Articolul acesta îl voi scrie şi cu elemente autobiografice profesionale şi în cuvinte simple şi va rezuma şi o mare parte din principiile activităţii mele în nutriţie în perioada 2010-2020. E vorba de multidisciplinaritate în abordarea problemelor de greutate. Dar e un articol « cu cadru larg », e foarte posibil ca cei cu astfel de probleme să se regăsească bine în ideile din articol.
Ce anume e interesant la ideea de « centru de slăbit »
Mi-a fost inspirat acest articol de o conversaţie legată de un centru de slăbit din Franţa, am fost rugat să parcurg nişte materiale şi să-mi exprim un « DA » sau « NU » în funcţie de ce informaţii sunt acolo şi ce încredere îmi inspiră. A fost « DA » pentru că am înţeles repede principiul acelei clinici. Pacienţii treceau printr-o evaluare medicală (aşa cum e normal în orice proces de slăbire), ulterior beneficiau de dietă şi ceea ce se poate numi « suport » : psihologic, antrenamente fizice, poate chiar ideea că e un demers dedicat slăbitului în care erau şi alţi oameni. Cam ceea ce ar putea fi acoperit de ideea de « tabără de slăbit ». Ceva ce eu nu am organizat niciodată (de fapt centrul nostru a organizat în primii 2 ani tabere de copii, sub coordonarea dnei Dr Delia Chira, dar nu erau tabere de slăbit ci tabere de încurajare a stilului de viaţă sănătos, eu făcusem meniurile iar copiii erau acompaniaţi de psihologi, kinetoterapeuţi, medic pediatru). Revenind, ideea de tabără e că oamenii au lângă ei oameni cu probleme similare, că există un program ordonat, reguli, ceva coordonat, gândit. Iar ideea că există un grup e, în sine, un fel de intervenţie : s-au testat de multe ori grupurile ca modalitate de abordare a obezităţii, rezultatele n-au fost spectaculoase per total. Terapia de grup e în principal pe linie psihologică, e ceva care poate aduce cuiva în minte ideea de « alcoolicii anonimi », există beneficii ale unor astfel de comunităţi ştiind că nu eşti singur, că faci parte dintr-o comunitate. Poate altădată voi intra mai pe larg în datele ştiinţifice referitoare la grupuri ca modalitate de tratament dar, revenind, ideea unui centru unde stai (internat / cazat) pentru slăbit e mai largă decât simpla dietă : simţi că ai o echipă de susţinere, că se intervine pe mai multe linii şi eşti într-un anume mediu. E similar, de fapt, ideii de spitalizare. Dar când evoc spitalizarea, a nu se compara neapărat cu România (sau şi cu România, de exemplu dacă e vorba de o spitalizare pentru recuperare fizică, dar nu în general cu spitalizarea în România) dar cu ideea în sine că eşti într-un loc unde se ocupă cineva de tine, îţi dă de mâncare, îţi face un anumit program : vine medicul la vizită, vine asistenta, povesteşti cu colegul de salon etc. Iar în tot acest timp eşti şi decuplat de la viaţa ta obişnuită. Fac aici şi o paranteză referitoare la iniţiative similare pentru diabet în România : întotdeauna a fost un reper major pentru mine tabăra de la Buziaş organizată de Institutul CC Şerban, coordonată de profesorul de diabetologie Viorel Şerban de la Timişoara, iar recent am mai auzit de o iniţiativă : YupiiCamp. Linkuri în referinţe, fac trimiterile fără niciun fel de interes, am avut pacienţi care au fost în aceste tabere şi au avut reacţii pozitive. Dar toate aceste paranteze le-am făcut cu ideea că ar putea exista un cadru în care te decuplezi la viaţa ta şi te conectezi la o intervenţie dedicată, multidisciplinară.
Cum trebuie să arate multidisciplinaritatea în abordarea obezităţii ?
