Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Paronomasia şi malapropismul: diagnostic şi clasificare

Parono…ce? De data asta surpriză: nu e un articol medical, chiar dacă sună aşa. M-a distrat azi un meme simpatic cu trupa Eurythmics care după Brexit a rămas doar Rythmics. Un joc de cuvinte care m-a dus la nişte navigări pe ici pe colo în căutarea de clasificări ale jocurilor de cuvinte. M-am dat de-a dura pe Wikipedia şi Google şi am constatat că n-aveam nici cea mai vagă idee cum se clasifică jocurile de cuvinte. M-am mai luminat între timp şi e păcat să nu aştern rapid un pic de teorie şi exemple practice.

Repede în orice căutări legate de jocurile de cuvinte apare cuvântul “pun”, o formă importantă de joc de cuvinte. Îl ştiţi, poate, de pe Facebook din expresia “pun intended” ce mai poate apărea în postări în care i-urile de la parametri, pediatri şi spahii se pun corect la forma nearticulată. “Pun” e sinonim cu “paronomasia”, cuvântul 1 din titlu şi este “jocul de cuvinte care exploatează multiplele sensuri ale unui cuvânt cu scopuri retorice sau umoristice”. Cuvântul 2 din titlu e “malapropism”, o utilizare greşită în locul unui cuvânt care sună asemănător. “Give piss a chance”, cu “piss” scris diferit de “peace” cel din vorba originală e o paronomasia, adică “un pun” (dacă zic “o pun” sună şi ungureşte şi nepotrivit). Malapropism (sinonim: dogberryism) e “alcoolicii unanimi” în loc de “alcoolicii anonimi”. Voluntar sau involuntar. La mulţi dintre politicienii noştri malapropismele sunt involuntare. Tot “pun” e şi bancul cu balenele şi Ţara Galilor: “A guy walks into a bar and hears two women speaking in a British accent. He asks: Are you ladies from England? One says to him: No, it’s Wales, you idiot! So then he guy says: Sorry, are you two whales from England?”…Şi deja e timpul pentru clasificare.

Spun Wiki şi alte siteuri că există “pun”-uri omofonice (“homophonic” cred că fără h în română, ca la omonim), “omografice” (…), “omonimice”, “compuse”, “recursive”, “vizuale”…Omofonic e jocul de cuvinte: “ateismul e o organizaţie non-profet”. Sună mai bine în engleză dar asta e ideea (prophet/profit…), cuvintele sună la fel sau asemănător. Homografice (parcă aici merge mai bine cu H, ca la Holograf…) sunt pun-urile în care cuvintele se scriu la fel sau asemănător dar au semnificaţii diferite . În jocul de cuvinte “you can tune a guitar but you can’t tuna fish” (în versiune completă: “of course, if you play bass”, şi iaca şi tonul şi bibanul în jocul de cuvinte) e un pun combinat: omofonic şi omografic. Compus ar fi jocul de cuvinte: “Immanuel doesn’t pun, he Kant”. Dacă sub o caricatură cu un măgar care loveşte ceva scrii “kickin’ ass” iese un pun vizual. Există şi un gen de pun numit “portmanteau”. Cuvintele portmanteau sunt mixuri de două cuvinte gen “smog” (smoke cu fog), “motel” (motor cu hotel), “brunch” (breakfast cu lunch), “velcro” (velour cu crochet) etc. Şi românescul “şezlong” e un cuvânt portmanteau (chaise-longue). Nu uşoară clasificarea pun-urilor. La malapropism e mult mai uşor. N-are clasificare. Şi mai e, pe-aici, “mondegreen”-ul, auzitul greşit al cuvintelor din cântece. Dacă n-aţi văzut stand-up-ul ăsta, nu e niciodată prea târziu. Şi mai e şi “spoonerismul”, inversatul de cuvinte/litere. Wiki dă printre exemple: “Lord is a shoving leopard” (în loc de loving shepard) şi “Queer old dean” (…dear old queen), dar noi suntem în ţara cu Puie, sponnerismul e la el acasă. Lui William Archibald Spooner, un decan de la Oxford ce inversa neintenţionat literele (“weight of rages” în loc de “rate of wages” pare a fi fost cea de căpătâi), i s-au pus în cârcă numeroase spoonerisme exact precum lui Murphy celebrele legi. Şi mai sunt şi knikerisme şi forkerisme dar devine prea complicat.

Acum că am atins cât de cât clasificarea, cred că e timpul pentru o mică colecţie practică de exemple. Pun-uri, spoonerisme si malapropisme. Cu diagnosticele de rigoare.

  • “Donut worry”, celebrul dicton al gogoşeriei clujene. Pun omofonic.
  • Why do we have troops in Germany? To keep the Russians in Czech…(adică în şah). Pun omofonic.
  • Fighting a liar (…lighting a fire). Spoonerism.
  • Is the bean dizzy? (is the Dean busy?). Spoonerism.
  • A bicycle can’t stand on its own because it is two-tired. Pun.
  • I’ve been to the dentist many times so I know the drill. Pun.
  • “Doctor, there’s a patient on line that says he’s invisibile” “ Tell him I can’t see him right now”. Pun.
  • “Am ars 2000 de kilocalorii. Am uitat şniţelele în tigaie pe foc”. Pun.
  • “EBay is useless. I tried to look up lighters and all they had was 13.749 matches”. Pun.
  • “Cleaning mirros is a job I could really see myself doing”. Pun.
  • “I used to be addicted to soap, but I’m clean now”. Pun.
  • “I’m reading a horror story in Braille. Something bad is about to happen. I can feel it”. Pun.
  • “Most people are shocked when they find out how bad I am as an electrician”. Pun. N-aş vrea adresa lui.
  • „I’m reading a book about anti-gravity. It’s impossible to put down”.
  • “I can’t believe I got fired from the calendar factory. All I did was take a day off”.
  • “I wasn’t originally going to get a brain transplant, but then I changed my mind”.
  • „Two blondes were driving to Disneyland. The sign said: “Disneyland left”. So they started crying and went home.
    ultimele cam 10 sunt punuri de aici: https://onelinefun.com/puns/
  • Alice said she couldn’t eat crabs or any other crushed Asians (“crustaceans”). Malapropism.
  • I was struggling to figure out how lightning works then it struck me”. Pun.
  • Reading while sunbathing makes you well red. Pun.
  • You’ve wasted two terms / You’ve tasted two worms. Spoonerism.
  • Go and shake a tower / Go and take a shower. Spoonerism.
  • …şi ar fi de încheiat cu “the ducks come from the trucks”. Nu ştiu bine unde să-l clasific dar are aspectul unei paronomasia elegante.

Bibliografie: diversă şi hazlie.


