Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale


Scrie un comentariu

Şi articolul meu pe tema existenţei toxinelor. Un pic medical, un pic laic

O să scriu articolul acesta menţionând o singură dată şi un singur nume propriu şi o să scriu mai mult dintr-un unghi logic decât medical. E o decizie interesantă menţionarea sau nu a unui nume propriu într-un context de genul ăsta, dar mi-o asum tocmai pentru că numele propriu e de nedezlipit de acest subiect devenit suficient de monden. Subiect cu toxine şi detox. Îmi permit menţiunea de nume şi cu liniştea că doamna doctor ştie că îi port un respect inechivoc şi împărţit între planul medical şi cel literar, eventual reproşul care mi s-ar putea aduce (şi din prevenţia căruia am stat departe de subiect) ar fi că m-aş agăţa de subiect să scriu şi eu ceva “să-mi fac reclamă”. Dar nu.

Aşadar. De o vreme există un fel de “scandal digital” pe tema unei declaraţii a doamnei doctor Simona Tivadar, medic primar în diabet, nutriţie şi boli metabolice, care a afirmat sau ar fi afirmat că “nu există toxine”. Pentru că eu înţeleg sau cred că înţeleg sensul afirmaţiei, dintr-o empatie profesională şi mai ales din empatie cu activitatea doamnei doctor anti-păcăleli-cu-nutriţie-şi-detox, îmi permit să scriu şi eu o perspectivă. Se întâmplă asta la destul de mult timp de la afirmaţie, timp în care au apărut deja mai multe reacţii, mai puţin a mea. Ştiu că majoritatea dintre cei ce citiţi nu ştiţi cine sunt şi ce fac, dar nu e grav.

În primul rând contextul în care s-a făcut afirmaţia e acela în care se promovează destul de asiduu diferite diete “detox” şi de “detoxifiere”. În mod clar ele ascund ideea că: “avem toxine în corp şi dacă beţi aceste sucuri şi legume 10 zile (sau cât ţin curele astea) o să le eliminaţi”. Sunt în totală empatie cu doamna doctor şi chiar mă raliez la ideea: “ok, dacă ne spuneţi asta, spuneţi-ne şi care sunt acele toxine care se elimină din corp când bei sucuri de legume şi fructe?”. Adică: ce toxine stocăm şi părăsesc corpul la o astfel de cură? De exemplu: eliminăm metale grele? De unde? Din ce depozite? Sau ce anume eliminăm?

Apoi vine partea a doua, părerea “opusă”. Şi ştiu de ce pun ghilimele. Pentru că eu nu cred că asta e disputa reală. Dacă vrei să contrazici ideea scoasă din context: “nu există toxine există cu siguranţă o serie lungă şi diversă de argumente pentru a afirma existenţa lor. Am scris cândva de scandalul aflatoxinei sau poate oricine să aducă în discuţie “toxina botulinică” şi sunt n tabele cu toxine din plante, dar cu siguranţă nu asta e ideea, toxinele există. Chiar eu am avut cândva o prezentare la facultatea de biologie din Cluj-Napoca, în care am făcut o arhivare a substanţelor biologice din fructe şi legume. Documentând-o am dat peste numeroase substanţe toxice ba chiar şi peste substanţe benefice la anumite doze şi toxice la alte doze. Poate un exemplu uşor de vizualizat pe acest model, din cele cunoscute, e cafeina: în doze mici e bună şi n-a dovedit niciun efect nociv de când se bea cafea pe planeta asta, dar în doze mari poate fi rea, produce anxietate şi palpitaţii. Ca paranteză, mă amuz uneori când una din colegele mele interniste întreabă pacienţii de “consumul de toxice”: “Ţigări? Cafea? Alcool” iar eu zâmbesc la gândul că nu văd cafeaua aliniată la celelalte două “toxice”. Sau şi mai simplu şi din categoria purtătoarelor de toxice: ciupercile otrăvitoare. Ciupercile otrăvitoare sunt toxice la propriu. Sunt două sau trei sindroame la intoxicaţia cu ciuperci iar intervenţia medicală e de-a dreptul “dezintoxicarea”. Şi sunt încă alte multe sindroame la intoxicaţii. Toxicologia clinică e materie la facultate iar stagiul la Floreasca pe toxicologie chiar a fost unul din stagiile mele preferate. E drept că din metodele de dezintoxicare (“detoxifiere” la propriu, nu versiunea de Internet) doar una aş putea acum să o menţionez fără să mă uit în cărţi: cărbunele medicinal. Ca să se înţeleagă bine de ce am ales aceste exemple, în aceste cazuri e vorba de substanţe toxice care sunt în corpul omului şi trebuie scoase de acolo. Pentru că acesta e sensul adevărat, propriu al cuvântului “detoxifiere”. Ai ceva toxic în tine şi scoţi.

Mai profund şi mai la obiect putem aduce în discuţie următoarele substanţe din gama toxinelor (nu toate sunt toxine, dar în sens larg pot fi percepute aşa): contaminări, ingrediente care au limită maximă recomandată de consum de tipul E-urilor ce au acest parametru, substanţe din fumul de ţigară, xenoestrogeni, substanţe cancerigene ce apar în diferite procese de prelucrare a mâncării, substanţe din ambalaje, substanţele cu care e poluată atmosfera. Dar probabil cele mai cunoscute toxine sunt pesticidele. Şi tot cunoscută e şi ideea de “aliment sau ingredient cancerigen”, dar la carcinogeneză e de povestit mult. Cert e că sunt mult mai frecvente cancerele acum decât erau acum o vreme şi există o influenţă masivă a mediului, şi, deşi cancerul nu e o intoxicare, probabil că publicul asimilează “cancerigen” cu “toxic”. Dacă e pe astfel de raţionamente am putea pune la toxine şi grăsimile aterogene sau uleiul ăla refolosit de o mie de ori de la fast-food. Evident că dacă bei doar sucuri de legume şi fructe se cheamă că ai întrerupt merdeneaua, gogoşile şi cartofii prăjiţi şi, aşadar, te poţi declara “la cură de detox”. Doar că nu e chiar potrivit termenul. Ba chiar aici e păcăleala, de fapt.

Şi revin la subiectul mare al acestei prezenţe sau absenţe a toxinelor, ca să expun şi să concluzionez ordonat ce am de zis. Că toxinele există e clar. Dacă nu s-a înţeles bine afirmaţia legată de toxine atunci ridic eu acum o întrebare mai clară:  ce toxine stocăm şi putem elimina cu 10 zile de sucuri de fructe şi legume? Cred că acesta e răspunsul pe care îl aşteaptă toată lumea serioasă de la promotorii dietelor “detox”. Pentru că dacă e vorba doar de a bea sucuri de legume şi fructe câteva zile e nepotrivit cuvântul “detox”. Chit că te simţi mai bine. Asta nu înseamnă că te-ai “dezintoxicat”, până la proba contrară. Şi dacă bei alcool te poţi simţi mai bine şi e exact inversul. Sau poate chiar au dreptate autorii de diete detox (adică nişte combinaţii de fructe, legume şi fibre): poate chiar există aceste toxine stocate şi, practic, dacă ne-ar mânca un canibal ar trebui să le avem pe etichetă. “Atenţie: conţine…”. Aici e de fapt toată dilema.

În plus trebuie să menţionez că din fericire chiar avem în medicină o intervenţie care aduce foarte bine cu curele de detox: pregătirea pentru colonoscopie. Aceasta se face cu o soluţie numită Fortrans, dacă n-or mai fi şi altele. Ea conţine macrogol, hidrogenocarbonat de sodiu, clorură de sodiu, clorură de potasiu, şi produce o curăţăre a colonului, prin diaree osmotică, demnă de o superbă cură de detoxifiere clasică, de Internet. Cred că în Fortrans constă concurenţa reală a celor ce numesc sucurile de legume şi fructe “detox”. Presupune doar o zi şi 4 litri. Şi trece. Ca şi cura de sucuri, dar mai repede.