Aici voi începe cu o simplificare grosieră a tratamentului obezităţii : « mănânci mai puţin, te mişti mai mult ». Iar mâncatul şi mişcatul sunt comportamente. Iar cele 3 dacă e să le alocăm câte unui specialist, deja se conturează o echipă de 3 care ar putea acoperi acest principiu : nutriţionistul, coordonatorul de activitate fizică şi psihologul. De fapt, luate pe rând, « mănânci mai puţin » nu e de fapt doar « mănânci mai puţin » ci e « mănânci mai sănătos şi cu mai puţine calorii » iar nutriţionistul are rolul de a genera acel ansamblu pe care când singur încerci să slăbeşti poate nu-l vezi. De fapt ce slăbeşte e ansamblul alimentaţiei în decursul unei perioade de timp iar nutriţionistul e calificat să elaboreze un meniu care să fie şi compatibil cu problemele medicale, şi potrivit respectivei persoane din perspectiva propriilor opţiuni, constrângeri etc. (apropo, nici astronauţilor nu li se fac meniuri fixe impuse ci se alcătuiesc în funcţie de preferinţele lor, dar respectând nişte principii – dacă răsfoiţi blogul o să mai găsiţi câteva articole referitoare de nutriţia şi medicina în spaţiul cosmic, sunt domenii care mă pasionează). Deci, revenind (din nou) nutriţionistul e cel ce împreună cu pacientul stabileşte un meniu bun, adaptat scopurilor. Fiind vorba de slăbit, meniul va fi hipocaloric, acestei fraze probabil i-am mai alocat multe articole până în prezent : fără restricţie calorică slăbitul nu se poate produce. Indiferent în ce e ambalată ea. Apoi e vorba de activitatea fizică. Aici e un subiect total derutant pentru oricine nu are de-a face intens cu domeniul slăbitului. Nu orice activitate fizică slăbeşte, există tipare de activitate fizică benefice slăbitului şi tipare de activitate fizică nocive slăbitului. De exemplu sportul intens practicat de 2 ori pe săptămână nu este o activitate fizică utilă slăbitului. Există nişte paliere pe care acţionează activitatea fizică : în cadrul unui palier avem acţiuni pe rezistenţa la insulină, apetit, dar pe alte paliere avem sporturile intense cu totul alte tipuri de efecte : descărcarea hormonilor de stres care sunt contraproducţivi pentru slăbit, « spike-uri » de metabolism şi apetit care nu intră în ecuaţiile slăbitului etc. Deci şi activitatea fizică pentru slăbit are o logică şi e util ca specialistul în nutriţie să explice bine această parte a intervenţiei iar dacă e disponibil şi un antrenor / kinetoterapeut pentru selectarea mişcărilor care sunt utile şi nu sunt periculoase în obezitate : atunci e şi mai bine. Dealtfel, mai ales pe această parte, a activităţii fizice, multe persoane sunt motivate doar dacă lucrează cu cineva. Iar al treilea specialist care ar completa o echipă de slăbit simplă e psihologul. Psihologul e cel ce de fapt poate avea roluri chiar mai importante decât nutriţionistul în unele cazuri. De ce ? în principal pentru că alimentaţia şi mişcarea sunt comportamente. Iar comportamentele au motivaţii. E suficient să dau nişte exemple practice : mâncatul de dulce la stres, mâncatul de plictiseală (ele fac parte din « mâncatul emoţional »), stări de motivare / demotivare legate de reuşitele intervenţiei (cum te raportezi dacă la un moment dat s-a blocat slăbitul ? Renunţi la tot ?), stări legate de stima de sine şi, desigur, nu în ultimul rând depresiile şi alte probleme psihologice care, uneori, oricât te-ai strădui pe linie de schimbări în alimentaţie, se opun chimic. Nu e deloc de neglijat acest sector al problemelor psihologice ca obstacol al unor procese de îmbunătăţire a sănătăţii, iar aici îmi vin spontan în minte nu doar slăbitul ci şi infertilitatea, diabetul, bolile cardiovasculare etc.
Intersecţii ale specialităţilor şi membri suplimentari ai echipelor
Tot din practică, de fapt în medicină nu întotdeauna intervenţiile sunt dulăpioare cu sertăraşe, ele se intersectează. Iar referitor la mini-echipa mai sus descrisă, chiar şi în ea există intersecţii. Tot ca paranteză, în anii de început ai centrului Asteco am utilizat-o sistematic, erau anii când centrul era destinat exclusiv abordării multidisciplinare a obezităţii şi bolilor metabolice – între timp activităţile s-au extins şi disipat. Cum se intersectează nutriţionistul cu psihologul ? Se intersectează mult, pentru că nutriţionistul care prescrie un program de slăbit deja intră pe teritoriul comportamentelor, care sunt acţiuni care pleacă de la gânduri. Apoi, nutriţionistul recomandă cel mai adesea jurnal alimentar, pentru a putea analiza împreună cu pacientul ce s-a întâmplat « în viaţa reală ». Aici depinde de specialişti ca strategii de lucru dar simplul jurnal alimentar e o monitorizare iar simpla automonitorizare e ceva ce poate modifica un comportament : când vezi ce multe dulciuri mănânci, de exemplu, poţi conştientiza asta şi la un moment dat poţi zice : « hai să mai tai din ele ». Dealtfel unul din punctele moarte în care ajung discuţii ale persoanelor obeze cu diferiţi specialişti (alţii decât cei de nutriţie, care ştiu să atace mai adânc) e fraza « dar eu nu mănânc mai nimic » care devine derutantă în multe feluri. Si aici merită un articol separat : într-adevăr în grade ridicate de obezitate şi mai ales după multe diete, mai ales după diete proaste, metabolismul scade atât de tare încât menţinerea chiar se face cu foarte puţine calorii şi intervenţia devine dificilă. Deci, pe alocuri, nutriţionistul e şi « un pic psiholog » dar dacă problemele sunt efectiv dominante în teritoriul psihologiei, atunci chiar e indicat un psiholog, iar nutriţioniştii (serioşi) adesea îndrumă pacienţii şi la psihologi. Iar intersecţia dintre nutriţionist şi specialistul în activitate fizică e foarte interesantă. De fapt nutriţionistul are ca datorie să recomande şi un anumit tip de mişcare, care nu ţine neapărat de o mişcare « specializată » : de exemplu mersul pe jos în pas alert şi făcut consecvent e o excepţională componentă a unei intervenţii de nutriţie. Dar în cazuri cu probleme fizice, de exemplu în gonartoză, care e extrem de frecventă în obezitate (obezitatea fiind factor de risc major) nu se poate indica o activitate intensă de tip mers pe jos sau, sub nicio formă, bandă de alergare. Aşa încât e nevoie de un alt tip de mişcare. Tot în acest exemplu, utilizarea unei biciclete medicinale e benefică. Şi am intrat inenţionat în recomandări concrete, tocmai pentru a ilustra că există şi acest teritoriu al activităţii fizice care trebuie acoperit. Ideal, atunci când există patologie articulară, de coloană vertebrală sau chiar grade avansate de obezitate, e ca activitatea fizică să fie coordonată de un kinetoterapeut.
