Am scris deja în titlu concluzia postării, aşa încât va fi un articol de la coadă la cap

M-am gândit să scriu această postare pentru că întrebarea „e bun medicamentul x?” e o întrebare foarte frecventă la cabinet, mai ales când cineva aude de la altcineva că ia un anume tratament şi îi merge foarte bine. Observ că şi aici, pe pagina de Facebook, încep să apară aceste întrebări, scriu aici o explicatie generala care, cel mai probabil, va răspunde mai multor întrebări de acest tip. În diabetologie se întâmplă ceva foarte interesant (nu doar, dar acesta este domeniul unde observ masiv acest fenomen): un medicament e posibil să fie bun cuiva dar să nu fie bun altcuiva. Mai mult, acelaşi lucru e valabil şi la insuline – care sunt de multe feluri, cu multe profile de acţiune. În plus posibilităţile de tratament în prezent sunt foarte multe: recent a fost aprobată şi o versiune de tratament care poate cuprinde 5 clase diferite de antidiabetice (nu e nimic de speriat în acest sens, dimpotrivă, fenomene similare se întâmplă şi în cardiologie – unde poate fi nevoie de 3-5 medicamente pentru controlul tensiunii arteriale – sau chiar în alte ramuri). Iar in diabetologie aceste combinatii pot fi „foarte individuale”. Ba în diabetologie poate fi chiar foarte bine ca schema să cuprindă diferite medicamente dacă evoluţia o impune, pentru că unele medicamente ştiu să facă ceva, alte medicamente altceva. Chiar în una din postările de săptămâna trecută explicasem că diabetul tip 2 cuprinde 8 fenomene diferite care se pot combina diferit la fiecare persoană în parte. Pe scurt: e valabil şi a fost întodeauna valabil că fiecare persoană cu diabet are propria boală.

Cum putem judeca dacă un tratament e bun cuiva? De ce ar fi bun cuiva dar n-ar fi bun altcuiva?

Cel mai simplu exemplu pe care îl dau la cabinet e următorul: uneori spun pacientului că dacă aş da tratamentul lui unui alt pacient, foarte probabil respectivul ar intra în comă (! Da, aşa e). Explic acum de ce. O mare parte din tratamentele diabetului DEPIND DE PERSOANA cărora li se adresează. Iar această dependenţă de persoană înseamnă foarte multe: unele persoane au diferite grade de afectare a producţiei de insulină sau a sensibilităţii la insulină (mai adesea a „insensibilităţii” la insulină, numită rezistenţă la insulină), dar, în plus, chiar numeroase alte procese din diabet pot fi extrem de variabile de la o persoană la alta: de exemplu felul cum lucrează ficatul (mai ales noaptea), felul cum răspund hormonii intestinali la mâncare, felul cum lucrează rinichii etc. Ba mai mult, şi asta e foarte uşor de recunoscut: nu mănâncă la fel doi oameni şi nu se mişcă la fel doi oameni. Iar mâncarea şi mişcarea influenţează mult felul cum merge un diabet. În plus există ceva şi mai complicat: există nu doar oameni care nu suportă bine diferite tratamente (se poate întâmpla cu orice medicament antidiabetic! aşa cum se poate întâmpla şi cu orice alt medicament pentru orice…), dar şi oameni care, genetic, nu au mecanismele pe care funcţionează diferite medicamente la fel. Avem la unele clase de antidiabetice termenul de „responder” şi „non-responder”, adică un tratament poate pur şi simplu să nu aibă efecte mari la o persoană sau să aibă efecte foarte bune la alta. Aceasta este premisa majoră a tratamentelor de diabet. Ele trebuie individualizate.

Totuşi alegerea tratamentului nu este o loterie, chiar dacă gradul de afectare a diferitelor mecanisme din diabet şi felul cum e diferit biologic corpul fiecărei persoane ar putea părea ceva foarte complicat. De fapt medicul când alege un tratament anume pune cap la cap diferite priorităţi: alege o anumită putere a tratamentului, un anumit profil de siguranţă. Chiar dacă uneori la cabinet decizia pare una simplă de multe ori (sau…alteori…grea), de fapt medicul a corelat multe informaţii pentru a alege un tratament sau altul. De exemplu nivelul de glicemii şi de hemoglobină glicată va indica o anumită putere necesară a tratamentului, profilul medical al pacientului va indica şi el alegerile şi, mai ales, bolile asociate şi analizele sunt extrem de importante pentru alegeri bune.

Există anumite stratificări ale alegerilor tratamentului. De exemplu la debutul tratamentului mai mereu primul medicament ales este metforminul, asta pentru că cele câteva decenii de folosire l-au pus în prim plan prin eficienţă şi siguranţă. Apoi, însă, odată cu trecerea anilor, e posibil să se adauge un al doilea medicament, un al treilea, un al patrulea…pe parcurs chiar insulina in multe cazuri. Totul depinde de evoluţia în timp. În mod ideal ne dorim şi noi şi pacienţii ca tratamentele să fie cât mai simple, dar realitatea ne arată că de multe ori trebuie să alegem tratamente cu mai multe medicamente simultan. Poate, şi nu e o situaţie rară, cu insulină şi încă două medicamente non-insulinice. Este o realitate.