Şi concluzie. Da, ne ciocnim în viaţa asta de toxine, microbi, poluare, substanţe cancerigene, anxiogene, adictogene, obezogene şi câte or mai fi. Şi avem de luptat cu ele pentru că ne încurcă imunitatea, microbiomul, metabolismul, psihicul. Sunt atât de multe ramuri medicale interesante la intersecţiile lor. Şi, pe acest fond de luptă anevoioasă, ne vine din când în când, mai ales dacă suntem supraponderali, sedentari şi deprimaţi, să punem cap acestei agresiuni şi să tragem brusc cortina şi să zicem: “până aici! Fac un detox!”. Numai că, din păcate, “detox”-ul e o doar o cură de sucuri iar viaţa e un pic mai lungă de 10 zile. Şi chiar presupunând că acele sucuri elimină toxine pe care, vorba doamnei doctor, nu ştie nimeni să le zică, cine a zis că după cele 10 zile nu revin toxinele alea la locul lor? Şi tare, tare mult mi-ar plăcea şi mie să văd tabelul cu toxina, sediul stocării şi timpul de eliminare din organism în timpul curei de sucuri. Pentru că altfel nu e vorba de nicio “detoxifiere” ci, eventual, de o pregătire pentru colonoscopie un pic mai gustoasă. Şi fără colonoscopie. Sau, pur şi simplu, de un mic intermezzo vegetalo-fluid.


4 comentarii

Fructele sunt bune. Ce e cu atâtea păreri despre ele?

Sunt câteodată nişte momente când te detaşezi complet de avalanşa de informaţii cu care te bomdardează telefonul, televizorul, oamenii din jur, şi te întrebi cum a ajuns ceva firesc să sune nefiresc. De exemplu cum ajunge un om normal în anul 2018 să se teamă să mănânce fructe? Cum ajunge un aliment natural, sănătos, care se mănâncă de când lumea, care a generat proverbe (one apple a day…) şi cam toate pozele cu nutriţionişti de pe Internet (asta chiar ar trebui să pună lumea pe gânduri…) să pară unora ceva de temut? Cu siguranţă răspunsul se găseşte în epoca asta alarmistă anti-ingrediente şi anti-alimente şi, tot cu siguranţă, în ceea ce e demonstrat deja ca fapt, şi anume: unele articole care presupun teamă şi “descoperiri” se împrăştie cu viteza luminii comparativ cu articole să zicem “normale” sau “ştiinţifice”. De exemplu dacă eu acum scriu că fructele sunt bune (şi chiar scriu!) şi în altă fereastră apare articolul cu “fructele îngraşă”, cu siguranţă cel cu “fructele îngraşă” se va răspândi spontan. Cel cu “fructele sunt bune” va rămâne acolo, la locul lui (nu e un îndemn la share, nu-mi stă în fire, doar spun, în plus sunt conştient că doctorii n-au mare trecere pe Internet).

La o adică instinctul ne spune că fructele sunt bune. Iar articolul de pe net că-s rele, că îngraşă. Hai să-i dăm un share celui cu fructele care îngraşă. Tocmai am descoperit ceva.

De ce au fructele aşa reclamă proastă…probabil pentru că n-au reclamă bună, nu mai încape între atâtea reclame şi nici nu sponsorizează nimeni o reclamă la fructe. Nu se aude cineva care spune că-s bune fructele ba de un inginer care toarnă zahăr într-un pahar şi explică că a reprezentat în acel pahar fructele (oau), ba de un nutriţionist celebru căruia i-o ia tastatura înainte, ba de cine ştie cine ce personaj efemer care a învăţat să citească un banal tabel cu glucide şi a aflat că strugurii au 25% zahăr. Iar oau. Se ştie asta de secole. Şi strugurii sunt buni tot de secole.

Pe de o parte ştiinţa încă descoperă noi micronutrienţi valoroşi din fructe şi legume, pe de cealaltă parte lumea a virat pe biscuiţi, cereale şi seminţe şi a învăţat că fructele nu sunt bune. Sigur că da. Zahăr cu făină: perfect. Zahăr mult mai puţin dar cu fibre, minerale, vitamine, fitomicronutrienţi: rău. Aici suntem.

Aşadar. Din punctul meu de vedere nu mă poate nimeni deturna de la gândul banal că fructele şi legumele sunt sănătoase. Banal. Absolut banal. Că e vorba de sănătate cardiovasculară, metabolică, longevitate etc., sunt un reper constant. Mă refer la fructe şi legume ca grupă de alimente, pe altă pantă ar putea cineva interveni cu discuţii legate de siguranţă, stropire, contaminare, coaja de portocală cu avertisment de nefolosire la prăjituri etc. Dar e alt subiect, nu la el mă refer ci la subiectul simplu al nutriţiei fructului, acel aliment pus la colţ pentru conţinutul de zahăr. De unde şi până unde confundă lumea orice conţine zahăr sau carbohidraţi cu ceva rău? Glucoza e combustibilul spontan al rasei umane. E, tot glucoza, una din cele două perfuzii de bază al oricărui spital şi unul din cele două “ingrediente” al realimentării şi suportului vital al unui om în stare gravă, alături de serul fiziologic. Dacă perfuzia de glucoză la un om foarte bolnav nu e periculoasă cum să fie periculos un fruct pentru un om sănătos…acesta e raportul de forţe. Poate un pic greu de prelucrat fraza asta dar practic, scriind în altă ordine, dacă un ingredient e periculos unui om normal cum să-l pui într-o perfuzie destinată unui om bolnav? Sigur că nu acolo e problema, la glucoză. A, eventual ar putea interveni combatanţii fructelor la aportul total de glucoză în cadrul unui meniu al unei persoane care şi are o problemă în acea sferă. Asta da, ar putea fi o poveste. Dar, şi din nou fapte: dacă cineva ar suspecta fructele pentru epidemia de obezitate am putea merge pe direcţia asta. Dar, culmea, consumul de fructe şi legume e alarmant de scăzut la populaţiile cu obezitate. Deci e de căutat în altă parte. A, invers, are cineva obezitate şi citeşte că nu-s bune fructele? Pentru că au zahăr? Ştie acel cineva toate sursele de glucoză şi a ajuns la concluzia că din ele are de triat exact fructele? Eu l-aş deturna şi chiar aş zice că fructele sunt cea mai bună sursă de carbohidraţi, dacă e să alegem din sursele de carbohidraţi. Dar, am povestit în alte articole, dacă e de făcut ordine în carbohidraţii fiecăruia, numeric şi calitativ, trebuie făcută această ordine în mod absolut individual. Sunt nenumărate alte surse de carbohidraţi care ar trebui triate înaintea fructelor.

Concluzionez. Fructele sunt bune. Dacă cineva are altă părere pe motivul că fructele au zahăr/glucide/carbohidraţi cred că ar fi cazul ca respectivul să aprofundeze un pic subiectul şi să înceapă nişte calcule cu pixul în mână. Ar fi un bun început. Asta, desigur, dacă pe respectivul chiar l-ar interesa, dar mă îndoiesc. Cei ce au de combătut fructe sau, în general, alimente cu carbohidraţi au de obicei de vândut o dietă low-carb sau o poveste din sfera asta, pe bani mulţi, iar mesajul e simplu: cât mai puţin carbohidraţi. Pentru un scop de genul ăsta recomand orice tabel cu “glucide, lipide, proteine” şi îşi poate oricine tria alimentele după cifra de la “glucide”. Cam asta fac “nutriţioniştii” care combat fructele, nu e chiar o ştiinţă profundă.


2 comentarii

Oare cum citesc afaceriştii cu nutriţie articolele despre dieta longevivilor?

