job I could really see myself doing”. Pun.
  • “I used to be addicted to soap, but I’m clean now”. Pun.
  • “I’m reading a horror story in Braille. Something bad is about to happen. I can feel it”. Pun.
  • “Most people are shocked when they find out how bad I am as an electrician”. Pun. N-aş vrea adresa lui.
  • „I’m reading a book about anti-gravity. It’s impossible to put down”.
  • “I can’t believe I got fired from the calendar factory. All I did was take a day off”.
  • “I wasn’t originally going to get a brain transplant, but then I changed my mind”.
  • „Two blondes were driving to Disneyland. The sign said: “Disneyland left”. So they started crying and went home.
    ultimele cam 10 sunt punuri de aici: https://onelinefun.com/puns/
  • Alice said she couldn’t eat crabs or any other crushed Asians (“crustaceans”). Malapropism.
  • I was struggling to figure out how lightning works then it struck me”. Pun.
  • Reading while sunbathing makes you well red. Pun.
  • You’ve wasted two terms / You’ve tasted two worms. Spoonerism.
  • Go and shake a tower / Go and take a shower. Spoonerism.
  • …şi ar fi de încheiat cu “the ducks come from the trucks”. Nu ştiu bine unde să-l clasific dar are aspectul unei paronomasia elegante.

Bibliografie: diversă şi hazlie.


Scrie un comentariu

Eroarea de “pălărie albă” şi conflictele de interese ale nutriţioniştilor

“The white hat bias” şi eroarea de a considera că cineva total subiectiv nu are dreptate. Sunt dileme şi erori inevitabile în nutriţie. Nu voi aprofunda astăzi ce înseamnă şi ce trebuie să însemne lectura critică a unui articol ştiinţific, îi voi dedica un o postare separată (francezii chiar au dedicat studenţilor la medicină o materie separată) dar voi vorbi pe un subiect pe care îl găsesc foarte interesant şi ce are, tangenţial, legătură, cu aspecte de acest tip: trebuie să-şi declare sau nu nutriţioniştii apartenenţa la o anumită ideologie?. Extrag în introducere întrebări care mi se par foarte interesante pe tema asta. Primele ar fi: trebuie un nutriţionist să spună public că e vegetarian? Îi influenţează faptul că e vegetarian cariera şi prescripţiile? Recomandă carne celor ce mănâncă carne? Sau le recomandă să nu mai mănânce carne? Aici vorbesc de specialişti în nutriţie, nu de activişti necalificaţi. Un specialist are două laturi: e om pe de o parte, cu ideile şi credinţele lui, şi e om de ştiinţă pe de altă parte, are de practicat o ştiinţă care nu ţine cont de ideile lui. Răspunsurile la astfel de dileme sunt mai complexe decât ar părea la prima vedere iar articolele pe care le-am citit zilele acestea pe subiect mi-au adus foarte interesante şi chiar surprinzătoare argumente în ambele direcţii şi “outside the box”. Spontan, când mă prind (repede, dealtfel) că un nutriţionist are un discurs foarte apăsat într-o direcţie, am un reflex de tipul: “omul ăsta e părtinitor, e anti-gluten sau anti-fructe etc.” şi cel mai probabil nu-l ascult foarte atent, ştiind ce urmează să zică. Problema care apare e în felul următor: dar dacă peste 5 ani chiar se strâng suficiente date încât ştiinţa chiar să afirme că glutenul e nesănătos? Pentru că ştiinţele sunt în dinamică. Pe de altă parte ce facem cu nutriţionistul care consideră că fructele îngraşă şi e, în prezent, în eroare cât timp ştiinţa n-a afirmat niciodată aşa ceva?

Acum o vreme eram intrigat de faptul că UMF Cluj-Napoca a ales să angajeze la o catedră de nutriţie un medic care le preda dieteticienilor în devenire o materie de genul “alimentaţia vegetariană” şi el era vegetarian. Problema cu respectivul nu era materia în sine ci faptul că, din ce mi-au povestit diverşi cursanţi, acolo se făcea propagandă, respectivul avea de lăsat în mintea dieteticienilor nişte idei pozitive despre vegetarianism dar uita să pună în balanţă argumentele inverse. Eroarea asta nici măcar nu e “eroare de pălărie albă”, e doar activism. Dar există în ştiinţă aşa-numitul “white-hat bias” care se manifestă prindistorsionarea informaţiei către ceva ce poate fi perceput ca având o finalitate pozitivă sau corectă”. Definiţia, un pic adaptată şi aparent greoaie, e dată de autorii articolului “White Hat Bias: examples of its presence in obesity research ” (referinţa 1) dar exemplele practice, pe care le expun imediat, fac această propoziţie uşor de înţeles. Traduc “bias” ca “eroare”, dar traducerea nu e exactă, “bias” ca semnificaţie e în sfera lui “partizan”, “părtinitor”, “subiectiv”, cel mai apropiat termen din sfera semantică e “prejudecată”. O eroare de pălărie albă e, aşadar, să formulezi anumite idei în direcţii care par total previzibile şi “bune”, de exemplu în direcţia în care concluzia e că alăptatul e sănătos sau sucurile cu zahăr nesănătoase, dar ideile să nu fie corect extrase din realitatea documentată ştiinţific. Există chiar mai multe componente ale erorii de pălărie albă: “citation bias” (citezi anumite lucrări dar ignori altele),  “data analysis bias” (interpretezi că ceva slăbeşte, dar acel slăbit din cercetare nu era semnificativ statistic, deci practic datele nu arătau deloc că “ceva”-ul slăbea, cum spunem noi tehnic “intervalul de confidenţă îl traversa pe 1”), “publication bias” (revistele ştiinţifice acceptă mai degrabă cercetări care dovedesc semnificaţie statistică şi le ignoră pe cele care nu au dovedit semnificaţie statistică, deşi datele din ele pot fi la fel de valoroase) sau chiar “eroarea de conferinţă de presă” (cercetarea spune ceva iar presa de larg consum preia altceva). De exemplu nu e adevărat că “două pahare de vin roşu pot înlocui o oră de mers la sală”, deşi ne-am dori. Toate aceste componente sunt realităţi în lumea mare, cea serioasă, nu mă refer la mica noastră bulă de nutriţie românească, cea în care “nu e bine să combini carnea cu cartofii” (bias de prea-multă-publicare-a-acestei-prostii, i-aş zice).