Scrie un comentariu

De ce nu e bun argumentul: “eşti medic nutriţionist dar n-ai făcut nutriţie în facultate, asta înseamnă că nu te pricepi la nutriţie”

Nu pot să nu scriu pe ideea asta, mi se pare foarte distractivă şi chiar cred că merită expusă odată clar şi apăsat. Mai precis. Nu rare sunt discuţiile (pe Facebook, la întruniri şi pe unde mai au loc discuţii) în care sare ca dintr-o sticlă de şampanie argumentul: “ăsta e medic nutriţionist, n-a făcut nutriţie în facultate, rezultă de aici că nu ştie nutriţie!”. Oau, staţi uşurel, să lămurim. Eu sunt exact medic nutriţionist, din ăsta care n-a făcut nutriţie în facultate şi mărturisesc că auzind astfel de discuţii aproape intru în pământ de ruşine că sunt ce sunt. Adică e de-a dreptul un handicap să ai titlul de medic nutriţionist? Păi hai să răspund cu prima replică ce merită rostită la argumentul ăsta: “aşa e, n-am făcut nutriţie în facultate, dar tu câtă nutriţie ai făcut la Politehnică?” (zic şi eu o facultate la întâmplare). Şi apoi detaliul numărul doi cu care continuă acest tip de discuţie, foarte îndrăgit de nutriţioniştii-wannabe-fără-titlu-şi-stresaţi-de-cei-cu-titlu: “păi cursurile alea ale voastre sunt foarte proaste”, adică ce se predă pe la medicină, în rezidenţiat, la facultăţile de nutriţie-dietetică, la mastere şi pe unde se mai predă nutriţie. Aşa, şi? Aş întreba eu, direct şi din nou: sunt mai bune cursurile de nutriţie de la Politehnică? Asta pentru că discuţia din subtitrare e de fapt: “eu sunt un inginer pasionat de nutriţie, citesc netul din pixel în pixel pe când nutriţionistul ăsta are nişte cursuri proaste în bibliotecă”. Păi, nu zic, or fi cursurile proaste, chiar jalnice, iar tu, inginerul sau ce eşti tu, citeşti de pe net chestii ca lumea, actualizate. Dar de unde şi până unde se poate de aici deduce că un medic nu poate porni şi el un Google? De unde ai concluzionat că imediat ce vine vorba de nutriţie se duce doctorul direct la valiza din debara să caute notiţele de la cursul ăla nasol din anul 1998? Ce sursă anume are un nutriţionist fără nicio calificare pe care n-o poate accesa un medic?…

Atât despre discuţia asta. Nu e, dragi nutriţionişti-wannabe care vă chinuiţi să transmiteţi ideea că “medicii studiază după cărţi învechite”, avem şi noi net, putem şi noi citi tot ce citiţi voi. Ba chiar e posibil, pe alocuri, să înţelegem un pic mai bine. A, că există nutriţionişti cu diplomă care nu sunt formidabili, cu siguranţă. Dar asta în niciun caz nu înseamnă că a nu avea diplomă e, în vreun fel, vreo calitate în plus.

Dacă mai auziţi pe undeva discuţia, daţi-le celor ce vin cu ideea asta linkul către articol. Cred că e suficient de logic.

P.S. nimic de reproşat Politehnicii, nimic de reproşat tuturor celor ce-şi ştiu locul. Ţinta articolului sunt cei ce vin cu argumentul cursurilor proaste. Nu ţine. E suficient net pentru toată lumea.

Publicat: 19 octombrie 2018. @adriancopcea.com


Scrie un comentariu

Eroarea de “pălărie albă” şi conflictele de interese ale nutriţioniştilor

“The white hat bias” şi eroarea de a considera că cineva total subiectiv nu are dreptate. Sunt dileme şi erori inevitabile în nutriţie. Nu voi aprofunda astăzi ce înseamnă şi ce trebuie să însemne lectura critică a unui articol ştiinţific, îi voi dedica un o postare separată (francezii chiar au dedicat studenţilor la medicină o materie separată) dar voi vorbi pe un subiect pe care îl găsesc foarte interesant şi ce are, tangenţial, legătură, cu aspecte de acest tip: trebuie să-şi declare sau nu nutriţioniştii apartenenţa la o anumită ideologie?. Extrag în introducere întrebări care mi se par foarte interesante pe tema asta. Primele ar fi: trebuie un nutriţionist să spună public că e vegetarian? Îi influenţează faptul că e vegetarian cariera şi prescripţiile? Recomandă carne celor ce mănâncă carne? Sau le recomandă să nu mai mănânce carne? Aici vorbesc de specialişti în nutriţie, nu de activişti necalificaţi. Un specialist are două laturi: e om pe de o parte, cu ideile şi credinţele lui, şi e om de ştiinţă pe de altă parte, are de practicat o ştiinţă care nu ţine cont de ideile lui. Răspunsurile la astfel de dileme sunt mai complexe decât ar părea la prima vedere iar articolele pe care le-am citit zilele acestea pe subiect mi-au adus foarte interesante şi chiar surprinzătoare argumente în ambele direcţii şi “outside the box”. Spontan, când mă prind (repede, dealtfel) că un nutriţionist are un discurs foarte apăsat într-o direcţie, am un reflex de tipul: “omul ăsta e părtinitor, e anti-gluten sau anti-fructe etc.” şi cel mai probabil nu-l ascult foarte atent, ştiind ce urmează să zică. Problema care apare e în felul următor: dar dacă peste 5 ani chiar se strâng suficiente date încât ştiinţa chiar să afirme că glutenul e nesănătos? Pentru că ştiinţele sunt în dinamică. Pe de altă parte ce facem cu nutriţionistul care consideră că fructele îngraşă şi e, în prezent, în eroare cât timp ştiinţa n-a afirmat niciodată aşa ceva?

Acum o vreme eram intrigat de faptul că UMF Cluj-Napoca a ales să angajeze la o catedră de nutriţie un medic care le preda dieteticienilor în devenire o materie de genul “alimentaţia vegetariană” şi el era vegetarian. Problema cu respectivul nu era materia în sine ci faptul că, din ce mi-au povestit diverşi cursanţi, acolo se făcea propagandă, respectivul avea de lăsat în mintea dieteticienilor nişte idei pozitive despre vegetarianism dar uita să pună în balanţă argumentele inverse. Eroarea asta nici măcar nu e “eroare de pălărie albă”, e doar activism. Dar există în ştiinţă aşa-numitul “white-hat bias” care se manifestă prindistorsionarea informaţiei către ceva ce poate fi perceput ca având o finalitate pozitivă sau corectă”. Definiţia, un pic adaptată şi aparent greoaie, e dată de autorii articolului “White Hat Bias: examples of its presence in obesity research ” (referinţa 1) dar exemplele practice, pe care le expun imediat, fac această propoziţie uşor de înţeles. Traduc “bias” ca “eroare”, dar traducerea nu e exactă, “bias” ca semnificaţie e în sfera lui “partizan”, “părtinitor”, “subiectiv”, cel mai apropiat termen din sfera semantică e “prejudecată”. O eroare de pălărie albă e, aşadar, să formulezi anumite idei în direcţii care par total previzibile şi “bune”, de exemplu în direcţia în care concluzia e că alăptatul e sănătos sau sucurile cu zahăr nesănătoase, dar ideile să nu fie corect extrase din realitatea documentată ştiinţific. Există chiar mai multe componente ale erorii de pălărie albă: “citation bias” (citezi anumite lucrări dar ignori altele),  “data analysis bias” (interpretezi că ceva slăbeşte, dar acel slăbit din cercetare nu era semnificativ statistic, deci practic datele nu arătau deloc că “ceva”-ul slăbea, cum spunem noi tehnic “intervalul de confidenţă îl traversa pe 1”), “publication bias” (revistele ştiinţifice acceptă mai degrabă cercetări care dovedesc semnificaţie statistică şi le ignoră pe cele care nu au dovedit semnificaţie statistică, deşi datele din ele pot fi la fel de valoroase) sau chiar “eroarea de conferinţă de presă” (cercetarea spune ceva iar presa de larg consum preia altceva). De exemplu nu e adevărat că “două pahare de vin roşu pot înlocui o oră de mers la sală”, deşi ne-am dori. Toate aceste componente sunt realităţi în lumea mare, cea serioasă, nu mă refer la mica noastră bulă de nutriţie românească, cea în care “nu e bine să combini carnea cu cartofii” (bias de prea-multă-publicare-a-acestei-prostii, i-aş zice).