Citeam de pe Facebook un articol cu titlul aproximativ: “Fenomenul comunităţii Hunza ce nu poate fi explicat de oamenii de ştiinţă”. E vorba de o populaţie longevivă dintr-o regiune muntoasă de la graniţa Indiei cu Pakistanul, supranumită: “oaza tinereţii”. E o zonă populată, pare-se, de urmaşi ai lui Alexandru Macedon. Acei oameni sunt longevivi şi străini de boală, apare des numărul de 110 ani pe care l-ar atinge (deşi, din câte am înţeles, n-au buletin şi nu-i numără), totul absolut plauzibil şi compatibil cam cu ce ne gândim şi noi legat de longevivi. Am mai scris articole despre zonele longevive “Blue Zones”, acolo s-au identificat elemente asociate cu longevitatea, cu siguranţă sunt multe similitudini şi cu populaţia Hunza şi cu “dieta Hunza”. Nu pe această temă vreau să insist, tema în sine e foarte interesantă şi plăcută, mai ales că ea nu restrânge totul la dietă, ci, dimpotrivă, multe explicaţii sunt în alte aspecte ale stilului de viaţă. Oamenii respectivi sunt relaxaţi, socializează, sunt credincioşi (aici explicaţia ştiinţifică există şi s-a probat şi în alte ipoteze, de exemplu în lagărele de concentrare: cei ce percep un sens mai înalt în ceea ce trăiesc au o mai bună speranţă de viaţă). Dar revin la dietă, pentru că dieta lor are, totuşi, nişte particularităţi.

Populaţia din valea râului Hunza are o dietă cu multe vegetale proaspete, în special fructe, legume, seminţe. Dar are şi cereale, iaurt, brânză, o pâine locală din făină de grău cu adaus de zahăr sau miere. Ce are particular şi se discută mai mult în raport cu această populaţie e un consum mai mare de caise şi se formulează în diferite locuri presupuneri de genul: “amigdalina din caisele pe care le consumă cei din zona Hunza îi protejează de cancere” (amigdalina, supranumită şi vitamina B17, fiind asociată unor astfel de virtuţi). În chiar primul articol de care am dat astăzi exista chiar o analiză pe nutrienţi: in “dieta Hunza” se consumă aproximativ 365 de grame de carbohidraţi pe zi. Astfel de cifre sunt uzuale în alimentaţia vegetariană sau în care predomină vegetalele. Aceşti oameni mănâncă, atât procentual, cât şi în absolut, mulţi carbohidraţi şi, din aceştia, mulţi provin din fructe.

Aici e puntea cu ce vreau să spun. De o vreme e un val de pseudonutriţie (sunt multe, mereu, dar acum e unul anti-fructe) în care diverse personaje îşi iau propria revelaţie despre excluderea carbohidraţilor în general şi fructelor în special drept sfat bun de urmat de lumea largă. Iar cu atâta val anti-carbohidraţi lumea ajunge să se teamă să mănânce până şi tradiţionalul măr, nu mai zic de struguri şi banane, pentru că cine ştie pe unde a auzit că fructele nu sunt bune, fructele îngraşă, fructele au zahăr, fructele au carbohidraţi, carbohidraţii sunt răi. Iată că sunt populaţii care ating 110 ani cu un consum mare de fructe şi carbohidraţi.

Legătura dintre carbohidraţi şi longevitate chiar nu e greu de făcut dacă ne gândim la o astfel de populaţie veselă, activă, de munte, care petrece mult timp în aer liber şi se scaldă în râul local într-o evidentă lipsă de griji (ce bine sună toate…). Oamenii sunt activi şi au energie, se simt bine, energia vine din glucoză, glucoza vine din ce are fiecare popor la îndemână. Ei au caise şi făină de grâu, foarte bine. Fiecare zonă are carbohidraţii ei. Dacă întoarcem foaia la populaţia noastră occidentalo-obeză, sigur că şi noi suntem cu sedentarismul nostru, stresul nostru şi carbohidraţii noştri. Mult mai proşti ca ai lor. Iar în comerţul cu nutriţie occidentală săracele fructe chiar au picat drept victimă colaterală. În loc să ne axăm pe a mânca curat, cu ce putem şi noi (că avem şi noi merele şi prunele şi strugurii noştri, absolut sănătoase toate), pe a fi activi, sociabili, optimişti, veseli, la noi moda e să ne temem nu doar de măr, ba chiar şi de momentul plasării mărului faţă de masă. De fapt, şi închid, în loc să vedem ce e nesănătos în viaţa noastră ne-au zis nişte ciudaţi pe Internet că sunt rele fructele şi, in general, carbohidraţii. Nu, rău e sedentarismul. Rea e lipsa de odihnă. Rău e stresul. Nu mărul.

De fapt de ce am scris acest articol. Pentru că în timp ce lecturam despre acea populaţie interesantă mi-au apărut spontan în minte nişte figuri caricaturale de “nutriţionişti” din România. Şi m-am întrebat: “oare ce gândeşte un pseudonutriţionist care şi-a făcut un business din a blama carbohidraţii când citeşte un articol în care fructele nu par nicidecum răul suprem, ba par chiar bune?”. Păi ce să îşi spună, probabil se gândeşte că e rău să dea lumea share la articolul cu longevivii din Hunza care mănâncă multe caise şi, culmea, se mai ating şi de făina de grâu. Se gândesc poate că shareul respectiv le scade din bazinul de clienţi anti-fructe. Sau poate că chiar vine cuiva ideea să facă un pic mai multă mişcare în loc să se teamă de amărâtul de măr. Ce te faci tu, pseudonutriţionist în vogă, dacă ditamai populaţiile longevive nu sunt adepte ale singurei diete pe care o ştii şi pe care o mai şi vinzi scump, ambalată în tot felul de prostioare de Internet: low-carb-ul extrem, versiune pentru începători…Ce-ţi mai rămâne de vândut?


Scrie un comentariu

Cum calculează nutriţioniştii caloriile într-o dietă?

Pentru azi propun un articol de „bucătărie internă” dedicat celor curioşi cum calculează un nutriţionist caloriile recomandate. Pentru asta încep cu câteva precizări importante. Prima e că în orice intervenţie legată de greutate, oricare ar fi ea (inclusiv operaţiile de slăbit) caloriile contează. Oricine susţine altceva e posibil să aibă un interes ascuns pe undeva. Nu contează doar caloriile, dar ele contează. Mai exact nu poţi slăbi cu 3500 de kilocalorii pe zi şi nu te poţi îngrăşa cu 600 de kilocalorii pe zi. Desigur, putem aluneca înspre extreme tehnice, de exemplu am semnalat cândva o cercetare interesantă conform căreia cu 400 de kilocalorii pe zi nu slăbeşti mai mult decât cu 800 de kilocalorii pe zi. Dar, revenind, nivelul caloric, oricum am învârti problema, nu se poate ignora. De fapt şi dietele comerciale şi tot felul de afaceri de nutriţie care spun că „nu se bazează pe calorii” mint. Se bazează exact pe calorii, în diferite feluri. De exemplu dacă ai de mâncat doar carne câteva zile mănânci până ţi-e greaţă şi în final, când numeri caloriile, ai o surpriză plăcută: sunt mai puţine decât credeai sau, dacă ai şi slăbit, sunt cu siguranţă mai puţine decât consumai înainte. La fel dacă eşti pe „detox”, adică pe sucuri de fructe şi legume, e nevoie de câteva kilograme sau litri de sucuri şi fructe ca măcar să te apropii de un nivel de calorii pe care îl atingeai înainte. Dacă ai slăbit: caloriile din sucuri au fost mai puţine. Dacă te-ai îngrăşat au fost mai multe. Dacă nu s-a întâmplat mai nimic au fost cam pe-acolo.

Mai e foarte important un al doilea aspect: în bolile care implică lucru cu greutatea pacientului nu se pot ignora caloriile dar mai ales sursa lor. Asta pentru că alimentul nu e doar energie, e mult mai mult de atât. Alimentul aduce substanţe de structură, aduce vitamine, influenţează starea noastră, energia noastră, reglajele hormonale. De fapt acolo e secretul în bolile de nutriţie: ele nu sunt boli de calorii, sunt boli ale reglajelor complexe ale consumului de energie, ale metabolismului celulei grase, pancreasului, florei intestinale, hipotalamusului, saţietăţii etc., iar alimentul, pe lângă faptul că e un purtător de energie e, mai ales, un purtător de semnale chimice. În acest loc se lucrează atât cu nenumărate diete clasice care te satură şi ajungi să mănânci puţin dar şi cu ştiinţele moderne ale nutriţiei (de exemplu „omics”-urile, cum numim colocvial nutrigenomica, metabolomica etc.). Dar „balanţa calorică”, acest vârf al aisbergului, e, totuşi, elementul central: „dieta hipocalorică” e de fapt ceea ce faci când slăbeşti, chiar dacă ai impresia că faci altceva, la fel cum dieta hipercalorică e cea care te îngraşă. Ştim că sună antipatic dar deocamdată aici suntem cu ştiinţa şi cu definiţiile. Ceea ce nu înseamnă că remediul e să dai pacientului să numere calorii sau să-şi facă singur meniuri pe calorii, dimpotrivă, remediul e ca un specialist bun să atace toate zonele unde sunt probleme în metabolism (mâncare, mişcare, psihic, somn, boli etc.) şi intr-un final să lucreze la aspecte mai profunde, cum ar fi apetitul şi obiceiurile de zi cu zi în ansamblu, aşa încât „balanţa calorică” să se aşeze atât de bine încât să apară şi rezultate şi o stare mai bună de sănătate. Ce spun, de fapt, e că „hipocaloric” e de fapt un termen foarte vag, dar corect. De multe ori e retrospectiv.