Un tip foarte interesant de “eroare de pălărie albă” mi se pare mie ceea ce se întâmplă cu percepţia cerealelor. Faptul că cerealele au fibre şi reclamă la televizor e atât de puternic pentru publicul larg încât, cu siguranţă, dacă iei un eşantion reprezentativ de populaţie, foarte mulţi vor răspunde că cerealele “sunt sănătoase”. Asta deşi dovada ştiinţifică, pentru orice brand de cereale, nici măcar nu mă gândesc la vreun nume, lipseşte. Fibrele sunt sănătoase dar cerealele cu zahăr şi un număr x de fibre, să zicem 5 grame per porţie, nu prea. Aici e o eroare căreia i-aş zice “biasul de nutriţionism” (o să explic altă dată mai pe larg cuvântul “nutriţionism” care se foloseşte greşit în România): scoţi din context un ingredient, să zicem fibrele, şi apoi pare că orice aliment cu fibre e sănătos. Exact aşa cum îşi închipuie mulţi că dacă pun ulei de măsline peste o ceafă de porc au făcut ceva bun pentru sănătatea lor. Nutriţia are de-a face enorm de mult cu ansamblul alimentaţiei şi foarte puţin cu ingrediente scoase din context: una e uleiul de măsline în dieta mediteraneană şi alta e uleiul de măsline în dieta dâmboviţeană. Una sunt cerealele cu fibre şi fără zahăr într-o alimentaţie sănătoasă şi alta e să adaugi un bol de cereale cu zahăr la o alimentaţie proastă.

Iar dacă, scoasă din orice context, nutriţia în sine are atâtea minusuri, ce ne facem cu nutriţioniştii? Ne inspiră sau nu un nutriţionist care promovează anumite idei? Surprinzător pentru mine, nu e atât de rău că unii aderă la câte o idee. Şi explic. Prejudecata mea legată de un nutriţionist are de-a face cu multe aspecte, mai întâi calculez rapid în cât de mulţi “biţi” încape nutriţia din capul lui. Sunt unii foarte consistenţi, alţii foarte diluaţi, alţii dau chiar cu minus. Chiar mai taxez pe aici, din când în când, pe câte unul care e mult prea departe pe ogor (gen domnul vegetarian de succes care explică cum intră cofeină în ADN-ul omului). Dar ce scriu acum e o paranteză de divertisment. Serios vorbind, se pare că, etic vorbind, e corect să-ţi declari apartenenţa la o ideologie şi asta nu e un lucru rău, să aderi şi să afirmi la ce aderi, cât timp nut e îndepărtezi de ce ai de făcut ca specialist. Foarte frumos e explicată ideea în articolul “Disclosures in nutrition research. why it is different” (referinţa 2): “menţionarea conflictelor de interese în nutriţie (N.B. colaborările cu industria, de exemplu) nu trebuie privită ca lipsă de integritate, dimpotrivă, o astfel de declarare are exact rolul de a întări integritatea”. “Poate, în viitor, (explică în continuare autorii articolului citat, adaptez) ceea ce promovează puternic un autor la un moment dat chiar se dovedeşte adevărat, în acel moment respectivul autor chiar va culege laurii şi îşi va primi o puternică recunoaştere”.

Aşadar nu e foarte simplu răspunsul la întrebarea: “cum mă raportez la un autor părtinitor?”. Îl iau de exemplu pe David Perlmutter, un neurolog care scrie cărţi de genul “Alimente care ucid creierul” (Grain Brain) sau “Alimentaţia pentru un creier sănătos” pe care o citesc acum, best-seller-uri tipice de nutriţie. Autorul respectiv extrage din ştiinţe aflate la început diverse idei, le înveleşte bine în cuvinte şi vinde cărţi. Datele respective sunt disponibile pentru toată lumea, nu le ştie doar Perlmutter, le ştiu toate spitalele şi universităţile din lumea civilizată, fie că e vorba de gluten, microbiom, diete low-carb şi antiinflamatorii. El însă le extrage în felul lui şi-şi pune un fel de “parafă” virtuală pe “v-am spus eu că pâinea omoară creierul…”. Acum ştiinţa nu-i dă dreptate dar peste 5 ani cine ştie?…

Închei prin a-mi face propriul “disclosure”, dacă tot am vorbit de el. Eu unul ca medic nutriţionist sunt, sper, lipsit de mari “bias-uri”, fie ele de pălărie albă sau halat alb sau de “conferinţă de presă” sau celelalte de care am povestit pe parcurs. Eu unul recomand vegetarienilor să mănânce vegetarian, cât timp avem versiuni corecte ştiinţific pentru asta, ba chiar vegan cu anumite precauţii, analize şi tratamente. Celor ce nu mănâncă lactate nu le recomand să mănânce lactate etc. Celor ce vor să fie raw-vegani le explic ce e bine şi ce nu e bine în asta. Eu aşa văd normalitatea unui specialist. Că există versiuni experimentale în prezent pentru diferite intervenţii: total de acord şi foarte bine. Într-un cadru experimental e loc pentru orice, am şi eu pacienţii mei pe post intermitent, pe low-carb, pe keto, pe câte şi mai câte. Deocamdată însă “intervenţia ideală” în nutriţie nu s-a inventat, când se inventează n-o să o ocolesc, până atunci singura intervenţie corectă de nutriţie e cea individualizată după profilul pacientului (nu-mi place termenul “dietă personalizată”, prefer să scriu un rând mai lung pe ideea asta ca să nu pic în oceanul de “diete personalizate”). În mod clar profilul nutriţionistului nu poate lipsi din ecuaţie, eu doar sper că cei ce practică nutriţia îşi fac datoria de specialişti şi nu de activişti. Altfel, dacă ieşim din zona de cabinet sau ce se predă la facultăţi, oricine are dreptul să-şi exprime ce credinţe doreşte şi către ce public îl ascultă. Când vine vorba de specialişti  cred că e bine să avem o declaraţie de conflict de interese. Sau măcar să ne prindem de ea.