Ce intrigă foarte mulţi pacienţi este faptul că un anume medicament pe care cineva dintre cunoscuţi îl ia şi are efecte excelente…pare că nu face minuni în cazul lui. Se întâmplă uneori chiar cu medicamente care sunt acum foarte „pe val”, agoniştii de receptor GLP-1 (cărora chiar trebuie să le dedic câteva postări separate!). Un pacient poate auzi că o cunoştinţă a slăbit 12 kilograme cu un tratament…şi apoi, când el şi-l administrează…nimic. Este exact ce am explicat anterior: nu sunt doi oameni cu acelaşi corp: un medicament poate pica bine cuiva dar poate pica rău altcuiva, un medicament poate avea efecte foarte bune la un om şi nu aşa bune la alt om…Toate acestea se întâmplă pentru că tratamentul în diabet depinde extrem de mult de corpul fiecărei persoane şi chiar de stilul ei de viaţă.

Dacă e cineva să se intereseze de un anume medicament sau dacă aude la o cunoştinţă sau alta…atunci apar experienţe foarte directe, care pot marca o anumită persoană, de exemplu: „am văzut că vecinul făcea insulină şi îi merge tare rău” sau, invers, „am văzut că vecinul ia tratamentul x şi i-a mers extraordinar”. Cel mai probabil şi pacientului îi poate merge foarte bine cu insulină şi foarte rău cu tratmentul x. Se prea poate. De aceea spun eu mereu ceva foarte simplu şi clar: dacă e de cules „testimoniale”, cea mai bună sursă de testimoniale e medicul. Medicul vede cele mai multe cazuri, faptul că un om vede la o cunoştinţă un tratament e incomparabil mai puţin decât experienţa medicului, care poate a dat acel tratament către zeci de pacienţi. Mai multe testimoniale decât medicul presciptor nu strânge nimeni.

N-am intrat în detaliile claselor de medicamente tocmai pentru că mesajul de bază a fost că, exceptând metforminul, care este un tratament esenţial şi cu răspunsuri bune la zeci de milioane de oameni (da), foarte multe tratamente au efecte extrem de dependente de persoană şi chiar de situaţie. Poate o situaţie şi mai cunoscută este cea în care la un debut brusc de diabet prescriem insulină, apoi o scoatem pentru că nu mai e nevoie. De ce se întâmplă asta? Pentru că în timpul glicemiilor mari corpul e (o spun simplificat) intoxicat cu zahăr şi nu răspunde la insulină decât după câteva săptămâni de administrare şi dozare temeinică iar apoi, pe măsură ce insulina a invins acest fenomen (numit glucotoxicitate) corpul e posibil să nu mai necesită insulina pentru că şi-a mai revenit şi, poate, pot şi medicamentele face faţă. Am dat acest exemplu ca să ilustrez că şi în cazul aceleiaşi persoane e posibil ca un tratament să fie bun într-un moment şi să nu fie bun în altul. Exemplul celălalt e cel ce se întâmplă tipic de-a lungul anilor: acelaşi tratament era bun acum 10 ani dar acum nu mai este eficient. Aceasta se întâmplă din cauza evoluţiei naturale (şi ea foarte variabilă de la un om la altul!) de scădere a „eficienţei” pancreasului. Nu mai spun de modificările de greutate sau de diferite alte contexte (de exemplu tratamentele cu corticoizi, care aproape întodeauna dereglează destul de puternic diabetul).

Apoi, pentru că toate tratamentele de diabet sunt pe termen lung (exceptând, eventual, modificări de tratament pe perioade anume – de exemplu nevoia de insulină în anumite contexte), e foarte important nu doar ca tratamentele să aibă efectele bune (cel mai bine reflectate în valoarea hemoglobinei glicate, HbA1c) dar şi să fie bine suportate. Degeaba un tratament e foarte bun „pe hârtie” când o persoană nu se simte bine cu el. Iar tot ce am scris aici e de fapt sensul vizitelor periodice la medicul diabetolog. Verificarea periodică a eficienţei medicaţiei şi corelarea cu diferite evenimente care pot interveni pe parcurs (inclusiv anii şi kilogramele…) e foarte importantă în îngrijirea diabetului.

Deci, pe scurt şi în concluzie: nu există o clasificare absolută a medicamentelor utilizate în tratamentul diabetului. Ele sunt foarte bune dacă îşi fac treaba pe care o au de facut şi dacă sunt bine suportate. Acesta este criteriul major. Restul sunt detalii.