Şi (abia acum) strict la obiectul articolului. Orice om aflat la o greutate constantă se menţine cu un anumit număr mediu de calorii. Acel număr de calorii cu care se menţine intră sub formă de mâncare şi alcool (după caz) şi iese sub forma cheltuieilor de energie. Intrările de energie se fac prin purtătoarele de calorii ce sunt în exact număr de patru: glucidele (carbohidraţii), proteinele, grăsimile (lipidele) şi alcoolul (primele două aduc aproximativ 4 kilocalorii pe gram, grăsimile aprox. 9 şi alcoolul aproximativ 7). Ieşirile de energie sunt de două tipuri: voluntare şi involuntare. Involuntare, inconştiente, sunt procesele vitale: respiraţia, pomparea şi circulaţia sângelui, digestia, activitatea cerebrală, metabolismele etc.. Ele consumă între 50 şi 80% din totalul de calorii şi se numesc metabolism bazal. Tot involuntare sunt cheltuielile energetice pe care le presupun bolile: de exemplu febra, arsurile sau traumatismele consumă energie suplimentară într-o pondere între 20 şi 100% din cât s-ar consuma în afara bolilor. Mai apoi există anumite cheltuieli involuntare legate de adaptarea la mediu, de exemplu la frig. Există şi un tip de cheltuieli involuntare legate de prelucrarea alimentelor. În puţinele manuale de nutriţie care există se menţionează caloriile consumate de digestia alimentelor şi influenţate de ponderea proteinelor (care sunt mai „greu de digerat”, mai consumatoare de energie), de temperatura alimentelor sau de prezenţa condimentelor. Probabil cifrele sunt de prin anii 1920, între timp nutriţia a evoluat mult şi nu se mai insistă pe acest parametru numit „efectul termic al alimentelor”, dar, „pentru conformitate”, în manuale sau cursuri de dietetică ele apar şi se trece mereu în dreptul lor „aproximativ 10% din cheltuielile totale”. Dincolo de cheltuielile involuntare sunt cele voluntare, mai exact activitatea fizică. De când cu tehnologiile moderne lumea deja are o imagine despre cât „arde” cu diferite mişcări. Într-o clasificare mai simplă aş spune că cheltuim cu funcţiile organismului, cu „adaptarea la mediu” şi cu mişcarea. Cam două treimi folosim ca metabolism bazal.

Acum, având în vedere că ştim cum intră şi cum iese energia, măsurată în calorii, avem două căi de a afla câte calorii consumăm de fapt, asta dacă ne aflăm pe o greutate stabilă. Mai exact câte calorii ne menţin. Fie numărăm pe un interval mai mare intrările, fie măsurăm cât mai precis ieşirile. Prima, estimarea aporturilor, este în general nepractică dacă se face „din memorie” din cauza erorilor pe care le avem în a estima ce şi cât mâncăm, in schimb e fezabilă în cadrul unei intervenţii medicale în care fie furnizăm exact meniul, fie monitorizăm meniul (ceea ce nu mai e tocmai rar de când cu aplicaţiile de smartphone). Aici avem măsurarea parametrului „intrări”. E un reper bun. Pe celălalt versant, pe partea de „ieşiri” e mult mai greu şi exact cu „ieşirile” lucrăm cu un pacient până să stabilim „intrările” şi să le potrivim una cu alta. Ieşirile se pot estima în mai multe feluri. Un fel, de fapt cel mai la îndemână, este cel cu ecuaţii. Sunt ecuaţii care estimează metabolismul bazal, adică ceea ce spuneam mai devreme că sunt cheltuielile de funcţionare. Apoi ecuaţiilor li se aplică un factor de corecţie pentru mişcare şi unul pentru boală (am pus aici, mai demult, astfel de cifre). Versiunea cea mai utilizată sunt ecuaţiile Harris Benedict. Ele arată aşa: Pentru bărbaţi: metabolism bazal (măsurat in kilocalorii/zi) = 66.5 +13.75 x Greutate (kg)  + 5 x Înălţime (cm) – 6.78 x Vârstă (ani). Pentru femei: MB (kcal/zi) = 655 + 9.56 x Greutate (kg) + 1.85 x înaltime (cm) – 4.68 x Vârstă (ani). Având metabolismul bazal estimat aplicăm apoi factori de corecţie pentru activitatea fizică. De exemplu la o persoană ce munceşte pe scaun şi nu face multă mişcare, aplicăm un factor de 1.4-1.5. Presupunând că nu sunt implicate boli obţinem estimarea a câte calorii menţin respectiva persoană la greutatea curentă. De exemplu în cazul meu dacă aş aplica Harris Benedict şi un factor de 1.5 pentru activitate fizică uşoară/medie obţin: 1773 kcal metabolism bazal x 1.5 factor de activitate = 2660 kilocalorii. Adică mă menţin cu 2660 kilocalorii: atât îmi aduc alimentele şi atât consum prin funcţionare biologică şi mişcare. În cazul persoanelor normoponderale ecuaţiile sunt destul de bune, ele fiind de fapt generate prin studiul unor persoane cu greutate normală. In schimb în cazul supraponderii şi obezităţii aceste ecuaţii dau cifre prea mari şi pot induce în eroare, de aceea au apărut ulterior diferite ecuaţii cu ajustări în minus. O altă metodă pentru a prescrie, dar nu pentru a estima fidel cheltuielile curente ale unei persoane, este un calcul de greutate ideală care se înmulţeşte cu diferiţi parametri de mişcare. De exemplu estimând că o persoană are o greutate ideală calculată (aici am scris, exact acum zece ani, cum se estimează greutatea ideală) şi este moderat activă, există un set de cifre, în general de ordinul 30-40 kilocalorii per kilogram de greutate ideală, care conduc la un necesar caloric „ideal”. Unei persoane active şi sănătoase de 70 de kilograme i s-ar potrivi, conform calculului, 70 * 40 = 2800 de kilocalorii pentru menţinere. Estimarea e, totuşi, suficient de grosieră încât să nu o folosim des în practică, sau cel puţin nu eu.

A doua categorie mare de metode de estimare a caloriilor consumate intră deja în rândul metodelor medicale. Ea constă în estimări cât mai precise ale cheltuielilor energetice. Calorimetria este o astfel de metodă de estimare. În acest articol Dr Şerban Damian explică principiile metodelor de calorimetrie directă şi indirectă, în versiunile lor „închise” sau „deschise” (închise însemând efectiv într-o cameră etanşă ce permite determinarea concentraţiilor de gaze respiratorii). Nu doar calorimetria ci chiar combinaţii mai complexe şi mai uşor disponibile de măsurători conduc la astfel de estimări. Parametrii care intră în calcule şi ecuaţii sunt concentraţiile de oxigen consumată/dioxid de carbon emisă, pulsul, paşii/distanţele, temperatura pielii, răspunsul galvanic şi presupun fie aparatură de cabinet cu mască pentru testare de repaus şi de efort, fie dispozitive mobile tip brăţară cu diverşi senzori. Finalitatea e aceeaşi: estimarea cheltuielilor calorice. Precizia şi disponibilitatea metodelor mai sus descrise însă sunt variabile, în general metodele mai precise sunt mai puţin disponibile şi invers. Şi există încă factori de eroare acolo unde încep interpretările cifrelor.