Un tip foarte interesant de “eroare de pălărie albă” mi se pare mie ceea ce se întâmplă cu percepţia cerealelor. Faptul că cerealele au fibre şi reclamă la televizor e atât de puternic pentru publicul larg încât, cu siguranţă, dacă iei un eşantion reprezentativ de populaţie, foarte mulţi vor răspunde că cerealele “sunt sănătoase”. Asta deşi dovada ştiinţifică, pentru orice brand de cereale, nici măcar nu mă gândesc la vreun nume, lipseşte. Fibrele sunt sănătoase dar cerealele cu zahăr şi un număr x de fibre, să zicem 5 grame per porţie, nu prea. Aici e o eroare căreia i-aş zice “biasul de nutriţionism” (o să explic altă dată mai pe larg cuvântul “nutriţionism” care se foloseşte greşit în România): scoţi din context un ingredient, să zicem fibrele, şi apoi pare că orice aliment cu fibre e sănătos. Exact aşa cum îşi închipuie mulţi că dacă pun ulei de măsline peste o ceafă de porc au făcut ceva bun pentru sănătatea lor. Nutriţia are de-a face enorm de mult cu ansamblul alimentaţiei şi foarte puţin cu ingrediente scoase din context: una e uleiul de măsline în dieta mediteraneană şi alta e uleiul de măsline în dieta dâmboviţeană. Una sunt cerealele cu fibre şi fără zahăr într-o alimentaţie sănătoasă şi alta e să adaugi un bol de cereale cu zahăr la o alimentaţie proastă.

Iar dacă, scoasă din orice context, nutriţia în sine are atâtea minusuri, ce ne facem cu nutriţioniştii? Ne inspiră sau nu un nutriţionist care promovează anumite idei? Surprinzător pentru mine, nu e atât de rău că unii aderă la câte o idee. Şi explic. Prejudecata mea legată de un nutriţionist are de-a face cu multe aspecte, mai întâi calculez rapid în cât de mulţi “biţi” încape nutriţia din capul lui. Sunt unii foarte consistenţi, alţii foarte diluaţi, alţii dau chiar cu minus. Chiar mai taxez pe aici, din când în când, pe câte unul care e mult prea departe pe ogor (gen domnul vegetarian de succes care explică cum intră cofeină în ADN-ul omului). Dar ce scriu acum e o paranteză de divertisment. Serios vorbind, se pare că, etic vorbind, e corect să-ţi declari apartenenţa la o ideologie şi asta nu e un lucru rău, să aderi şi să afirmi la ce aderi, cât timp nut e îndepărtezi de ce ai de făcut ca specialist. Foarte frumos e explicată ideea în articolul “Disclosures in nutrition research. why it is different” (referinţa 2): “menţionarea conflictelor de interese în nutriţie (N.B. colaborările cu industria, de exemplu) nu trebuie privită ca lipsă de integritate, dimpotrivă, o astfel de declarare are exact rolul de a întări integritatea”. “Poate, în viitor, (explică în continuare autorii articolului citat, adaptez) ceea ce promovează puternic un autor la un moment dat chiar se dovedeşte adevărat, în acel moment respectivul autor chiar va culege laurii şi îşi va primi o puternică recunoaştere”.

Aşadar nu e foarte simplu răspunsul la întrebarea: “cum mă raportez la un autor părtinitor?”. Îl iau de exemplu pe David Perlmutter, un neurolog care scrie cărţi de genul “Alimente care ucid creierul” (Grain Brain) sau “Alimentaţia pentru un creier sănătos” pe care o citesc acum, best-seller-uri tipice de nutriţie. Autorul respectiv extrage din ştiinţe aflate la început diverse idei, le înveleşte bine în cuvinte şi vinde cărţi. Datele respective sunt disponibile pentru toată lumea, nu le ştie doar Perlmutter, le ştiu toate spitalele şi universităţile din lumea civilizată, fie că e vorba de gluten, microbiom, diete low-carb şi antiinflamatorii. El însă le extrage în felul lui şi-şi pune un fel de “parafă” virtuală pe “v-am spus eu că pâinea omoară creierul…”. Acum ştiinţa nu-i dă dreptate dar peste 5 ani cine ştie?…

Închei prin a-mi face propriul “disclosure”, dacă tot am vorbit de el. Eu unul ca medic nutriţionist sunt, sper, lipsit de mari “bias-uri”, fie ele de pălărie albă sau halat alb sau de “conferinţă de presă” sau celelalte de care am povestit pe parcurs. Eu unul recomand vegetarienilor să mănânce vegetarian, cât timp avem versiuni corecte ştiinţific pentru asta, ba chiar vegan cu anumite precauţii, analize şi tratamente. Celor ce nu mănâncă lactate nu le recomand să mănânce lactate etc. Celor ce vor să fie raw-vegani le explic ce e bine şi ce nu e bine în asta. Eu aşa văd normalitatea unui specialist. Că există versiuni experimentale în prezent pentru diferite intervenţii: total de acord şi foarte bine. Într-un cadru experimental e loc pentru orice, am şi eu pacienţii mei pe post intermitent, pe low-carb, pe keto, pe câte şi mai câte. Deocamdată însă “intervenţia ideală” în nutriţie nu s-a inventat, când se inventează n-o să o ocolesc, până atunci singura intervenţie corectă de nutriţie e cea individualizată după profilul pacientului (nu-mi place termenul “dietă personalizată”, prefer să scriu un rând mai lung pe ideea asta ca să nu pic în oceanul de “diete personalizate”). În mod clar profilul nutriţionistului nu poate lipsi din ecuaţie, eu doar sper că cei ce practică nutriţia îşi fac datoria de specialişti şi nu de activişti. Altfel, dacă ieşim din zona de cabinet sau ce se predă la facultăţi, oricine are dreptul să-şi exprime ce credinţe doreşte şi către ce public îl ascultă. Când vine vorba de specialişti  cred că e bine să avem o declaraţie de conflict de interese. Sau măcar să ne prindem de ea.