 

Referinţe:

  1. Mark B Cope, David B Allison. White Hat Bias: Examples of its Presence in Obesity Research and a Call for Renewed Commitment to Faithfulness in Research Reporting. Int J Obes (Lond). 2010 Jan; 34(1): 84–83.
  2. Ioannidis JPA, Trepanowski JF. Disclosures in Nutrition Research: Why It Is Different. JAMA. 2018 Feb 13;319(6):547-54


Scrie un comentariu

Cardiodiabetologia: noi începuturi

Scriu acest articol într-o perioadă extrem de interesantă a diabetologiei. Am trăit, cel puţin de la începutul carierei mele (acum 13 ani, dacă e să iau drept reper primul meu an de rezidenţiat în diabetologie) o epocă puternic “glucocentrică” a tratamentului diabetului. Am ştiut cu toţii, dintotdeauna, că echlibrarea glicemiilor este, în sine, o foarte bună şi necesară măsură pentru a preveni apariţia şi evoluţia complicaţiilor renale şi retiniene ale diabetului (dincolo de tot ceea ce înseamnă confortul pacientului). Am ştiut, în paralel, că există şi o complicaţie microvasculară, neuropatia, ce se poate corela (dar corelaţia este mai slabă decât în cazul ochilor şi rinichilor) cu glicemiile. Mai simplu spus, un diabet echilibrat asigură cele mai bune premise bune pentru ochi, rinichi şi picioare. Există, însă, în paralel, o zonă a îngrijirii diabetului în care simpla echilibrare a glicemiilor nu e suficientă: e faţeta de boală cardiovasculară. Eram în anul 1 de rezidenţiat când auzisem deja de zeci de ori propoziţia: “o persoană cu diabet tip 2 are acelaşi risc cardiovascular ca o persoană fără diabet care a avut un infarct”. Această propoziţie aproape se numea “axioma lui Haffner”, ea se mai formula cu cuvintele: “diabetul este un echivalent de risc coronarian”. Am simţit statistica “pe viu” în anul în care am lucrat în secţia de cardiologie a spitalului “Dimitrie Gerota” din Bucureşti, sub coordonarea celui ce mi-a fost şi primul mentor în carieră, doctorul Dinu Dragomir, cardiolog, actualmente (şi de atunci) drag coleg şi prieten. Doctorul Dragomir scrisese recent cartea “Cordul diabetic”, o carte pe care aproape o ştiam pe de rost în acei ani, şi îşi finalizase doctoratul în insuficienţa cardiacă la diabetici. Pe o secţie de cardiologie care are şi UTIC (unitate de terapie intensivă coronariană), aşa cum era şi cea în care am fost rezident în 2002-2003, te frapează numărul mare de persoane cu diabet şi, mai mult, setul de diagnostice pe care le vezi în fişele de observaţie. Nu rar o formă de cardiopatie ischemică coexistă cu un istoric personal sau familial de accident vascular cerebral sau cu un stadiu sau altul de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, iar în finalul listei de diagnostice scrie “diabet zaharat tip 2”. Uneori medicii utilizează neoficial termenul “polivascular” pentru asocierea acestor complicaţii la un pacient anume iar simultaneitatea nu este deloc întâmplătoare: toate sunt boli aterosclerotice ale vaselor mari de sânge. Ateroscleroza este degenerarea periculoasă a peretelui vasului de sânge, prin infiltrarea cu colesterol, inflamaţie şi modificări de flux mergând până la întrerupere (acesta fiind, de fapt, infarctul miocardic: întreruperea aprovizionării cu sânge a unei părţi a inimii din cauza blocării unei artere coronare). Bolile aterosclerotice pot apărea şi la persoane cu diabet dar şi la persoane fără diabet, însă în mod clar ele apar mult mai frecvent la persoane cu diabet şi sunt considerate complicaţii “macrovasculare” ale bolii. Atât diabetul tip 2 cât şi bolile de inimă sau circulaţie cerebrală sau a membrelor inferioare fac parte din familia bolilor “cardiovasculare-metabolice” sau “cardiometabolice”. Sunt afecţiuni complexe legate prin multiple faţete de stilul de viaţă, stres, dislipidemie, hipertensiune, obezitate, sedentarism, fumat. Diabetul zaharat tip 2 şi infarctul miocardic au rădăcini comune, sunt boli înrudite, au verigi comune de tratament. Şi cardiologul şi diabetologul vor sfătui pacienţii să aibă o dietă mai bună, să facă mişcare, să minimizeze stresul, să se odihnească, să-şi ia medicamentele de protecţie. Unele sunt într-un teritoriu comun, dacă e vorba de medicamentele destinate scăderii colesterolului (statine), aspirină, antihipertensive, altele sunt alese de cardiolog. Aşa arată ceea ce aş numi acum “cardiodiabetologie clasică”: diabetul ca boală cardiovasculară, “împărţit” între cardiologi şi diabetologi.