Şi de la teorie la practică. Ce am expus mai devreme sunt estimări de metabolism bazal şi cheltuieli energetice totale, din ele se pot calcula/estima cifrele de consum caloric real sau de dorit pentru o persoană anume: fie ecuaţii, fie monitorizări de aport, fie dispozitive de monitorizare a cheltuielilor. Ce nu am expus mai devreme e o legătură extrem de importantă între aceşti parametri şi încă doi parametri foarte importanţi: compoziţia corporală şi istoricul pacientului (!). Compoziţia corporală o las pentru un alt articol, însă aici închid cu câteva noţiuni de istoric ce pot influenţa major toate datele de mai sus.

Persoana din articol are o greutate constantă şi un istoric curat. Persoana respectivă e rară în cabinetul de nutriţie. De obicei persoana care vine are probleme de greutate şi un istoric în care, din păcate, sunt prezente diete şi intervenţii proaste (cel puţin în cabinetul meu) iar istoricul şi problemele de greutate dau complet peste cap calculele de mai sus. Nu doar că estimarea cheltuielilor reale e pe cât de aproximativă pe atât e de înşelătoare, ci mai mult: prescripţia presupune nu doar estimarea „punctului de plecare” ci mai ales un traseu de continuare.  Numai bine să mai intervină erori precum talentul nutriţionistului. Clasic medicina arată că un deficit de 500-1000 de kilocalorii este principala intervenţie bună şi durabilă în obezitate. Dar din ce faci deficitul?. Dacă faci deficitul dintr-o cifră calculată, ca mai sus, prin ecuaţii e posibil să greşeşti dacă nu ştii istoricul pacientului. La fel dacă faci calculul pe Internet fără să ai idee câtă grăsime e în cele 90 de kilograme ale persoanei. Şi, în ultimul şi cel mai grav caz, poţi greşi consistent dacă faci un astfel de calcul imediat ce persoana iese, de exemplu, dintr-un Dukan şi e pe un grafic ascendent de greutate. Cifrele în situaţia asta sunt nu doar orientative ci chiar mincinoase. „Îngrăşatul cu apă” e şi el înşelător, mai ales având în vedere că apa nu are calorii, dar ascunde un adevăr mare: perturbările de metabolism prin care organismul se apără de tot felul de diete te pot duce într-o stare pe care o percepi aşa. Asta pentru că „metabolismul” nu e un parametru fix. Şi cu asta am plasat şi o cireaşă pe tort.

Totuşi, pentru a elimina posibila dezamăgire din concluzie, nu vreau să spun că este inutil să ne luăm repere, dimpotrivă. Dar e bine să ştim exact cum şi de ce le folosim, tocmai ca să nu ne păcălim. Ştiinţa caloriilor nu nici fixă dar nu e nici de neglijat. Vrem, nu vrem, tot ajungem la calorii. În toate sensurile posibile.


Un comentariu

Lista lui Liviu, gastronomia, gastrotehnia şi nutriţioniştii

Azi Liviu a făcut un live de Facebook în care a nominalizat 5 restaurante unde se mănâncă bine în Cluj-Napoca şi împrejurimi. Ca să nu le uit le scriu şi eu aici întru bifă ulterioară: Rovin, Toskana, Coratim Hall, Fair Play şi Coco Bar. Apropo, fain liveul, florin-piersicist, aşa. La listă oi mai reveni eu, că şi eu sunt cu listele. Dar nu ăsta e subiectul.

Ce vreau eu cu articolul e să trag nişte linii de demarcare, că poate lumea nu ne înţelege bine profesia. Pentru asta rememorez rapid un episod (neplăcut) din viaţa mea în care ca (pe vremuri mai) tânăr medic nutriţionist la un moment dat m-au chemat unii de la Marty Restaurants pentru o posibilă colaborare (din fericire eşuată). La acel moment am acceptat să mă duc la o întâlnire cu ei la care n-au reuşit să fie punctuali şi la încă una la care am degustat nişte chestii. Ideea e că unele întâlniri chiar au, după cum am reţinut dintr-o maximă, un rol foarte bun: acela de a-ţi calcula cât timp merită pe viitor nişte oameni să le aloci. În cazul respectivilor ştabi fix zero din partea mea, nu i-am mai văzut şi sper să nu-i mai văd vreodată. Dar asta era paranteza. Conţinutul era că la un moment dat zice unul din ăia mari de la ei, când i-am zis că nu merg des la degustări: “păi cum, păi eşti nutriţionist”. La momentul ăla am trecut rapid peste (ca omul cu excavatorul), cam greu fiind să le explici unora chestii care sunt inutil de explicat unora, dar acum mai bătrân fiind (şi cu blog) parcă e momentul să scriu cu caps lock că MESERIA MEDICULUI NUTRIŢIONIST NU E SĂ MEARGĂ LA DEGUSTĂRI. Adică, mai precis, bă, patroane de mare lanţ (dealtfel deloc rău), meseria de medic nutriţionist e un pic mai complexă decât să-ţi guste ţie salatele, capisci?

Şi acum serios vorbind. Da: nutriţioniştii se ocupă cu nutriţia. Nutriţia are de-a face cu mâncarea, evident, dar nu e doar despre mâncare. E despre MEDICINĂ, despre ce face mâncarea aia în corp, nu despre cum se îmbină aromele. Îmbinatul de arome şi texturi, coacerea şi fineţurile sunt de bucătar, chef, masterchef. Imbinatul de aliment cu problemele pacientului, aia e nutriţie, dietetică şi încă nişte ştiinţe un pic peste limita de înţelegere a unora. Gen epigenetică, ca să zicem şi un cuvânt mare. Dar nu-s una şi acelaşi lucru. Nutriţionistul nu trebuie să fie bucătar cum nici bucătarii nu-s nutriţionişti pe motivul că lucrează cu mâncare. Cum nici eu nu-s antrenor de culturism dacă fac 10 flotări. A, că unii dintre nutriţionişti şi dieteticieni ştiu reţete, ştiu să îmbine ingrediente, asta e un mare plus, dar e din gama “bonus” (şi bravo lor, gospodinelor şi gospodinilor care se pricep în bucătărie!).

Şi acum să trag liniile. Am povestit într-un precedent articol că “nutriţionist” nu înseamnă nimic. Am povestit mai sus şi că nutriţionist nu înseamnă bucătar. Dar unele delimitări există şi merită pomenite. MEDICUL NUTRIŢIONIST, la noi mai precis identificabil prin parafa de “diabet, nutriţie şi boli metabolice” ştie nutriţie dar nu neapărat face cea mai bună ciorbă de porc cu tarhon. Mai departe DIETETICIANUL, a doua meserie de nutriţionist în România, e mult mai concret în recomandări, poate intra cât vrea de mult în reţete şi meniuri. Munca unui dietetician, de exemplu, e binevenită la un caz clinic în care un om e denutrit şi nu poate mesteca. El poate elabora meniuri concrete în care să încorporeze soluţii compatibile cu ce cer medicii (nutriţionist, oncolog, gastroenterolog etc.). În al treilea rând există în România TEHNICIANUL NUTRIŢIONIST, meserie omologată de Ministerul Muncii, care CHIAR asta trebuie să gestioneze bine: texturi, gătit, gastrotehnie. Asta e esenţa tehnicianului din cum o văd şi cum o reţin din curricula de tehnician. Iar gradul de implicare în gastrotehnie zic eu că e exact in ordinea celor 3 meserii, crescător. Iar gradul de implicare în medicină invers: competenţa medicului e mai largă decât a dieteticianului iar cea a dieteticianului mai largă decât a tehnicianului nutriţionist. Cât despre bucătar, e cu totul altă meserie. Nici inferioară, nici superioară. ALTA.

Atât am vrut să lămuresc, cât de cât: medicul nutriţionist nu e nici bucătar, nici manechin, nici culturist, nici bolnav de toate bolile pe care le poate trata. Poate măcar cu articolaşul meu, cu toată harababura imaginii de “nutriţionist” în România, pricepe lumea că medicul e medic şi bucătarul e bucătar, degustătorul degustător şi ce meserii subtile or mai fi printre ele. Apropo, sunt fan masterchef, gastronomie, fine-eating şi liste ca a lui Liviu. Dar asta e din latura mea de om care mănâncă. Care, din nou, nu e sinonimă cu medic nutriţionist.