 

Referinţe:

  1. Mark B Cope, David B Allison. White Hat Bias: Examples of its Presence in Obesity Research and a Call for Renewed Commitment to Faithfulness in Research Reporting. Int J Obes (Lond). 2010 Jan; 34(1): 84–83.
  2. Ioannidis JPA, Trepanowski JF. Disclosures in Nutrition Research: Why It Is Different. JAMA. 2018 Feb 13;319(6):547-54


Scrie un comentariu

Cardiodiabetologia: noi începuturi

Scriu acest articol într-o perioadă extrem de interesantă a diabetologiei. Am trăit, cel puţin de la începutul carierei mele (acum 13 ani, dacă e să iau drept reper primul meu an de rezidenţiat în diabetologie) o epocă puternic “glucocentrică” a tratamentului diabetului. Am ştiut cu toţii, dintotdeauna, că echlibrarea glicemiilor este, în sine, o foarte bună şi necesară măsură pentru a preveni apariţia şi evoluţia complicaţiilor renale şi retiniene ale diabetului (dincolo de tot ceea ce înseamnă confortul pacientului). Am ştiut, în paralel, că există şi o complicaţie microvasculară, neuropatia, ce se poate corela (dar corelaţia este mai slabă decât în cazul ochilor şi rinichilor) cu glicemiile. Mai simplu spus, un diabet echilibrat asigură cele mai bune premise bune pentru ochi, rinichi şi picioare. Există, însă, în paralel, o zonă a îngrijirii diabetului în care simpla echilibrare a glicemiilor nu e suficientă: e faţeta de boală cardiovasculară. Eram în anul 1 de rezidenţiat când auzisem deja de zeci de ori propoziţia: “o persoană cu diabet tip 2 are acelaşi risc cardiovascular ca o persoană fără diabet care a avut un infarct”. Această propoziţie aproape se numea “axioma lui Haffner”, ea se mai formula cu cuvintele: “diabetul este un echivalent de risc coronarian”. Am simţit statistica “pe viu” în anul în care am lucrat în secţia de cardiologie a spitalului “Dimitrie Gerota” din Bucureşti, sub coordonarea celui ce mi-a fost şi primul mentor în carieră, doctorul Dinu Dragomir, cardiolog, actualmente (şi de atunci) drag coleg şi prieten. Doctorul Dragomir scrisese recent cartea “Cordul diabetic”, o carte pe care aproape o ştiam pe de rost în acei ani, şi îşi finalizase doctoratul în insuficienţa cardiacă la diabetici. Pe o secţie de cardiologie care are şi UTIC (unitate de terapie intensivă coronariană), aşa cum era şi cea în care am fost rezident în 2002-2003, te frapează numărul mare de persoane cu diabet şi, mai mult, setul de diagnostice pe care le vezi în fişele de observaţie. Nu rar o formă de cardiopatie ischemică coexistă cu un istoric personal sau familial de accident vascular cerebral sau cu un stadiu sau altul de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, iar în finalul listei de diagnostice scrie “diabet zaharat tip 2”. Uneori medicii utilizează neoficial termenul “polivascular” pentru asocierea acestor complicaţii la un pacient anume iar simultaneitatea nu este deloc întâmplătoare: toate sunt boli aterosclerotice ale vaselor mari de sânge. Ateroscleroza este degenerarea periculoasă a peretelui vasului de sânge, prin infiltrarea cu colesterol, inflamaţie şi modificări de flux mergând până la întrerupere (acesta fiind, de fapt, infarctul miocardic: întreruperea aprovizionării cu sânge a unei părţi a inimii din cauza blocării unei artere coronare). Bolile aterosclerotice pot apărea şi la persoane cu diabet dar şi la persoane fără diabet, însă în mod clar ele apar mult mai frecvent la persoane cu diabet şi sunt considerate complicaţii “macrovasculare” ale bolii. Atât diabetul tip 2 cât şi bolile de inimă sau circulaţie cerebrală sau a membrelor inferioare fac parte din familia bolilor “cardiovasculare-metabolice” sau “cardiometabolice”. Sunt afecţiuni complexe legate prin multiple faţete de stilul de viaţă, stres, dislipidemie, hipertensiune, obezitate, sedentarism, fumat. Diabetul zaharat tip 2 şi infarctul miocardic au rădăcini comune, sunt boli înrudite, au verigi comune de tratament. Şi cardiologul şi diabetologul vor sfătui pacienţii să aibă o dietă mai bună, să facă mişcare, să minimizeze stresul, să se odihnească, să-şi ia medicamentele de protecţie. Unele sunt într-un teritoriu comun, dacă e vorba de medicamentele destinate scăderii colesterolului (statine), aspirină, antihipertensive, altele sunt alese de cardiolog. Aşa arată ceea ce aş numi acum “cardiodiabetologie clasică”: diabetul ca boală cardiovasculară, “împărţit” între cardiologi şi diabetologi.

Sar acum 10-15 ani către prezent. Aproape nimic nu s-a schimbat până în ultimii nu mai mult de 1-2 ani în ce priveşte latura de boală cardiovasculară a diabetului. Un lector pe care l-am audiat de curând spunea foarte frumos, legat de cât de mult sau puţin înseamnă 10-15 ani într-un domeniu precum medicina: “gândiţi-vă la telefonul mobil: cum arată acum, cum era acum 5 ani, acum 10 ani, acum 15 ani”. Aşa e şi în medicină şi, mai ales, în diabetologie. Îngrijirea diabetului s-a schimbat enorm în ultimii 15 ani. Ceva însă rămăsese nerezolvat: toate, absolut toate tratamentele destinate diabetului reuşeau să aducă numeroase beneficii cu excepţia unuia singur: modificarea evoluţiei bolilor de vase mari, cele care sunt, de fapt, şi cele mai periculoase. Pentru ele întotdeauna noi, diabetologii, îndrumam (şi o facem şi în prezent) către cardiolog pentru a rezolva “felia” lui. Ceva însă s-a schimbat în 2007. Unul din medicamentele de diabet, Avandia, s-a dovedit periculos din punct de vedere cardiovascular si a fost retras. Era un foarte bun “antidiabetic”, în sensul de scădere a glicemiei, însă nu era un protector cardiovascular ci dimpotrivă. De la ceea ce s-a numit “metaanaliza Niessen” diabetologia s-a schimbat, odată cu reglementările oficiale. Producătorii de medicamente noi au fost obligaţi să demonstreze în primul rând că medicamentul este sigur din punct de vedere cardiovascular. A început “epoca CVOT-urilor”, CVOT fiind acronimul (nelipsit din istoria contemporană a diabetului) pentru “cardiovascular outcome trials”. Rând pe rând noile medicamente au trecut prin furcile caudine numite “CVOT”. Unele nu doar au trecut ci, ca o surpriză, studiile au constatat că există două medicamente antidiabetice care, statistic, au demonstrat efecte de protecţie cardiovasculară şi de scădere a mortalităţii. Unul din ele, empagliflozin, aparţine clasei numite “inhibitori ai cotransportorului 2 de sodiu-glucoză” iar celălalt, liraglutid, este un “agonist al receptorului pentru GLP-1”. Studiul EMPA-REG a arătat o scădere a mortalităţii cardiovasculare cu 38% cu empagliflozin iar studiul LEADER o reducere a mortalităţii cardiovasculare cu 22% cu medicamentul liraglutid. Sunt cifre impresionante pentru medicina modernă. Atât de importante încât majoritatea ghidurilor, documente ce “orientează” şi “dirijează” pe plan mondial prescripţiile, inclusiv sistemele de rambursare în diferite ţări şi sisteme de asigurări, le-au adus într-un plan foarte important. Chiar de curând am scris articolul “Schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului tip 2…” unde explic tehnic. Mai mult, în plină desfăşurare sau gata finalizate sunt şi alte testări pentru alte medicamente din clasele menţionate. Unul din ele a fost, de foarte curând, prezentat la congresul european şi a demonstrat că şi albiglutid, un alt agent din grupul GLP-1 (dar care, din motive de costuri, nu va mai fi pus pe piaţă), reduce riscul cardiovascular cu 22% (estimat printr-un parametru combinat), o estimare de acelaşi tip, o reducere cu 14%, fiind valabilă şi pentru un medicament din clasa inhibitorilor SGLT-2, canagliflozin. Pentru dapagliflozin datele vor veni în 2019. Tehnic vorbind, datele referitoare la mai multe medicamente din cele două clase de antidiabetice s-au acumulat şi le-au adus în postura de “medicament cardiologic”: ele pot face, de fapt, ceea ce îşi propune, în sine, şi cardiologia preventivă. Mai mult, la aceste medicamente scăderea glicemiei nu a fost spectaculoasă, ceea ce, de fapt, le-ar putea mai degrabă “trimite în ograda” cardiologului decât a diabetologului. Am alunecat în teritoriul tehnic intenţionat, tocmai pentru a marca apariţia a ceea ce aş numi, în acest articol şi în oglindă cu primul paragraf: “cardiodiabetologie modernă”. Avem deja medicamente de diabet cu acţiuni apropiate celor mai bune medicamente de protecţie cardiovasculară.