Sar acum 10-15 ani către prezent. Aproape nimic nu s-a schimbat până în ultimii nu mai mult de 1-2 ani în ce priveşte latura de boală cardiovasculară a diabetului. Un lector pe care l-am audiat de curând spunea foarte frumos, legat de cât de mult sau puţin înseamnă 10-15 ani într-un domeniu precum medicina: “gândiţi-vă la telefonul mobil: cum arată acum, cum era acum 5 ani, acum 10 ani, acum 15 ani”. Aşa e şi în medicină şi, mai ales, în diabetologie. Îngrijirea diabetului s-a schimbat enorm în ultimii 15 ani. Ceva însă rămăsese nerezolvat: toate, absolut toate tratamentele destinate diabetului reuşeau să aducă numeroase beneficii cu excepţia unuia singur: modificarea evoluţiei bolilor de vase mari, cele care sunt, de fapt, şi cele mai periculoase. Pentru ele întotdeauna noi, diabetologii, îndrumam (şi o facem şi în prezent) către cardiolog pentru a rezolva “felia” lui. Ceva însă s-a schimbat în 2007. Unul din medicamentele de diabet, Avandia, s-a dovedit periculos din punct de vedere cardiovascular si a fost retras. Era un foarte bun “antidiabetic”, în sensul de scădere a glicemiei, însă nu era un protector cardiovascular ci dimpotrivă. De la ceea ce s-a numit “metaanaliza Niessen” diabetologia s-a schimbat, odată cu reglementările oficiale. Producătorii de medicamente noi au fost obligaţi să demonstreze în primul rând că medicamentul este sigur din punct de vedere cardiovascular. A început “epoca CVOT-urilor”, CVOT fiind acronimul (nelipsit din istoria contemporană a diabetului) pentru “cardiovascular outcome trials”. Rând pe rând noile medicamente au trecut prin furcile caudine numite “CVOT”. Unele nu doar au trecut ci, ca o surpriză, studiile au constatat că există două medicamente antidiabetice care, statistic, au demonstrat efecte de protecţie cardiovasculară şi de scădere a mortalităţii. Unul din ele, empagliflozin, aparţine clasei numite “inhibitori ai cotransportorului 2 de sodiu-glucoză” iar celălalt, liraglutid, este un “agonist al receptorului pentru GLP-1”. Studiul EMPA-REG a arătat o scădere a mortalităţii cardiovasculare cu 38% cu empagliflozin iar studiul LEADER o reducere a mortalităţii cardiovasculare cu 22% cu medicamentul liraglutid. Sunt cifre impresionante pentru medicina modernă. Atât de importante încât majoritatea ghidurilor, documente ce “orientează” şi “dirijează” pe plan mondial prescripţiile, inclusiv sistemele de rambursare în diferite ţări şi sisteme de asigurări, le-au adus într-un plan foarte important. Chiar de curând am scris articolul “Schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului tip 2…” unde explic tehnic. Mai mult, în plină desfăşurare sau gata finalizate sunt şi alte testări pentru alte medicamente din clasele menţionate. Unul din ele a fost, de foarte curând, prezentat la congresul european şi a demonstrat că şi albiglutid, un alt agent din grupul GLP-1 (dar care, din motive de costuri, nu va mai fi pus pe piaţă), reduce riscul cardiovascular cu 22% (estimat printr-un parametru combinat), o estimare de acelaşi tip, o reducere cu 14%, fiind valabilă şi pentru un medicament din clasa inhibitorilor SGLT-2, canagliflozin. Pentru dapagliflozin datele vor veni în 2019. Tehnic vorbind, datele referitoare la mai multe medicamente din cele două clase de antidiabetice s-au acumulat şi le-au adus în postura de “medicament cardiologic”: ele pot face, de fapt, ceea ce îşi propune, în sine, şi cardiologia preventivă. Mai mult, la aceste medicamente scăderea glicemiei nu a fost spectaculoasă, ceea ce, de fapt, le-ar putea mai degrabă “trimite în ograda” cardiologului decât a diabetologului. Am alunecat în teritoriul tehnic intenţionat, tocmai pentru a marca apariţia a ceea ce aş numi, în acest articol şi în oglindă cu primul paragraf: “cardiodiabetologie modernă”. Avem deja medicamente de diabet cu acţiuni apropiate celor mai bune medicamente de protecţie cardiovasculară.

Întâmplare sau nu? Spuneam mai devreme că descoperirile cu privire la virtuţile cardiovasculare ale unor clase de antidiabetice au fost, de fapt, “forţate” de obligativitatea de a demonstra siguranţă iar una din consecinţe a fost “descoperirea” unui set întreg de date pozitive. Neîntâmplător experţii au venit cu teorii care să explice mecanismele unor astfel de efecte. Ele sunt pe multiple planuri, în principal hemodinamice şi antiaterosclerotice. Ralph de Fronzo, cel ce a sistematizat şi rezumat fiziopatologia diabetului sub forma conceptului “octetului periculos” (pe care l-am rezumat în articolul “Mecanismele şi tratamentele actuale în diabetul tip 2”) detaliază şi mecanismele prin care se pot explica beneficiile cardiovasculare ale celor două clase (în cazul, care se şi conturează în timp real, că sunt efecte coerente, prezente la mai multe medicamente din clasă). Inhibitorii SGLT-2 sunt medicamente glucuretice şi natriuretice, ele elimină la nivel renal sodiul şi scad tensiunea şi volemia (fapt deosebit de important de luat în consideraţie având, probabil, în acelaşi spectru şi creşterea riscului de amputaţie minoră), reduc presarcina şi postsarcina, efectele fiind prezente chiar de la începutul tratamentului. O subliniere importantă am remarcat-o de curând într-o conferinţă, din partea unui profesor canadian: “sunt natriuretice, nu sunt diuretice, diferenţa între un natriuretic şi un diuretic este absenţa reacţiei simpatice”. Inhibitorilor SGLT-2 li se atribuie şi un consum mai mic de oxigen din partea miocardului, fapt benefic inclusiv pacienţilor foarte vulnerabili (cărora de fapt le-au fost destinate studiile citate pe parcurs). Într-o vreme se discuta chiar de conceptul de “punere a miocardului pe dietă ketogenică”. Agoniştii de receptori GLP-1 par a avea alt gen de efecte, mai de durată şi mai mult din gama aterosclerotică comparativ cu cele hemodinamice ale inhibitorilor de SGLT-2, inclusiv efecte antiinflamatorii şi de ameliorare a funcţiei endoteliale. Din nou, menţiunile tehnice sunt pentru a sublinia problematica actuală de graniţă între diabetologie şi cardiologie. Mai mult şi deosebit de important: toate aceste efecte discutate nu sunt nici datorate scăderii glicemiei, nici scăderii greutăţii (!), iar dezamăgirile au fost deja testate, şi ele. Studiile VADT, ACCORD şi ADVANCE au arătat că scăderea glicemiilor (vizibilă prin HbA1c) nu scade mortalitatea cardiovasculară, iar studiul LOOK AHEAD arată că scăderea greutăţii nu scade, nici ea, mortalitatea cardiovasculară. Alte mecanisme sunt implicate.

Ieşind din sfera tehnică în care am alunecat tot mai mult şi revenind la tabloul mare, o concluzie uşor de reţinut şi deosebit de importantă este următoarea: DIABETUL ESTE O BOALĂ CARDIOVASCULARĂ. Mai precis, o spune frumos de Fronzo într-unul din articole: diabetul “este de fapt o combinaţie de două boli: diabetul microvascular şi diabetul macrovascular”. Microvascular e diabetul rinichilor, ochilor şi picioarelor iar macrovascular e “diabetul inimii”, “diabetul circulaţiei cerebrale” şi “diabetul arterelor piciorului”. Pentru cel din urmă există aceste foarte interesante noi date de “cardiodiabetologie”. Ele doar se alătură celor “vechi” şi dau aerul unui nou capitol de medicină. De suficient de mult timp contextul bolilor “cardiometabolice” e clar stabilit, el însă în prezent poate fi acoperit doar de o echipă de specialişti. Dar nu este exclus ca, încet-încet, să se contureze şi specialitatea “cardiodiabetologului”. Discuţiile cu privire la o astfel de supraspecializare, în anumite ţări, deja există. Sau, şi mai probabil, există posibilitatea, în viitorul nu prea îndepărtat, ca medicii cardiologi să prescrie antidiabetice pentru sănătatea inimii. Între timp e nevoie de echipe medicale in care medicii să colaboreze bine, cu siguranţă aceasta este în prezent cea mai raţională descriere a “cardiodiabetologiei”.

Autor: Dr. Adrian Copcea. Publicat: 15 octombrie 2018 @adriancopcea.com


Scrie un comentariu

Ce face şi ce nu face o pompă de insulină? Explicaţii în cele mai simple cuvinte

Acest articol îl scriu intenţionat într-un limbaj extrem de simplu şi îl dedic pacienţilor şi cititorilor care şi-au pus întrebarea din titlu, inclusiv medicii din alte ramuri. Nu este un articol pentru cei familiari cu subiectul. Mi-am propus acest articol în momentul în care cel puţin două persoane mi-au spus, recent, că impresia lor era că montarea unei pompe de insulină este sinonimă cu un tratament automat a diabetului.

Acum explicaţiile.

Ce este pompa de insulină? Pompa de insulină este un dispozitiv extern de administrare a insulinei, într-o manieră informatizată şi programabilă. Pompa se utilizează în principal în diabetul zaharat tip 1, forma de diabet ce apare cel mai adesea la copii şi tineri, este acea formă în care insulina este singurul tratament posibil. În mod clasic insulina în diabetul tip 1 se adminsitrează sub forma mai multor injecţii zilnice, cel mai adesea 4 sau 5 injecţii. Pompa de insulină reprezintă o alternativă la tratamentul cu injecţii multiple, mai precis insulina nu se mai administrează sub formă de injecţii ci este injectată în mod continuu, printr-un cateter (tub) ce rămâne introdus în zona abdominală şi ce aduce în corp insulină din rezervorul pompei. Cateterul se schimbă la 3-4 zile, aşa încât numărul de injecţii se reduce la cele două inserări săptămânale ale cateterului.

Pe ce principiu funcţionează pompele? Fizic vorbind, o pompă este un piston controlat informatic ce impinge prin cateter insulină din rezervorul pompei în corpul pacientului, în mod continuu, cu un anumit debit, şi, suplimentar, sub forma unor administrări punctuale, în principal dozele de insulină necesare meselor. Aici este nevoie de o explicaţie suplimentară referitoare la tratamentul diabetului tip 1 în general. Insulina adminsitrată în diabetul tip 1 are rolul precis de a imita ceea ce se întâmplă într-un pancreas normal. Mai precis: o persoană fără diabet are o producţie de insulină continuă, inclusiv în somn, şi o producţie de insulină ocazională, declanşată de mese. Această reacţie de producţie a insulinei are loc ca răspuns la aportul de glucoză (este declanşată şi de alte substanţe, dar principala e glucoza), insulina jucând rolul major de a “deschide uşa” celulelor pentru glucoza transportată prin sânge către organe (scăzând în acelaşi timp glicemia, adică glucoza din sânge). În diabetul tip 1 lipseşte atât insulina produsă continuu cât şi insulina de care organismul are nevoie pentru a prelua glucoza în celule la mese. În acord cu acest tipar, tratamentul constă în două tipuri de insulină: o insulină care se numeşte “lentă”, care imită producerea continuă, şi o insulină care se numeşte “rapidă” sau “prandială”, adică “de prânz”, “de masă” (termenii “insulină lentă” şi “insulină rapidă” sunt generici, există mai multe tipuri de insulină “lentă” şi “rapidă”, aici utilizez strict sensul comun, “laic”). De aici acel număr de 4-5 injecţii, respectiv 1-2 injecţii “lente” şi 2-3-4 injecţii “rapide”, asta în funcţie de evoluţia glicemiilor şi viaţa fiecăruia. Pompa face acelaşi lucru ca tratamentul cu injecţii: asigură o furnizare continuă, cu un anumit debit, similar insulinei lente, şi o furnizare ocazională, de masă, numită “bolus”, similar insulinei rapide. Mai concret, presupunând că un pacient este perfect echilibrat cu 24 de unităţi de insulină lentă şi câte 6 unităţi de insulină rapidă la 3 mese principale, pompa echivalentă acestui tratament va furniza, la fel, 24 unităţi de insulină de-a lungul zilei, dar sub forma unui debit (o unitate pe oră, în medie, pentru a însuma 24), şi exact câte 6 unităţi la mese, ca bolusuri. Diferenţa majoră este adminsitrarea. În loc de o injecţie special concepută încât organismul să-şi “ia” insulina într-un anumit ritm, cele 24 de unităţi de “lentă”, pompa furnizează insulina împingând “lent” o unitate în fiecare oră. În locul insulinei rapide injectate ca atare, pompa trimite aceeaşi cantitate, tot “repede”, la apăsarea unui buton. Insulina din pompă este una singură, doar ritmul de infuzie îi dă echivalenţa cu insulina “lentă”, prin debitul de bază (numit şi rată bazală) şi echivalenţa cu insulina “rapidă” prin bolusuri. Toate, absolut toate, ritmurile de administrare a insulinei de către o pompă sunt programate. Pompa doar ştie să adminsitreze într-un anumit ritm: dacă e programată ca între 3 dimineaţa şi 7 dimineaţa să meargă într-un ritm, să spunem, de 0.5 unităţi pe oră, şi între 9 dimineaţa şi prânz într-un ritm de, să spunem, 1.2 unităţi pe oră, exact aşa va furniza insulina. De asemenea bolusurile sunt tot programate, pacientul “spune” pompei: “administrează 6 unităţi!” sau “administrează 4 unităţi!”. A doua diferenţă, dincolo de administrarea ca infuzie continuă şi nu injecţii, este posibilitatea de a individualiza şi programa debitele cu mai mare precizie decât se poate face cu insulinele injectabile.

De ce nu se poate automatiza total pompa, să aleagă singură câtă insulină să adminsitreze? Aici am vrut, de fapt, să explic concret şi aici a fost necesar paragraful anterior de explicare a principiului tratamentului. Necesarul de insulină pe segmente de ore diferă de la un om la altul. Poate un om are nevoie de 10 unităţi într-un interval de ore în care altcineva are nevoie de 4 unităţi. Acest aspect nu poate fi ştiut de o inteligenţă artificială pentru că glicemia este influenţată de mulţi factori, în principal particularităţile individuale (fiecare persoană cu diabet are o altă nevoie de insulină) şi programul de viaţă al persoanei. Alimentaţia, mişcarea şi psihicul influenţează cel mai mult glicemia şi, în consecinţă, nevoia de insulină pentru a readuce glicemia la normal. Vorbim aici de pompele simple. In plus, pe lângă faptul că o pompă nu poate şti singură ce doză să administreze, vine faptul că şi reacţia la mese e diferită de la o persoană la alta ba chiar o persoană poate avea reacţii diferite în două zile diferite, dacă, de exemplu, tubul digestiv e plin sau gol. Ritmul de absorbţie al glucozei diferă în funcţie de digestia fiecăruia, de componenţa per total a mesei (fibre, grăsimi), de mişcarea făcută sau chiar prefigurată, de starea de odihnă şi, din nou, de alţi factori. O pompă nu are de unde să ştie că ai mâncat 50 de grame de pâine sau că urmează să mergi cu bicicleta. Ea ştie doar să-ţi dea câtă insulină i-ai spus să-ţi dea.

Pasul următor. Pompa cu senzor. S-ar putea spune, conform paragrafului anterior, că o pompă este exclusiv un piston informatizat. Este perfect valabil în cazul pompei simple. În ultimii ani însă pompele au început să fie conectate cu senzorii de glicemie, dispozitive diferite care percep şi măsoară în timp real nivelul glucozei. Combinaţia pompă-senzor poartă numele de “circuit închis” sau “în buclă” şi e un precursor sau chiar a primit, in cazul unor modele, denumirea de “pancreas artificial”. Aici e nevoie de încă o explicaţie legată de ce ar trebui să fie, în mod ideal, un pancreas artificial: un dispozitiv de tratament al diabetului (sau chiar un pancreas biologic…) care să nu necesite nicio intervenţie din partea pacientului. În prezent nu există pancreas artificial “autonom 100%”. Ce începe, însă, să se apropie e ceea ce am menţionat anterior: pompa cuplată cu senzor. Dacă pompa este programată cu algoritmi prin care, în funcţie de glicemia comunicată de senzor în fiecare moment, are capacitatea să îşi autoajusteze debitul, avem deja realitatea cea mai apropiată de ceea ce putem numi “pancreas artificial”. Din păcate deocamdată acest tip de coordonare e mai precis doar în ce priveşte relaţia glicemie-insulină, în schimb există o buclă imperfect rezolvată: carbohidraţi-digestie-glicemie. Senzorul de glicemie nu ştie la ora 12.00 că ai mâncat 40 de grame de ciocolată şi în ce ritm se va absorbi. Din momentul în care ai mâncat 40 de grame de ciocolată începe un bioritm al zahărului din ciocolată în organism care se întinde până la 3-4 ore, de obicei cu un maxim de glucoză circulantă la 1-2 ore. La ora 12.00 pompa nu ştie ce se va întâmpla la ora 13.30 cu acea bucată de ciocolată. În paralel, însă, glicemia îşi urmează ritmurile ei măsurabile şi, în realitate, în prezent modelele mai avansate intuiesc şi învaţă reacţia organismului şi ajustează insulina la glicemii pe baza a ceea ce s-a întâmplat în alte zile. Acest tip de ajustări necesită introducerea în dispozitiv a două repere: numărul de carbohidraţi şi glicemia. Circuitul ar fi perfect şi ar primi pe drept numele de “pancreas artificial” dacă el ar şti, fără nicio intervenţie umană, cum să facă să “ţină” în permanenţă glicemia în normal fără ca pacientul să introducă cifrele de carbohidraţi şi glicemie. Paranteză: ciocolata cu zahăr nu este interzisă în diabetul tip 1, ea trebuie doar “compensată” corespunzător cu insulină. Revenind la circuitele pompă-senzor, primul pas deja funcţional şi cu rezultate bune în viaţa de zi cu zi a pacienţilor este faptul că o glicemie mică poate transmite pompei să se oprească. Pasul invers, de “corectare” a glicemiilor mari, încă nu e pe deplin rezolvat în mod automat, mai ales la mese, nu fără programare umană. Pompa Minmed670G cu Smart Guard şi funcţie “auto mode” este, oficial, primul “circuit închis hibrid pompă-senzor”, numit în unele locuri (cu rezervele mai sus menţionate) “pancreas artificial”. Ea e, de fapt, ceea ce, probabil, majoritatea persoanelor îşi închipuie că face o pompă cu insulină.

Concluzii

1. Pompa este un dispozitiv de administrare diferită a insulinei faţă de injecţii. Ea poate înlocui un număr de 4-5 injecţii pe zi cu 2 schimbări de cateter pe săptămână.

2. Pompa nu este un dispozitiv foarte inteligent, e doar unul programabil. Pompa nu ştie ce mănânci, cum reacţionezi la mâncare, ce urmează să faci şi câtă insulină e nevoie pentru următoarea oră. Dar ştie, cu precizie, să livreze insulina în debite programabile.

3. Pompele cuplate cu senzor sunt un sistem hibrid format din două dispozitive ce comunică între ele, în care senzorul preia rolul de a comanda pompei în locul pacientului. Se poate întâmpla asta într-o majoritate a timpului, “minoritatea” timpului fiind reprezentată de mese, când încă e nevoie de implicarea pacientului cu valori de glicemie şi gramaje de carbohidraţi.

M-am străduit să pun în cuvinte simple răspunsul la întrebarea din titlu, sper că explicaţiile au fost clare, sunt exact explicaţiile pe care le dau la cabinet pe acest subiect.

Publicat: 8 octombrie 2018 @adriancopcea.com


Scrie un comentariu

Schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului tip 2: consensul euro-american de la Berlin, 2018

A 54-a reuniune anuală a Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD, European Association for the Study of Diabetes) a avut loc în perioada 1-5 octombrie 2018 la Berlin. Ca în fiecare an, o serie de date din cercetările noi şi progresele ştiinţifice şi tehnice pe plan internaţional sunt expuse celor peste 15.000 de participanţi din peste 130 de ţări. În acest articol mă voi opri asupra unuia dintre documentele care se emit periodic în colaborare euro-americană, consensul ADA-EASD 2018, urmând ca în articolele viitoare să expun şi alte subiecte. Documentul oficial se numeşte: “Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes” şi este accesibil gratuit în Diabetologia. >>link consens ADA EASD 2018 >>. Rapoartele anterioare de consens datează din 2012 şi 2015 iar intervalul de 3 ani de actualizare a unui astfel de document, găsesc eu, e perfect compatibil cu viteza descoperirilor în domeniu.

Documentul abordează principiile de tratament ale hiperglicemiei din diabetul tip 2, într-o manieră în acelaşi timp succintă şi explicită, insistând asupra principiilor de tratament. Primul şi cel mai important e individualizarea, un aspect complex în practica de zi cu zi, din numeroase puncte de vedere. Tratamentul are, în primul rând, un obiectiv ce trebuie atent individualizat: el ţinteşte atât prevenirea complicaţiilor cât şi asigurarea unei bune calităţi a vieţii. Deşi sună, aparent, simplu, un astfel de aspect presupune o serie de factori ce variază de la pacient la pacient. Pe de o parte factorii ce ţin de urmărire: vizitele la cabinet: vizite la 3 luni sau chiar mai frecvent dacă nu se ating obiectivele, disponibilitatea unei echipe medicale care să includă suport psihologic, inclusiv evaluarea motivaţiei şi depresiei, şi evaluare medicală, cu următoarele elemente: valoarea HbA1c, automonitorizarea (măsurătorile de glicemie la domiciliu), tensiunea arterială, profilul lipidic, numărul de paşi, bolille asociate, toleranţa şi efectele secundare ale tratamentului. Pe de altă parte e deosebit de important profilul individual al pacientului, inclusiv contextul sociali, posibilităţile financiare, preferinţele personale, temerile. O serie de elemente se traduc, în fapt, în urmarea efectivă a tratamentului (aderenţă), ce se obţine în mod ideal printr-o decizie comună cu medicul. Extrag din document o frază care ar părea limbaj de lemn dacă nu ar fi exact esenţa unei bune îngrijiri: “effective consultation includes motivational interviewing, goal setting and shared decision-making”. Cei ce lucrăm cu oamenii ştim cât de diferiţi sunt şi cât de diferit se raportează la boală, tratament, asta dincolo de aspecte medicale care deja sunt parte a algoritmilor pe baza cărora alegem un tratament sau altul de-a lungul anilor de îngrijire. Tot ce am expus cursiv în acest paragraf este aşezat ordonat în consensul euro-american din acest an, iar logica aplecării asupra acestor aspecte e majoră: urmarea şi înţelegerea tratamentelor şi măsurilor de stil de viaţă, numită “aderenţă”, cu o subcomponentă numită “persistenţă”, e o problemă reală în diabetologie.

Latura tehnică a documentului, cea ce se apleacă asupra terapiilor medicamentoase, ia în considerare noutăţile ştiinţifice din ultimii ani cu privire la raportul dintre diabet şi bolile cardiovasculare. Diabetul tip 2 este, în sine,  boală cardiovasculară (macrovasculară: inimă, circulaţie cerebrală, circulaţia membrelor inferioare şi microvasculară: rinichi, ochi, picioare) şi un amplificator al aterosclerozei şi riscului cardiovascular. La rândul său hipoglicemia, unul din efectele secundare ale unor terapii, creşte riscul cardiovascular. În ultimii ani o serie de clase terapeutice noi au dovedit avantaje în raport cu bolile cardiovasculare, boala renală şi mortalitate, motiv pentru care utilizarea lor necesită o actualizare a algoritmului terapeutic.

Consensul ADA-EASD 2018 menţine ca primă linie de tratament combinaţia dintre măsurile de stil de viaţă (inclusiv controlul greutăţii şi activitatea fizică) şi metformin. Pentru treapta a doua criteriul propus este prezenţa bolii cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD, Atherosclerotic Cardiovascular Disease) sau a bolii renale (Chronic Kidney Disease, şi voi utiliza în continuare acronimele). De aici se separă două opţiuni majore.

Pentru pacienţii fără boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi opţiunile iau în seamă 3 aspecte. 1) Riscul de hipoglicemie, textual: “compelling need to minimize hypoglycemia”, cu 4 opţiuni: inhibitorii DPP-4 (DPP-4i), agoniştii receptorului de GLP-1 (GLP-1RA), inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2i) şi tiazolidindionele (TZD). În treapta următoare, în cazul unei valori HbA1c peste obiective, există o serie de succesiuni şi asocieri. Le redactez aici cu menţiunea că majoritatea nu sunt aprobate în România. DPP-4i +SGLT2i sau +TZD, SGLT2i+celelalte 3, TZD + celelalte 3. Practic toate asocierile duble dintre o incretină (DPP-4i sau GLP-1RA) şi un agent SGLT-2i sau TZD. Ulterior, după diferitele combinaţii de agenţi fără risc hipoglicemiant, urmează adăugarea de sulfonilureic de generaţie nouă sau insulină bazală cu risc mic de hipoglicemie. Ordinea insulinelor în raport cu riscul de hipoglicemie, conform consensului, este degludec < glargin300 < glargin100 < detemir < NPH. 2) Impactul pe greutate. Textual: “ compelling need to miniminise weight gain or promote weight loss”. În raport cu acest principiu, opţiunea pentru linia a 2-a este reprezentată de GLP-1RA sau SGLT-2, urmând, în evoluţie, ca linia a 3-a să fie reprezentată de aceiaşi agenţi. În caz de intoleranţă sau contraindicaţii intră în discuţie DPP-4i şi, abia ulterior, SU, TZD sau insulină bazală. În raport cu impactul pe greutate, consensul stabileşte următorul clasament al GLP-1RA: semaglutid > liraglutid > dulaglutid > exenatid > liisenatid. 3) Costurile. Judecata pe considerente economice aduce în linia a 2-a sulfonilureicele (SU) sau tiazolidindionele (TZD), ulterior asocierea lor. Urmează într-o treaptă ulterioară insulina bazală cu cost minim sau DPP-4i sau un SGLT2i accesibil.

Pentru pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică sau boală cronică de rinichi, raţionamentele includ următorii agenţi terapeutici de linia a doua. 1) în cazul predominenţei ASCVD: GLP-1RA sau SGLT2i, selectând agenţii care au dovedit beneficii cardiovasculare. În cazul GLP-2RA: liraglutid > semaglutid > exenatid cu eliberare prelungită, în cazul SGLT2i: empagliflozin şi canagliflozin au dovedit un impact favorabil pe insuficienţa cardiacă. 2) în cazul predominenţei bolii renale sau insuficienţei cardiace: SGLT2i preferabil sau GLP-1RA în cazul intoleranţei sau contraindicaţiilor la SGLT2i. Consensul menţionează explicit empagliflozin şi canagliflozin. Ulterior, evitând tiazolidindionele în insuficienţa cardiacă, opţiunile cuprind: DPP-4i (exceptând saxagliptin în insuficienţă cardiacă) sau, eventual GLP-1RA, insulină bazală sau sulfonilureic. Menţiunea legată de sulfonilureice se referă la alegerea generaţiilor noi cu risc redus de hipoglicemie.