Vă mulţumesc şi poftă bună. Bucuraţi-vă de deliciile Clujului, sunt pentru toate gusturile şi toate dimensiunile şi preferinţele nutriţionale, de la Samsara la Adi’s Steak House, de la Cabinet de Vin et Cocotte la Fair Play, de la Tokyo la Hanul Dacilor şi de la celebra Salmonella la supa de ardei copt din frumosul Joben decorat în stil steampunk.

În final şi concluzie, definiţiile:

  1. Gastronomie: studiul relaţiei dintre cultură şi alimentaţie. Sau, frumos, dar în franceză zice Wiki-ul franţuesc aici: Elle (gastronomia, va să zică) intègre des données immatérielles comme des savoirs, des pratiques — savoir-faire et rituels —, du lien social et du partage — résumés par la formule “humanisme de la table” où se dit l’ouverture à l’autre et à l’ailleurs —, des discours et des représentations. Immatérialité qui s’incarne dans la matérialité des instruments techniques, des produits, des mets, des livres de recettes, des lieux comme les restaurants, des objets de la cuisine et de la table.
  2. Gastrotehnie: (adaptez după Mincu): ştiinţa care se ocupă de prepararea alimentelor, modificările suferite de aliment în cursul preparării şi impactul diferitelor metode de preparare asupra sănătăţii.
  3. Nutriţie (definiţia mea de sinteză, dacă mi se permite): ştiinţa proceselor prin care ţesuturile umane şi corpul în ansamblul său îşi procură şi utilizează substanţele necesare pentru integritatea funcţională şi structurală.

Şi am încălecat pe-o ciorbă şi v-am zis şi eu o vorbă.


Un comentariu

Cine sunt nutriţioniştii? O mică expunere actualizată

Cei ce mă citiţi şi cunoaşteţi îmi ştiţi cât de cât biografia. Dar ce scriu cred că e citibil şi fără acest substrat. Scrierea e despre titlurile din domeniul nutriţiei. Nutriţia e pe val, nutriţioniştii la fel, e plin peste tot de nutriţie şi nutriţionişti. Găsesc că e locul şi momentul pentru un astfel de articol de recapitulare pentru cei ce ştiu, sau de “lectură critică a titlului de nutriţionist” pentru cei ce nu ştiu. Scrie un oarecare medic nutriţionist-diabetolog dintr-un oarecare colţ de Românie, preocupat, într-un grad ce variază între amuzament şi oarece disconfort, de disfuncţionalităţile şi “meritele nemeritate” ale termenului de “nutriţionist”.

Să spui “nutriţionist” în ziua de azi e lipsit de orice substanţă sau e cel mult vag. E ca şi cum ai zice: “medic” sau “sportiv”. N-ajunge. Trebuie să mai zici ceva. De care medic? De care sportiv? Ce faci? La ce te pricepi? Eşti amator? Eşti profesionist? Joci undeva? Exact ce calificare ai? Sau, dacă e să vorbim de nutriţie, consulţi undeva? Într-un cabinet medical? Într-un mall? Pe net? Ai vreo activitate concretă? Pe de altă parte nutriţia e un domeniu ce pare comun în viaţa noastră, spun asta pentru că unii îl confundă cu mâncatul. Mai mult, pare că multă lume se şi pricepe. Nu la mâncat ci la nutriţie. Doar pare. Chiar dacă n-ai decât vagi noţiuni tot îţi sună cunoscute diferite aforisme cu mâncatul după o oră anume, îţi sună cunoscut că alimentele trebuie combinate după anumite criterii ba chiar ai auzit de câţiva nutriţionişti. Dacă ei există înseamnă că o fi existând şi un domeniu. Paranteză: 98% din ce auziţi de combinatul alimentelor şi detoxifiere sunt păcăleli. Dar asta e pentru alte articole. Revin. Unde suntem cu nutriţia azi? Cât e serios şi cât e neserios în domeniul acesta? Cine sunt nutriţioniştii?

Să le luăm pe rând. Avem calificări în România pe nutriţie? Avem în Europa? Da, avem. În România avem două specialităţi universitare de nutriţie în care activează medici: „igiena alimentaţiei şi nutriţiei” (dacă nu e exact aşa, mea culpa, mă pot corecta „igieniştii”), alta e „diabet, nutriţie şi boli metabolice”. Specialitatea mea. Acestea două sunt cele în care avem medici ce işi pot zice la propriu „medici nutriţionişti”, deşi unii sunt pe preclinic (igieniştii), alţii pe clinic (noi). Mai departe, de câţiva ani avem specialitatea „nutriţie-dietetică”. Absolvenţii sunt cei pe care îi numim „nutriţionist-dietetician” sau simplu „dietetician”. Simplu „nutriţionist”, spuneam mai devreme, nu există într-un mod foarte concret. Sau există dar nu înseamnă nimic special.

Dieteticienii urmează o facultate de 3 ani în cadrul Universităţilor de Medicină şi Farmacie. Dar nu sunt medici. Apoi mulţi din ei urmează un master de nutriţie de 2 ani. În total 5 ani de studii specializate. Dieteticienii sunt recunoscuţi în Europa şi oriunde în lume, pentru că profesia există, oriunde în lume. Sau, să zicem, peste tot în lumea civilizată. Ei sunt, actualmente, cei mai îndreptăţiţi la titlul de „nutriţionist”. Există, mai apoi, diferite intersecţii între cele două, de exemplu sunt medici sau absolvenţi de medicină care au făcut şi facultatea de nutriţie-dietetică, chiar dacă la origine sunt medici în altă specialitate. În cazul lor, de asemenea, n-ar fi greşit să spui „medic nutriţionist”, chiar dacă aceasta combinaţie e oarecum inedită, e medic dintr-o parte şi nutriţionist din alta.

Mai apoi există zona de joasă calificare, numesc aşa zona pentru care nu există o facultate. Ministerul Muncii recunoaşte o calificare numită „tehnician nutriţionist”, o calificare din care unii extrag partea nobilă. Am uitat să spun că termenul „nutriţionist”, în funcţie de vederile personale, poate avea o aură nobilă. Dar acea calificare este în rând cu alte calificări, onorabile toate, dar pe un anume palier: cofetar, croitor, fotograf şi multe altele: o pot face şi oameni cu 8 clase dar şi oameni cu studii universitare. Şi în acest domeniu, ca şi în altele, există oameni bine intenţionaţi, dar calificarea în sine eu nu o consider compatibilă cu munca într-un cabinet de nutriţie cu oameni bolnavi. Iar obezitatea, de exemplu, e o boală, e o boală ce se poate trata şi cu medicamente sau operaţii. Cred că e de atenţionat că gradul de calificare pentru acest titlu constă în anumite cursuri fără acoperire universitară. Aici partea de „universitar” e, ca şi în alte titulaturi, reperul formal de siguranţă. Dar voi fi imediat critic cu această zonă universitară, în zonele unde e cazul de critică. Deocamdată sunt la partea formală, universităţile sunt o garanţie de educare formală, chiar dacă educaţia e slabă sau bună. Sunt şi medici care îşi aleg să îşi ia acest titlu, de tehnician-nutriţionist, deci simt nevoia unui titlu formal la fel de acceptabil în România legal, dar cu rezerva că formarea e foarte dependentă de cel ce o face şi e, în mod clar, o calificare inferioară celei de dietetică, cea ce conferă un titlu recunoscut şi în spitale. Eu am refuzat să ţin cursuri pentru această calificare atunci când mi s-a propus.

Mai apoi există în nutriţie numeroase arii de cercetare şi numeroase arii de intersecţie cu clinica. Aici intră nutriţia sportivă, ramurile genetice, diferite subramuri ale biologiei şi chimiei şi mai sunt.