Mai departe, anumite tipuri de intervenţii de nutriţie şi de activitate fizică au impact şi pe alte linii, iar explorarea lor şi particularizarea intervenţiilor sunt obligatorii. Un exemplu binecunoscut în medicina obezităţii e că slăbitul rapid este un factor de risc pentru agravarea litiazei biliare şi afecţiunilor înrudite. De asemenea, nu orice intervenţie se pretează la orice profil de sănătate : în mod particular gastritele şi boala de reflux gastroesofagian impun un anume tip de regim, de exemplu programele cu post intermitent sau dietele ketogenice pot fi reale agresiuni în aceste boli. Aici deja am intrat pe teritoriul gastroenterologului. Un alt teritoriu, menţionat mai devreme, e cel legat de afecţiunile sistemului locomotor. Aici rolurile reumatologului, ortopedului, medicului de balneologie/recuperare sunt evidente. Nu în ultimul rând, rolul diabetologului poate fi foarte important pentru că terapiile de diabet pot avea impact asupra greutăţii iar diabetologul poate selecta, în funcţie de profilul pacientului, o terapie cu efecte pe greutate, de exemplu familia agoniştilor de GLP-1 (în ultima lună am dedicat mai multe articole acestei familii de tratamente). Dar când se prescrie un tratament cu agonist GLP-1, din nou dieta devine importantă, pentru că gastritele, pancreatitele şi alte precauţii de prescriere sau de predispoziţie la efecte secundare pot impune, din nou, modificări de dietă.
Echipa multidisciplinară în viaţa reală
Pornisem articolul de la ideea de centru integrat unde s-ar face internări / tabere dar, pe parcurs, am intrat in tot mai multe detalii legate de specialişti ce ar putea fi implicaţi iar o serie largă de specialişti pot avea o implicare mai de durată, ce depăşeşte cu mult orizontul de timp al unui sejur în spital / tabără / centru specializat. E necesară această revenire « pe pământ » pentru că indiferent de spitalizare / tabără, modificările trebuie să aibă loc în viaţa reală a persoanei, pe termen lung. Desigur, un impuls bun de la o intervenţie bună (în orice cadru ar avea ea) se va putea resimţi : ca exemplu de alimentaţie, de program de mişcare, de psihic şi, nu în ultimul rând, ca rezultate. Aici ar fi de deschis ultima paranteză cu o idee căreia în anii de început al carierei i-am alocat o extrem de mare atenţie. Persoanele tind să ţină minte DOAR scăderea în kilograme iar modalitatea în care s-a obţinut tinde să fie uitată. Din păcate o extrem de largă experienţă pe care o avem cei ce am făcut şi facem consultaţii de nutriţie în centru este a dietelor foarte proaste: diete disociate, diete din programe comerciale ce nu ţin absolut deloc cont de profilul pacientului, diete cu excluderi de categorii largi de alimente etc. Aici trebuie foarte clar trasă o linie de delimitare : nu orice slăbire e bună pe termen lung, sunt multe feluri de a slăbi, chiar şi repede şi mult : unele bune, unele mai puţin bune şi unele chiar foarte periculoase.
Pun centrul Asteco în referinţa 3, e site-ul actualizat. E cel la care m-am referit pe parcursul articolului referitor la activitatea mea şi a echipei de specialişti în raport cu subiectul abordat.
Autor: Dr. Adrian Copcea
Medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca
Publicat: 20 august 2022 @adriancopcea.com
Referinţe
(1) Centrul Medical de Evaluare, Terapie, Educaţie medicală specifică şi Recuperare pentru copii şi tineri „CRISTIAN ŞERBAN” Buziaş. https://www.ccserban.ro/
(2) Taberele Yupii. https://www.yuppicamp.ro/
Dr. Adrian Copcea 