Câteva detalii tehnice referitoare la stratificările de decizie farmacologică. În primul rând boala cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) cuprinde două tipuri de patologii: boala manifestă (“established”): infarct miocardic, accident vascular, procedură de revascularizare sau bolile compatibile aterosclerozei clinic semnificative: accident ischemic tranzitor, angină instabilă cu spitalizare, amputaţie, insuficienţă cardiacă congestivă NYHA II-III, stenoză arterială >50%, boală coronariană documentată imagistic, boală renală cu clearance <60 ml/min. În al doilea rând susţinerea ştiinţifică provine din studiile mari cu rezultate comunicate în perioada recentă: LEADER (liraglutid), SUSTAIN6 (semaglutid), EXSCEL (exenatid), EMPAREG (empagliflozin), CANVAS (canagliflozin). Studiile pe DPP-4i documentează neutralitate cardiovasculară: TECOS (sitagliptin), EXAMINE (alogliptin), cu excepţia SAVOR-TIMI53 (saxagliptin post infarct miocardic). În al treilea rând metodologia de studiu în siguranţa cardiovasculară e extrem de complicată, motiv pentru care în majoritatea studiilor s-a ales o combinaţie de obiective, aşa-numitul MACE (Major Adverse Cardiac Events). Cu privire la gradualitatea intervenţiilor, un algoritm explicit este publicat în raport cu terapiile injectabile. Motivul pentru care stratificarea în funcţie de tipul de administrare este important este aderenţa.

Stilul de viaţă, nutriţie, chirurgia obezităţii consensul ADA-EASD 2018 detaliază o combinaţie de măsuri farmacologice cu non-farmacologice. Dieta are la bază calitatea şi restricţia calorică, cu o importantă menţiune: “while preserving the pleasure of eating”. Opţiunile: dietă mediteraneană, DASH, low-carb, vegetariană şi “altele” sunt ca atare menţionate. Restricţia calorică, cu sau fără calcul de calorii, trebuie individualizată, programele cu substitute de mese sunt acceptate. Activitatea fizică poate cuprinde, explicit, forme de mişcare precum alergarea, mersul, bicicleta, înotul, exerciţiile cu greutăţi, yoga, tai chi şi “many others”. O paranteză personală: e interesant, ca specialist, să parcurgi astfel de materiale şi dintr-o altă perspectivă: nu doar ce e prezent în ghiduri/consensuri ci şi ce lipseşţe din ele. Concret în acest caz: postul intermitent nu este menţionat, dovezile beneficiilor în diabet sunt slabe în prezent. Medicaţia pentru slăbit compatibilă cu obiectivele tratamentului în diabetul tip 2 cuprinde: lorcaserin, naltrexonă+bupropion, orlistat, fentermină+topiramat şi liraglutid de 3 miligrame. Am detaliat în alte articole mecanismele medicamentelor de slăbit, avantajele şi dezavantajele. Dintre operaţii, următoarele variante sunt incluse în rândul măsurilor antihiperglicemiante, cu avantajele şi dezavantajele specifice: gastric-sleeve-ul (VSG, vertical sleeve gastroplasty), by-pass-ul (RYGB, Roux-en-Y gastric bypass), diversia biliopancreatică (BPD, biliopancreatic diversion) şi inelul. Primele trei proceduri sunt însoţite de efecte metabolice, iar toate sunt înscrise în categoria “avantaje” cu, textual, “creşterea ratei de remisie a diabetului” şi “scăderea medicaţiei”. Dezavantajele sunt costul, riscul de reoperare, sindrom dumping, malabsorbţii, depresie, ulcer, hipoglicemie, dependenţă de alcool şi opioide. Voi reveni şi cu aceste aspecte într-un articol separat. Un foarte “îndrăgit” studiu este citat şi în documentaţia ghidului, este studiul cu dieta lichidă de 800-850 de calorii asociată cu o remisie de 46% a diabetului la un an.

Rezerve şi limite. Coerent cu minuţiozitatea şi precizia documentului, consensul se încheie cu menţionarea limitelor şi stadiului actual. Consider că e interesant să extrag şi aici câteva idei. O idee este că medicina personalizată/de precizie încă nu e aplicabilă: “-omics and big data are largely unrealized…”. Alta este că tehnologia incă nu-şi arată beneficiile: “rolul adaptărilor automate, informatizate, ale tratamentului nu e elucidat”. Subscriu la ambele idei. De asemenea tehnicile ce utilizează celule-beta nu sunt într-un stadiu bun. Incheind, ceea ce s-ar putea chema pretenţios “gap translaţional” este o realitate: între studiile clinice, practic cercetarea ştiinţifică curată, şi aplicarea în cabinetul de zi cu zi există o prăpastie cu nenumărate faţete, inclusiv costuri, preferinţele pacientului, organizarea sistemului medical.

Concluzia personală cu privire la document este că avem în faţă o schimbare de “paradigmă”, cum am zis pretenţios în titlu, în realitate o mini-revoluţie determinată de schimbările mari din diabetologie din ultimii ani. Pe de o parte medicamentele şi informaţiile noi, pe de altă parte implicarea tot mai mare a sistemelor medicale şi paragrafelor de “costuri”, mai ales la o boală răspândită epidemic. Per total, însă, acest tip de documente, consensuri, ghiduri, fac ordine în ceea ce se cheamă: “medicină bazată pe dovezi”. Astăzi medicina nu mai este o artă, ca pe vremuri, este o profesie în care trebuie să-ţi bazezi deciziile pe date concrete, aşa cum arată ele în diferite momente, aşa cum sunt recunoscute de ştiinţă, legislaţie, aşa cum sunt acceptate de pacient. Inchei cu o sintagmă ce mi s-a părut foarte importantă în ghid, dincolo de aspectele tehnice: “shared-decision”. Diabetul este o boală în care decizia e bine să fie luată împreună cu pacientul şi nu doar pentru pacient. Astfel de “mici detalii” au o mare importanţă.

Publicat: 7 octombrie 2018. @adriancopcea.com

Referinţă:    Davies, M.J., D’Alessio, D.A., Fradkin, J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2018). https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5. Link: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4729-5