Mai există, de asemenea, diferite industrii care acoperă cu cursuri interne cuvântul „nutriţionist” sau „consilier nutriţie”. Diferite firme de suplimente sau înlocuitori de mese pot folosi, absolut legal, astfel de cuvinte. Repet, nu e vorba de calificări înalte sau poate unii chiar se străduiesc să le facă „înalte” dar nici nu este ilegal cuvântul. Scriind îmi dau seama ce vastă paletă avem. (paranteză logică: sigur n-am avea-o dacă planeta asta n-ar avea probleme de nutriţie). În final, deloc ilegal poţi spune „nutriţionist” şi unui autor care are preocupări şi activităţi în nutriţie. De exemplu un autor de cărţi de nutriţie. Dar ce e sub titlul cu care se prezintă e de raşchetat. Dincolo de toate mai există şi calificările false, escrocheria. Acolo e o poveste şi mai lungă. Aşadar, aşa cum „nutriţie” nu înseamnă mai nimic sau înseamnă foarte multe, aşa nici „nutriţionist” nu înseamnă nimic. Aşa arată acum, în 2017, zona oficială şi zona de „vid de reglementări”.

 

Bun. Am definit un pic mai sus titlurile. Despre al meu pot spune acum mai în detaliu, pentru că la el mă pricep mai bine. Ca parte formală: la bază e facultatea de 6 ani de medicină generală. Mai nimic nutriţie. Mai nimic diabet-nutriţie. Apoi 5 ani de specializare a medicului, care se cheamă rezidenţiat. Diabet, nutriţie, boli metabolice. Aici intersecţia dintre nutriţie şi diabetologie există şi e, spun eu, destul de importantă. Aceasta e formarea unui „medic nutriţionist” român. Menţionez „român” pentru că ramura noastră nu există în majoritatea ţărilor, ea e inclusă în endocrinologie sau medicină internă, în funcţie de ţări, sau mai precis e o supraspecializare a acestor ramuri. Formarea pe nutriţie în cadrul unui astfel de rezidenţiat e strict dependentă de catedra locală. Probabil mulţi rezidenţi pot povesti (dacă sunt sinceri) că au o formare minimă în nutriţie chiar şi în acest tip de calificare.

Dar dieteticienii? Cum apare o ramură nouă şi cine formează specialiştii într-o ramură nouă?….La un moment dat în istoria recentă au apărut dieteticienii. Au apărut firesc şi la noi (şi am salutat la momentul respectiv evenimentul mai mult decât prin cuvinte, lucrez de ani de zile cu dieteticieni din primele generaţii), Europa îi are de foarte mulţi ani, în toate spitalele, în toate tipurile de sistem de asigurări medicale. Noi nu îi aveam ca titlu şi nu îi avem nici acum în spitale. Au apărut în epoca în care singurii cu titlu şi care prescriau diete oficial eram noi, diabetologii. Ca să apară dieteticieni la un moment dat, cum procedezi? Unele universităţi, din câte ştiu doar Cluj-Napoca şi Târgu-Mureş, au alcătuit catedre pentru această nouă specializare. Pe materii preclinice nu e de comentat, sunt ramuri comune cu alte specializări. Dar pe clinic? Pe clinic au intrat TOT catedrele de diabet, nutriţie şi boli metabolice. Dar ce intră în catedrele de diabet-nutriţie? Cine sunt formatorii dieteticienilor?…Sunt cadrele didactice.

Dar ce sunt cadrele didactice şi cum apar ele, la rândul lor? Aici e simplu. Sistemul e astfel organizat încât un cadru didactic la o Universitate de Medicină şi Farmacie e, obligatoriu, un doctorand sau un posesor de doctorat care a intrat şi pe filiera didactică. Un doctorand e un medic, în orice etapă a carierei, care a început un doctorat. La noi poţi începe doctoratul oricând. Poţi fi doctorand în primul an de rezidenţiat. În paralel începi activitatea universitară şi predai studenţilor, inclusiv celor de la dietetică. Asta s-a întâmplat cu dieteticienii. Practic dieteticienii au primit şi primesc partea de educaţie formală pe zona clinică de la cadre didactice de la catedra de diabet. De multe ori rezidenţi. Aici e o zonă de intersecţie interesantă şi criticabilă. Multe din cadrele didactice sunt rezidenţi diabetologi care, evident, nu au avut FORMAL ocazia să lucreze în nutriţie-dietetică, nefiind în acea ramură, care, de fapt nu exista până la prima generaţie. Dar bună, rea, această tranziţie trebuia făcută cumva. Aceasta e singura versiune formală care s-a putut găsit…

 

În final opinia personală. În primul rând sunt un contestatar al organizării universitare care permite accesul la posturi didactice doar doctoranzilor. Sunt şi un contestatar al începerii doctoratului atât de repede. Sunt, desigur, mulţi care au alte păreri, dar eu cred că o astfel de tehnică de selecţie de resurse umane este, ca să folosesc un eufemism, neconcurenţială. Mai apoi cred că e nepotrivit ca unele cadre didactice care predau nutriţie unor viitori specialişti care vor trebui să lucreze în nutriţie, să nu aibă deloc experienţă în nutriţie. E şi neplăcut pentru cel ce are de învăţat. În al treilea rând vin, în locul lor, cu scuza. Cum altfel să fi procedat universităţile? Cred că au procedat cu un compromis acceptabil. Aveau o categorie de medici care avea o rubrică pe parafă cu nutriţia, au desprins din acea zonă o altă zonă care să instruiască dieteticienii. În al patrulea rând e vorba doar de educaţia formală. E cea necesară dar nu suficientă. Aici e loc suficient de discuţii cu referire la orice. Dar e dincolo de intenţiile articolului.

În finalul finalului, cât timp sunt atâtea filiere legale, e o chestiune de alegere personală pe mâna cui ne dăm sănătatea. Adesea oamenii aleg să facă intervenţii de nutriţie fără să se consulte cu nimeni, aşa încât oricum din start vorbim de o minoritate de situaţii: cele în care cineva totuşi doreşte un sprijin specializat şi nu ştie cum să aleagă. Acesta e sensul articolului meu. Sper să fi fost clar şi util.


Obezitatea şi genetica

Autor: Dr. Adrian Copcea, medic primar nutriţionist-diabetolog

Centrul Medical Asteco Cluj-Napoca

Încep prin a spune că trăim în plină epidemie de obezitate, iar termenul corespunde cu acurateţe ideii de epidemie. Ce anume însă răspândeşte epidemia? Un răspuns la îndemână este: “contextul” (mediul înconjurător), pentru că celălalt răspuns clasic, mai puţin vizibil la prima vedere este: “genetica”. De ce e mai puţin intuitiv răspunsul: “genetica”? Pentru că factorii genetici de predispoziţie se modifică în mii de ani, pe când epidemia de obezitate se măsoară ca durată în decenii. Deci, conform acestei idei, este improbabil să apară modificări genetice atât de rapid. Ramuri noi ale geneticii vin însă cu argumente noi: viziunea “genetica predispune” este prea simplă, genetica are verigi nou descoperite şi documentate: nutriţia, spre exemplu, poate influenţa activitatea genetică. Alimentele “cancerigene”, de exemplu, pot descătuşa anumite predispoziţii. Sau, altfel spus, cu aceeaşi predispoziţie şansele de a dezvolta o boală oncologică diferă în funcţie de expuneri (alimente, substanţe toxice etc.). La fel este şi în cazul obezităţii.

Articolul pe care îl voi dezvolta în următoarele paragrafe se referă la genetica obezităţii şi reprezintă o transpunere în limbaj comun a unei părţi a prezentării pe care am susţinut-o la Congresul de Nutriţie de la Cluj-Napoca în 2016. Ea s-a intitulat: “Genetics in the pahtophysiology of human obesity: monogenic, polygenic and syndromic forms of obesity”.