Întâmplare sau nu? Spuneam mai devreme că descoperirile cu privire la virtuţile cardiovasculare ale unor clase de antidiabetice au fost, de fapt, “forţate” de obligativitatea de a demonstra siguranţă iar una din consecinţe a fost “descoperirea” unui set întreg de date pozitive. Neîntâmplător experţii au venit cu teorii care să explice mecanismele unor astfel de efecte. Ele sunt pe multiple planuri, în principal hemodinamice şi antiaterosclerotice. Ralph de Fronzo, cel ce a sistematizat şi rezumat fiziopatologia diabetului sub forma conceptului “octetului periculos” (pe care l-am rezumat în articolul “Mecanismele şi tratamentele actuale în diabetul tip 2”) detaliază şi mecanismele prin care se pot explica beneficiile cardiovasculare ale celor două clase (în cazul, care se şi conturează în timp real, că sunt efecte coerente, prezente la mai multe medicamente din clasă). Inhibitorii SGLT-2 sunt medicamente glucuretice şi natriuretice, ele elimină la nivel renal sodiul şi scad tensiunea şi volemia (fapt deosebit de important de luat în consideraţie având, probabil, în acelaşi spectru şi creşterea riscului de amputaţie minoră), reduc presarcina şi postsarcina, efectele fiind prezente chiar de la începutul tratamentului. O subliniere importantă am remarcat-o de curând într-o conferinţă, din partea unui profesor canadian: “sunt natriuretice, nu sunt diuretice, diferenţa între un natriuretic şi un diuretic este absenţa reacţiei simpatice”. Inhibitorilor SGLT-2 li se atribuie şi un consum mai mic de oxigen din partea miocardului, fapt benefic inclusiv pacienţilor foarte vulnerabili (cărora de fapt le-au fost destinate studiile citate pe parcurs). Într-o vreme se discuta chiar de conceptul de “punere a miocardului pe dietă ketogenică”. Agoniştii de receptori GLP-1 par a avea alt gen de efecte, mai de durată şi mai mult din gama aterosclerotică comparativ cu cele hemodinamice ale inhibitorilor de SGLT-2, inclusiv efecte antiinflamatorii şi de ameliorare a funcţiei endoteliale. Din nou, menţiunile tehnice sunt pentru a sublinia problematica actuală de graniţă între diabetologie şi cardiologie. Mai mult şi deosebit de important: toate aceste efecte discutate nu sunt nici datorate scăderii glicemiei, nici scăderii greutăţii (!), iar dezamăgirile au fost deja testate, şi ele. Studiile VADT, ACCORD şi ADVANCE au arătat că scăderea glicemiilor (vizibilă prin HbA1c) nu scade mortalitatea cardiovasculară, iar studiul LOOK AHEAD arată că scăderea greutăţii nu scade, nici ea, mortalitatea cardiovasculară. Alte mecanisme sunt implicate.

Ieşind din sfera tehnică în care am alunecat tot mai mult şi revenind la tabloul mare, o concluzie uşor de reţinut şi deosebit de importantă este următoarea: DIABETUL ESTE O BOALĂ CARDIOVASCULARĂ. Mai precis, o spune frumos de Fronzo într-unul din articole: diabetul “este de fapt o combinaţie de două boli: diabetul microvascular şi diabetul macrovascular”. Microvascular e diabetul rinichilor, ochilor şi picioarelor iar macrovascular e “diabetul inimii”, “diabetul circulaţiei cerebrale” şi “diabetul arterelor piciorului”. Pentru cel din urmă există aceste foarte interesante noi date de “cardiodiabetologie”. Ele doar se alătură celor “vechi” şi dau aerul unui nou capitol de medicină. De suficient de mult timp contextul bolilor “cardiometabolice” e clar stabilit, el însă în prezent poate fi acoperit doar de o echipă de specialişti. Dar nu este exclus ca, încet-încet, să se contureze şi specialitatea “cardiodiabetologului”. Discuţiile cu privire la o astfel de supraspecializare, în anumite ţări, deja există. Sau, şi mai probabil, există posibilitatea, în viitorul nu prea îndepărtat, ca medicii cardiologi să prescrie antidiabetice pentru sănătatea inimii. Între timp e nevoie de echipe medicale in care medicii să colaboreze bine, cu siguranţă aceasta este în prezent cea mai raţională descriere a “cardiodiabetologiei”.

Autor: Dr. Adrian Copcea. Publicat: 15 octombrie 2018 @adriancopcea.com


Scrie un comentariu

Alo? Emisiunea “Vorbeşte lumea”? Un pic mai uşor cu nutriţia. Domnul doctor nutriţionist vegetarian nu e nici doctor şi nici nutriţionist, e doar vegetarian.

Nu ştiu de unde să încep. Hai să încep cu scuze către prietenii de la ProTV, postul în ansamblul lui cu siguranţă nu e de vină pentru faptul că un producător gugăleşte nutriţionişti români cu cuvintele nepotrivite. Apoi să spun că după ce am butonat prin înregistrarea emisiunii cu domnul “Dr.” Virgil Stroescu m-am gândit că, totuşi, era bună legea aia cu neinvitatul persoanelor necalificate în emisiuni…

Să nu cădem totuşi în dramă. E un share pe Facebook la “Vorbeşte lumea”, ediţia cu nutriţie, lumea efectiv e încântată de domnul din emisiune. Înţeleg că a zis că mâncarea vegetală e vie şi tocmai îl întreabă un cititor dacă mai e vie chiar dacă a fost tăiată. Apoi altul îi raspunde că, în orice caz, e “mai vie” decât hrana animală. Apoi altul îi zice: “stai mă un pic, dacă roşia stă în bucătărie se mai coace un pic, deci e vie, ia încearcă cu o carne”. Apoi primul îi explică că e ceva cu pigmentul, nu a înviat roşia. Dialogul ăsta e mai mişto decât emisiunea în sine.

Revenind. Domnule Cove, introducerea aia cu “l-am invitat în emisiune pe domnul X, doctor în ştiinţe medicale” nu l-a transformat brusc în mare autoritate în nutriţie. Nici în doctor, în sensul de medic. Nici în nutriţionist. E doar un doctorat, cine ştie în ce. Şi scuzaţi că întreb, dar ditamai echipa de ProTV s-a mulţumit cu “posesor de doctorat” şi colecţia de iutuburi a domnului să rezolve atât de importantele enigme ale nutriţiei planetei? Da, s-a mulţumit. Şi ceva încă mai mişto, domnul a prezentat în emisiune o carte. La vreo oră distanţă, cu maximă tristeţe explică cineva într-un comentariu de Facebook: “vai, n-a trecut o oră de la emisiune şi s-a epuizat stocul de carte”. Mai rău ca la Metallica 2019. Păi atunci zi, domnule Cove, “am invitat în emisiune un influencer”, măcar să fie cinstită treaba. Nu “domnule doctor”. ‘Tui pehaşdeul lui.

Şi încheiere. Dacă vedeţi la televizor un doctor vegetarian nutriţionist, nu vă ciuliţi prea tare urechile. E doar un domn care povesteşte frumos şi e pasionat de una-alta. Ca noi toţi…

P.S. limbajul din articol e intenţionat. Ştiu să vorbesc şi elevat şi serios. Dar nu se potrivea cu articolul. Vorba aia: n-am început eu.


Un comentariu

Adevărul despre “Adevărul despre cancer” şi nişte paranteze conexe

Mi-au tot apărut într-o vreme reclame sponsorizate pe Facebook la serialul “The Truth about Cancer”. E un serial de “demascare” a marilor afaceri cu sănătatea omului, prin medicamente care îl omoară, scrise de medici corupţi etc.etc., asta în timp ce remediul era simplu şi ieftin. Vă sună cunoscut. Eu nu am, de obicei, răbdarea de a comenta genul ăsta de a face “documentare” şi cărţi şi articole, însă cineva de la sciencebasedmedicine.org a avut. Nu degeaba ci pentru că serialul în sine e un “best-seller” sau cum se spune în cazul serialelor. Am avut răbdarea să scriu cândva despre Studiul China, mi-am promis să nu repet des astfel de experienţe. Recidivez acum pentru jumătatea de oră cât scriu articolul, dar nu insist.

Încep direct cu linkul către articolul “’The Truth About Cancer’ Series Is Untruthful About Cancer”, eu voi scurta mult şi voi spune ce am eu de spus pentru cei ce au de auzit. Mai mult, mărturisesc, sunt fascinat de partea de marketing şi vânzări pentru astfel de produse media decât să simt vreo revoltă sau cine ştie ce supărare că lumea e cum e. Best-sellerurile astea există pentru că exploatează magnific potenţialul de cumpărături al omului, şi pe undeva, dacă nu e imoral, e chiar de apreciat aşa ceva şi chiar de studiat la facultăţile de publicitate. Se pare că există o interesantă motivaţie psihologică a consumatorului de teorii ale conspiraţiei (recunosc, unele le consum şi eu): cititorul se pare că se autoflatează descoperind ştiinţa superioară ascunsă în astfel de materiale şi destinată unor aleşi, nu chiar orişicui. Există, cu siguranţă, sintaxe câştigătoare pentru a duce astfel de “cărţi de revelaţii” la nivelul de succes la care sunt duse. De exemplu porneşti de la ideea că medicamentele costă bani (o realitate). Apoi lipeşti diferite idei care, puse lângă nişte lucruri adevărate, prind şi ele aerul de adevăr. Iese, la un moment dat, la iveală conspiraţia. Şi apoi ajungi la “de fapt nu cancerul omoară, ci chimioterapia” şi aterizezi în final, total aiurea, la un suc de morcovi. Înţeleg că aşa e serialul cu “adevărul despre cancer”. Sau, ca să nu minimizez teoria generală, la ceva ce lumea vrea să audă cu justificări solide şi spuse obligatoriu cu un aer conspirativ. Conspiraţiile cu iz medical sunt, cred eu, din start pe o pistă de succes, lumea în general găseşte subiectul „medicină” interesant. Să spun, pe acelaşi relaxat ton, că n-am pe nimeni de acuzat dintre consumatori, şi eu sunt candidat la a pica în plasă în domenii la care nu mă pricep. Tot ca paranteză şi legat de succesul articolelor medicale cu mari descoperiri şi mari conspiraţii, vreo doi ani de zile pacienţii m-au întrebat dacă e adevărat articolul cu “operaţia care vindecă diabetul scoţând grăsime de pe pancreas”. Cine s-ar fi supus la o liposucţie pancreatică n-am idee, dar zeci de pacienţi au citit articolul şi m-au întrebat. A fost fascinantă perioada respectivă, cred că a fost cel mai de succes articol “medical” din România ultimilor ani.

 

Revenind la “The Truth About Cancer. A Global Quest”, se pare că serialul aruncă un lung set de verdicte, de la “chimioterapia nu vindecă cancerul ci îl stilmulează” la “turmericul, resveratrolul şi ceaiul verde sunt mai bune decât chimioterapia” (nu sunt) şi mari conspiraţii ale Big Pharma cu Big Press, Big Governments şi alte Big-uri. Big Pharma, cred eu, e Big pentru că medicamentele rezolvă probleme, sunt prescrise, pacienţii le iau iar guvernele le plătesc/compensează. Adevăratele discuţii sunt legate de costuri şi problemele pe astfel de teme chiar sunt reale. Dacă n-am scris încă, urmează să scriu despre probema insulinelor în Statele Unite şi faptul că mulţi nu-şi permit o insulină bună pentru că nu e acoperită de asigurare şi-şi cumpără o insulină mai rea de la supermarket, pentru că e singura pe care şi-o permit. Ca să nu alunec înspre alte teme: subiectul costurilor ar fi lipsit de orice obiect dacă nu ar avea o bază, baza fiind că medicamentele aduc bine oamenilor. Am un argument foarte elocvent pentru toate discuţiile de genul ăsta: insulina. Fără insulină un copil cu diabet tip 1 moare, cu insulină trăieşte. Şi insulina are, şi ea, sau poate avea efecte secundare. De exemplu hipoglicemia. În astfel de termeni se pune, în mod real, problema. Iar insulina costă. Cineva a descoperit-o, cineva o testează, o produce. Dacă cineva poate să-mi explice cum un om poate lua un medicament care nu îi face niciun bine dar îi face rău, eu sunt dispus să ascult.

Legat de argumentul efectelor secundare, un ultim paragraf. Un pacient semnalează rapid răul făcut de un medicament sau nu-l mai ia pur şi simplu. Există, desigur, o diversitate de situaţii. Există, într-adevăr, şi situaţia chimioterapiei şi a altor tratamente ce pot avea şi chiar au efecte secundare în contrabalanţă cu binele făcut. Asta face parte din medicină. E EXACT medicină. Cineva pune în balanţă şi contribuie la faptul că un tratament e scris de un medic, urmat de un pacient şi compensat de un sistem de asigurări. Medicina are de-a face, e de spus clar, nu doar cu medicament, binele făcut, efectele secundare,  costurile, sistemul de asigurări, ci şi cu încrederea pacientului în medicină şi în medicul care prescrie tratamentul. A şti faptul că medicamentele au sau pot avea efecte secundare şi a echivala asta cu “medicamentele fac rău, mai bine să nu le luăm” e o mare eroare de raţionament. Pe care, în realitate, majoritatea oamenilor nu o fac şi se consultă cu un medic. Sau doi. Sau trei. Apoi există şi alte tipare de oameni. Sunt oameni care urmăresc astfel de seriale şi le cred şi nu mai cer părerea niciunui medic. Şi mai sunt cei care urmăresc astfel de seriale, cred pe jumătate dar îşi iau decizia finală tot consultându-se cu un medic. Ce, de fapt, încurcă toate seturile astea de oameni e impresia pe care o lasă unele cărţi şi materiale: că ar fi făcute de mari specialişti. Ele amestecă magistral elementul “medicină” cu elementul “încredere”: aduc fix ceva cu iz de medicină ca argument pentru a combate medicina. E o fascinantă gândire în buclă. Una peste alta, se pare că serialul “The Truth about Cancer” ocoleşte cu brio specialiştii oncologi care, poate, ar fi avut nişte lucruri de spus, şi plasează în postură de mari experţi diferite personaje care, poate, nu sunt mari experţi. Poţi strange pentru un astfel de serial vreo 20-30 de oameni cu iz de mari experţi, te şi poate impresiona, probabil, cum se succed ei în cadru, care mai de care. În realitate, însă, mai sunt zeci de mii de oncologi pe care producătorul nu i-a întrebat nimic.

În altă ordine de idei, în 2018 s-a luat Nobel-ul în medicină pentru imunoterapia cancerului cu “checkpoint inhibitors”, tratament ce a vindecat inclusiv cancere grave cu metastaze şi a generat impresionante cifre pozitive în numeroase tipuri de cancere. Cu siguranţă sunt şi oameni care citesc şi aceste articole. Că sunt şi cei care renunţă la tratamentele “alopate” pentru nişte sucuri, e adevărat şi asta. Poate nu o fac cu rea intenţie, poate ei cred că îşi fac bine sau că medicii vor să le facă rău. Cine ştie. Dar chiar pot face mult rău diverse personaje care, din convingeri individuale, recomandă altora să nu meargă la medic şi să nu-şi ia tratamentul. Întotdeauna m-am întrebat dacă oamenii ăştia chiar nu au niciun fel de remuşcări. Cred că nu au. În timp ce scriu îmi dau seama că acesta e cel mai inutil articol pe care l-am scris vreodată. Sigur cei ce au încredere în medicină o au şi după articolul ăsta, şi invers.

Cam asta aveam de spus pornind de la “Adevărul despre Cancer”, de fapt despre ideile care îmi vin când aud de seriale din astea. Medical vorbind, e foarte frumos explicat în articolul pe care l-am citat că “Adevărul despre cancer” e cam neadevărat. Mai româneşte spus, e un fake. Dar, hollywoodian vorbind, o fi o capodoperă. Să dăm Cezarului ce-i al Cezarului. Eu unul nu sunt curios să-l văd. Da, ştiu, e superficial să comentezi un film fără să-l vezi. Dar e simplu să explici de ce nu vrei să mergi să-l vezi. Poate nu îţi place genul.

https://sciencebasedmedicine.org/the-truth-about-cancer-series-is-untruthful-about-cancer/


Scrie un comentariu

Ce face şi ce nu face o pompă de insulină? Explicaţii în cele mai simple cuvinte

Acest articol îl scriu intenţionat într-un limbaj extrem de simplu şi îl dedic pacienţilor şi cititorilor care şi-au pus întrebarea din titlu, inclusiv medicii din alte ramuri. Nu este un articol pentru cei familiari cu subiectul. Mi-am propus acest articol în momentul în care cel puţin două persoane mi-au spus, recent, că impresia lor era că montarea unei pompe de insulină este sinonimă cu un tratament automat a diabetului.

Acum explicaţiile.

Ce este pompa de insulină? Pompa de insulină este un dispozitiv extern de administrare a insulinei, într-o manieră informatizată şi programabilă. Pompa se utilizează în principal în diabetul zaharat tip 1, forma de diabet ce apare cel mai adesea la copii şi tineri, este acea formă în care insulina este singurul tratament posibil. În mod clasic insulina în diabetul tip 1 se adminsitrează sub forma mai multor injecţii zilnice, cel mai adesea 4 sau 5 injecţii. Pompa de insulină reprezintă o alternativă la tratamentul cu injecţii multiple, mai precis insulina nu se mai administrează sub formă de injecţii ci este injectată în mod continuu, printr-un cateter (tub) ce rămâne introdus în zona abdominală şi ce aduce în corp insulină din rezervorul pompei. Cateterul se schimbă la 3-4 zile, aşa încât numărul de injecţii se reduce la cele două inserări săptămânale ale cateterului.

Pe ce principiu funcţionează pompele? Fizic vorbind, o pompă este un piston controlat informatic ce impinge prin cateter insulină din rezervorul pompei în corpul pacientului, în mod continuu, cu un anumit debit, şi, suplimentar, sub forma unor administrări punctuale, în principal dozele de insulină necesare meselor. Aici este nevoie de o explicaţie suplimentară referitoare la tratamentul diabetului tip 1 în general. Insulina adminsitrată în diabetul tip 1 are rolul precis de a imita ceea ce se întâmplă într-un pancreas normal. Mai precis: o persoană fără diabet are o producţie de insulină continuă, inclusiv în somn, şi o producţie de insulină ocazională, declanşată de mese. Această reacţie de producţie a insulinei are loc ca răspuns la aportul de glucoză (este declanşată şi de alte substanţe, dar principala e glucoza), insulina jucând rolul major de a “deschide uşa” celulelor pentru glucoza transportată prin sânge către organe (scăzând în acelaşi timp glicemia, adică glucoza din sânge). În diabetul tip 1 lipseşte atât insulina produsă continuu cât şi insulina de care organismul are nevoie pentru a prelua glucoza în celule la mese. În acord cu acest tipar, tratamentul constă în două tipuri de insulină: o insulină care se numeşte “lentă”, care imită producerea continuă, şi o insulină care se numeşte “rapidă” sau “prandială”, adică “de prânz”, “de masă” (termenii “insulină lentă” şi “insulină rapidă” sunt generici, există mai multe tipuri de insulină “lentă” şi “rapidă”, aici utilizez strict sensul comun, “laic”). De aici acel număr de 4-5 injecţii, respectiv 1-2 injecţii “lente” şi 2-3-4 injecţii “rapide”, asta în funcţie de evoluţia glicemiilor şi viaţa fiecăruia. Pompa face acelaşi lucru ca tratamentul cu injecţii: asigură o furnizare continuă, cu un anumit debit, similar insulinei lente, şi o furnizare ocazională, de masă, numită “bolus”, similar insulinei rapide. Mai concret, presupunând că un pacient este perfect echilibrat cu 24 de unităţi de insulină lentă şi câte 6 unităţi de insulină rapidă la 3 mese principale, pompa echivalentă acestui tratament va furniza, la fel, 24 unităţi de insulină de-a lungul zilei, dar sub forma unui debit (o unitate pe oră, în medie, pentru a însuma 24), şi exact câte 6 unităţi la mese, ca bolusuri. Diferenţa majoră este adminsitrarea. În loc de o injecţie special concepută încât organismul să-şi “ia” insulina într-un anumit ritm, cele 24 de unităţi de “lentă”, pompa furnizează insulina împingând “lent” o unitate în fiecare oră. În locul insulinei rapide injectate ca atare, pompa trimite aceeaşi cantitate, tot “repede”, la apăsarea unui buton. Insulina din pompă este una singură, doar ritmul de infuzie îi dă echivalenţa cu insulina “lentă”, prin debitul de bază (numit şi rată bazală) şi echivalenţa cu insulina “rapidă” prin bolusuri. Toate, absolut toate, ritmurile de administrare a insulinei de către o pompă sunt programate. Pompa doar ştie să adminsitreze într-un anumit ritm: dacă e programată ca între 3 dimineaţa şi 7 dimineaţa să meargă într-un ritm, să spunem, de 0.5 unităţi pe oră, şi între 9 dimineaţa şi prânz într-un ritm de, să spunem, 1.2 unităţi pe oră, exact aşa va furniza insulina. De asemenea bolusurile sunt tot programate, pacientul “spune” pompei: “administrează 6 unităţi!” sau “administrează 4 unităţi!”. A doua diferenţă, dincolo de administrarea ca infuzie continuă şi nu injecţii, este posibilitatea de a individualiza şi programa debitele cu mai mare precizie decât se poate face cu insulinele injectabile.

De ce nu se poate automatiza total pompa, să aleagă singură câtă insulină să adminsitreze? Aici am vrut, de fapt, să explic concret şi aici a fost necesar paragraful anterior de explicare a principiului tratamentului. Necesarul de insulină pe segmente de ore diferă de la un om la altul. Poate un om are nevoie de 10 unităţi într-un interval de ore în care altcineva are nevoie de 4 unităţi. Acest aspect nu poate fi ştiut de o inteligenţă artificială pentru că glicemia este influenţată de mulţi factori, în principal particularităţile individuale (fiecare persoană cu diabet are o altă nevoie de insulină) şi programul de viaţă al persoanei. Alimentaţia, mişcarea şi psihicul influenţează cel mai mult glicemia şi, în consecinţă, nevoia de insulină pentru a readuce glicemia la normal. Vorbim aici de pompele simple. In plus, pe lângă faptul că o pompă nu poate şti singură ce doză să administreze, vine faptul că şi reacţia la mese e diferită de la o persoană la alta ba chiar o persoană poate avea reacţii diferite în două zile diferite, dacă, de exemplu, tubul digestiv e plin sau gol. Ritmul de absorbţie al glucozei diferă în funcţie de digestia fiecăruia, de componenţa per total a mesei (fibre, grăsimi), de mişcarea făcută sau chiar prefigurată, de starea de odihnă şi, din nou, de alţi factori. O pompă nu are de unde să ştie că ai mâncat 50 de grame de pâine sau că urmează să mergi cu bicicleta. Ea ştie doar să-ţi dea câtă insulină i-ai spus să-ţi dea.

Pasul următor. Pompa cu senzor. S-ar putea spune, conform paragrafului anterior, că o pompă este exclusiv un piston informatizat. Este perfect valabil în cazul pompei simple. În ultimii ani însă pompele au început să fie conectate cu senzorii de glicemie, dispozitive diferite care percep şi măsoară în timp real nivelul glucozei. Combinaţia pompă-senzor poartă numele de “circuit închis” sau “în buclă” şi e un precursor sau chiar a primit, in cazul unor modele, denumirea de “pancreas artificial”. Aici e nevoie de încă o explicaţie legată de ce ar trebui să fie, în mod ideal, un pancreas artificial: un dispozitiv de tratament al diabetului (sau chiar un pancreas biologic…) care să nu necesite nicio intervenţie din partea pacientului. În prezent nu există pancreas artificial “autonom 100%”. Ce începe, însă, să se apropie e ceea ce am menţionat anterior: pompa cuplată cu senzor. Dacă pompa este programată cu algoritmi prin care, în funcţie de glicemia comunicată de senzor în fiecare moment, are capacitatea să îşi autoajusteze debitul, avem deja realitatea cea mai apropiată de ceea ce putem numi “pancreas artificial”. Din păcate deocamdată acest tip de coordonare e mai precis doar în ce priveşte relaţia glicemie-insulină, în schimb există o buclă imperfect rezolvată: carbohidraţi-digestie-glicemie. Senzorul de glicemie nu ştie la ora 12.00 că ai mâncat 40 de grame de ciocolată şi în ce ritm se va absorbi. Din momentul în care ai mâncat 40 de grame de ciocolată începe un bioritm al zahărului din ciocolată în organism care se întinde până la 3-4 ore, de obicei cu un maxim de glucoză circulantă la 1-2 ore. La ora 12.00 pompa nu ştie ce se va întâmpla la ora 13.30 cu acea bucată de ciocolată. În paralel, însă, glicemia îşi urmează ritmurile ei măsurabile şi, în realitate, în prezent modelele mai avansate intuiesc şi învaţă reacţia organismului şi ajustează insulina la glicemii pe baza a ceea ce s-a întâmplat în alte zile. Acest tip de ajustări necesită introducerea în dispozitiv a două repere: numărul de carbohidraţi şi glicemia. Circuitul ar fi perfect şi ar primi pe drept numele de “pancreas artificial” dacă el ar şti, fără nicio intervenţie umană, cum să facă să “ţină” în permanenţă glicemia în normal fără ca pacientul să introducă cifrele de carbohidraţi şi glicemie. Paranteză: ciocolata cu zahăr nu este interzisă în diabetul tip 1, ea trebuie doar “compensată” corespunzător cu insulină. Revenind la circuitele pompă-senzor, primul pas deja funcţional şi cu rezultate bune în viaţa de zi cu zi a pacienţilor este faptul că o glicemie mică poate transmite pompei să se oprească. Pasul invers, de “corectare” a glicemiilor mari, încă nu e pe deplin rezolvat în mod automat, mai ales la mese, nu fără programare umană. Pompa Minmed670G cu Smart Guard şi funcţie “auto mode” este, oficial, primul “circuit închis hibrid pompă-senzor”, numit în unele locuri (cu rezervele mai sus menţionate) “pancreas artificial”. Ea e, de fapt, ceea ce, probabil, majoritatea persoanelor îşi închipuie că face o pompă cu insulină.

Concluzii

1. Pompa este un dispozitiv de administrare diferită a insulinei faţă de injecţii. Ea poate înlocui un număr de 4-5 injecţii pe zi cu 2 schimbări de cateter pe săptămână.

2. Pompa nu este un dispozitiv foarte inteligent, e doar unul programabil. Pompa nu ştie ce mănânci, cum reacţionezi la mâncare, ce urmează să faci şi câtă insulină e nevoie pentru următoarea oră. Dar ştie, cu precizie, să livreze insulina în debite programabile.

3. Pompele cuplate cu senzor sunt un sistem hibrid format din două dispozitive ce comunică între ele, în care senzorul preia rolul de a comanda pompei în locul pacientului. Se poate întâmpla asta într-o majoritate a timpului, “minoritatea” timpului fiind reprezentată de mese, când încă e nevoie de implicarea pacientului cu valori de glicemie şi gramaje de carbohidraţi.

M-am străduit să pun în cuvinte simple răspunsul la întrebarea din titlu, sper că explicaţiile au fost clare, sunt exact explicaţiile pe care le dau la cabinet pe acest subiect.

Publicat: 8 octombrie 2018 @adriancopcea.com