În primul rând ce este obezitatea? Răspunsul meu preferat este: o boală a metabolismului energetic. Răspunsul şi mai plăcut mie şi mai precis este: “o boală neuro-endocrino-metabolică cronică ce se caracterizează printr-un exces periculos de grăsime”. De la ce punct încolo sau în ce condiţii devine excesul periculos reprezintă o discuţie lungă şi complicată , dar pentru un alt articol. Definiţia universală este: exces de grăsime cu riscuri pentru sănătate. Cum ajunge grăsimea să fie depozitată? O altă întrebare complicată, care însă are câteva repere precise. Depozităm exces energetic (calorii). Facem asta în primul rând pentru că excesul energetic există şi în al doilea pentru că ceva dictează ca excesul de calorii să se depoziteze. Cu siguranţă nu te poţi îngrăşa sub regim hipocaloric. Dar şi aici discuţia devine complexă. Simplificat: materia primă ce se depune provine, în mod clar, din exces caloric (calorii aduse prin alimentaţie minus calorii utilizate pentru funcţionarea organismului, adaptări şi activitate fizică). Balanţa calorică este, însă, o noţiune prea simplă şi asta o susţin tot mai multe date recente. În realitate în spatele acestei balanţe ce duce la îngrăşare există dereglări hormonale şi metabolice complexe. Iar şi mai în spate, genetica şi mediul joacă încă un rol. Deci, cumva, alimentele îngraşă, da, dar mai mult: alimentele şi dereglează “factorii de decizie”. Ba şi mai mult, şi voi reveni, alimentele dereglează şi exprimarea genetică. Cu siguranţă aici am ajuns la o idee nu foarte prezentă în rubricile de nutriţie ale Internetului.

Întrebarea de bază a articolului este: cât e genetică şi cât e mediu în obezitate? Începem cu mediul înconjurător. Predispune el la obezitate? Da. Prin numeroşi factori. Calorii multe şi la îndemână pe de o parte, sedentarism, scaune şi ecrane pe de altă parte. Calorii prin calitatea (cu ghilimele, dacă e să fim precişi) alimentelor, prin factori socioeconomici (e mâncarea ieftină mai proastă? Eu zic că da)., prin tiparele de mâncare (mâncatul în afara casei, gătitul tot mai rar, sucurile cu zahăr, ronţăielile…). Nu insist aici. Cealaltă pantă e cea a activităţii fizice. La fel, nu ipoteze, ci date care arată influenţe ale cartierului, infrastructurii (un reper la îndemână: bicicletele…). Şi nu doar atât. Adăugăm societatea. S-a calculat că probabilitatea de a deveni obez creşte cu prezenţa obezităţii în familie şi cu prezenţa obezităţii la prieteni de acelaşi sex (interesant: nu şi la prieteni de sex opus…). Deci: este obezitatea o boală de mediu? Da, parţial este. Dar e DOAR o boală de mediu? Nu. Şi aici vin datele de genetică.

O teorie majoră în genetica obezităţii e cea a  genotipului econom a lui Neel. E chiar o teorie foarte populară: “Thrifty genotype”. Ea spune că ne-am “format genetic” pe timp de foamete şi ştim să stocăm când ne izbim de mâncare. Sună logic. Şi chiar ne izbim, la propriu. Acum genele ne joacă feste în mediul obezogen. Şi avem ce stoca. Nu toţi însă sunt adepţii acestei teorii. Un contestatar, Speakman, a formulat altă teorie: “the drifty genotype”, o teorie a lipsei selecţiei. El explică cu date că nu e deloc logică favorizarea selecţiei de gene proaste care duc la boli. Şi argumentele sunt complexe şi extrem de interesante. Una peste alta, o întrebare bună: dacă am ajuns aici prin selecţii genetice, cum de acum genetica nu ne mai protejează?…

Aşadar: cât şi cum e obezitatea o boală cu predispoziţie genetică? Răspunsurile tehnice s-au formulat. O parte au provenit iniţial de la studii pe gemeni ce trăiesc în medii diferite. O altă serie din studii de adopţie: copiii adoptivi seamănă mai mult cu părinţii biologici. Şi sunt deja multe date. Concluziile se învârt în jurul unei cifre poate surprinzător de mari: până la 40-70% din variabilitatea indicelui de masă corporală (cel ce pune diagnosticul obezităţii) este genetică.

Rotunjit şi simplificat: “fifty-fifty”…50% genetică. 50% mediu. Cu menţiunea importantă că cele două interacţionează într-o manieră complexă. Şi aici e locul unde intervin cu explicaţii noile ştiinţe genetice.

Ce ştim şi de unde ştim referitor la genetica obezităţii? În primul rând avem harta completă a genelor. Cartografierea genomului uman s-a terminat în 2003. 3 miliarde de baze nucleice, aprox. 30.000 de gene, fiecare codificând aprox. 3 proteine. În rândul acestor gene se regăsesc şi gene ale obezităţii. Unele gene determină forme “pur genetice” de obezitate. Majoritatea sunt implicate în circuitul saţietăţii. Spre exemplu o formă de obezitate “pură” (monogenică) s-a datorat defectului unei gene ce determina producţia hormonului leptină (“hormonul obezităţii”). Obezitatea respectivă s-a şi tratat cu injecţii de leptină. Dar aceste forme genetice pure sunt rare. Mai apoi există forme în care defecte genetice conduc la sindroame, respectiv asocierea unor anomalii, între care şi obezitatea. Sindromul Prader-Willi şi Bardet-Biedl sunt astfel de forme (spunem acestor forme: “obezitate sindromică”). Mai precis obezitatea apare în aceste forme însoţită de alte probleme (cognitive, de dezvoltare sexuală etc.). Şi aceste forme sunt rare. Forma comună de obezitate (adică cele 99.(9)% din cazurile la care ne gândim) este poligenică. Genele determină şi interacţionează cu metabolismul energetic dar şi cu alte circuite oarecum surprinzătoare: ne place ciocolata nu doar pentru că ne place ciocolata ci pentru că ceva în hipotalamusul nostru, influenţat de genele noastre, ne spune în şoaptă că ne place ciocolata.

Deci? Ce anume fac genele obezităţii? Răspunsurile vin din studii genetice tot mai precise dar, in acelaşi timp, dificil de înţeles, tocmai pentru că interacţiunea dintre gene şi mediu este adeseori “subtilă”. Ne-am aştepta de exemplu să existe gene care ne fac să alegem alimente foarte plăcute? Dacă tot am pomenit ciocolata, se pare că da. Ştiinţa dă pe alocuri răspunsuri chiar precise la astfel de întrebări. De exemplu: locusul rs9939609 de pe gena FTO poate prezice preferinţa pentru alimentele hipercalorice plăcute. Exact aşa. Sau, mai complicat, un calcul de probabilitate: polimorfismul rs8050136 al genei FTO, zona 16q22-q23, se asociază cu un plus de 1.07 kg/m2 la indicele de masă corporală în cazul genotipului AA. Complicat şi fascinant. Dar, simplificat: anumite cercetări au constatat nu doar că genele ne influenţează greutatea ci chiar au arătat ce gene şi au calculat cu cât. Spunea un autor: “după ce am căutat 10 ani gene ale obezităţii am constatat cu surprindere că ele chiar există”.

Bun. Am lămurit o serie de date. Dar încă nu le-am aşezat într-o clasificare. Să le aşezăm. Avem gene. Genele predispun. Mediul vine cu alimentele. Genele, se pare, predispun să alegem anumite alimente. Într-o măsură. Apoi, invers, alimentele ne influenţează exprimarea genetică. Dar nu ne modifică genele. Modifică felul cum lucrează genele. Cum se exprimă genele, mai exact. Pentru toate aceste interacţiuni avem acum noile ştiinţe. Nutrigenetica ne spune cum diferenţele genetice dintre noi ne influenţează predispoziţiile şi alegerile alimentare. Nutrigenomica: invers. Ea ne spune cum nutrienţii şi substanţele bioactive ne influenţează activitatea genetică. În plus o a treia ştiinţă, epigenetica, vine şi ne spune că există o componentă moştenită a exprimării genetice chiar fără modificări ale ADN-ului. Iar în proteomică şi transcriptomică nu mă afund. Pentru că încă nu le înţeleg.

Şi concluzionez. Ne ingrăşăm cu exces de calorii şi ni se întâmplă asta pentru că reglajele ne sunt date peste cap 50% de activitatea genetică şi 50% de stilul de viaţă însuşi. Şi da, e complicat.

Seria de articole: “Despre nutriţie în limbaj simplu” va continua pe blog şi pe http://www.nutritionistcluj.ro

Publicat: 7 iunie 2017. Autor: Dr. Adrian Copcea, Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca.