Scriu acest articol într-o perioadă extrem de interesantă a diabetologiei. Am trăit, cel puţin de la începutul carierei mele (acum 13 ani, dacă e să iau drept reper primul meu an de rezidenţiat în diabetologie) o epocă puternic “glucocentrică” a tratamentului diabetului. Am ştiut cu toţii, dintotdeauna, că echlibrarea glicemiilor este, în sine, o foarte bună şi necesară măsură pentru a preveni apariţia şi evoluţia complicaţiilor renale şi retiniene ale diabetului (dincolo de tot ceea ce înseamnă confortul pacientului). Am ştiut, în paralel, că există şi o complicaţie microvasculară, neuropatia, ce se poate corela (dar corelaţia este mai slabă decât în cazul ochilor şi rinichilor) cu glicemiile. Mai simplu spus, un diabet echilibrat asigură cele mai bune premise bune pentru ochi, rinichi şi picioare. Există, însă, în paralel, o zonă a îngrijirii diabetului în care simpla echilibrare a glicemiilor nu e suficientă: e faţeta de boală cardiovasculară. Eram în anul 1 de rezidenţiat când auzisem deja de zeci de ori propoziţia: “o persoană cu diabet tip 2 are acelaşi risc cardiovascular ca o persoană fără diabet care a avut un infarct”. Această propoziţie aproape se numea “axioma lui Haffner”, ea se mai formula cu cuvintele: “diabetul este un echivalent de risc coronarian”. Am simţit statistica “pe viu” în anul în care am lucrat în secţia de cardiologie a spitalului “Dimitrie Gerota” din Bucureşti, sub coordonarea celui ce mi-a fost şi primul mentor în carieră, doctorul Dinu Dragomir, cardiolog, actualmente (şi de atunci) drag coleg şi prieten. Doctorul Dragomir scrisese recent cartea “Cordul diabetic”, o carte pe care aproape o ştiam pe de rost în acei ani, şi îşi finalizase doctoratul în insuficienţa cardiacă la diabetici. Pe o secţie de cardiologie care are şi UTIC (unitate de terapie intensivă coronariană), aşa cum era şi cea în care am fost rezident în 2002-2003, te frapează numărul mare de persoane cu diabet şi, mai mult, setul de diagnostice pe care le vezi în fişele de observaţie. Nu rar o formă de cardiopatie ischemică coexistă cu un istoric personal sau familial de accident vascular cerebral sau cu un stadiu sau altul de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, iar în finalul listei de diagnostice scrie “diabet zaharat tip 2”. Uneori medicii utilizează neoficial termenul “polivascular” pentru asocierea acestor complicaţii la un pacient anume iar simultaneitatea nu este deloc întâmplătoare: toate sunt boli aterosclerotice ale vaselor mari de sânge. Ateroscleroza este degenerarea periculoasă a peretelui vasului de sânge, prin infiltrarea cu colesterol, inflamaţie şi modificări de flux mergând până la întrerupere (acesta fiind, de fapt, infarctul miocardic: întreruperea aprovizionării cu sânge a unei părţi a inimii din cauza blocării unei artere coronare). Bolile aterosclerotice pot apărea şi la persoane cu diabet dar şi la persoane fără diabet, însă în mod clar ele apar mult mai frecvent la persoane cu diabet şi sunt considerate complicaţii “macrovasculare” ale bolii. Atât diabetul tip 2 cât şi bolile de inimă sau circulaţie cerebrală sau a membrelor inferioare fac parte din familia bolilor “cardiovasculare-metabolice” sau “cardiometabolice”. Sunt afecţiuni complexe legate prin multiple faţete de stilul de viaţă, stres, dislipidemie, hipertensiune, obezitate, sedentarism, fumat. Diabetul zaharat tip 2 şi infarctul miocardic au rădăcini comune, sunt boli înrudite, au verigi comune de tratament. Şi cardiologul şi diabetologul vor sfătui pacienţii să aibă o dietă mai bună, să facă mişcare, să minimizeze stresul, să se odihnească, să-şi ia medicamentele de protecţie. Unele sunt într-un teritoriu comun, dacă e vorba de medicamentele destinate scăderii colesterolului (statine), aspirină, antihipertensive, altele sunt alese de cardiolog. Aşa arată ceea ce aş numi acum “cardiodiabetologie clasică”: diabetul ca boală cardiovasculară, “împărţit” între cardiologi şi diabetologi.

Sar acum 10-15 ani către prezent. Aproape nimic nu s-a schimbat până în ultimii nu mai mult de 1-2 ani în ce priveşte latura de boală cardiovasculară a diabetului. Un lector pe care l-am audiat de curând spunea foarte frumos, legat de cât de mult sau puţin înseamnă 10-15 ani într-un domeniu precum medicina: “gândiţi-vă la telefonul mobil: cum arată acum, cum era acum 5 ani, acum 10 ani, acum 15 ani”. Aşa e şi în medicină şi, mai ales, în diabetologie. Îngrijirea diabetului s-a schimbat enorm în ultimii 15 ani. Ceva însă rămăsese nerezolvat: toate, absolut toate tratamentele destinate diabetului reuşeau să aducă numeroase beneficii cu excepţia unuia singur: modificarea evoluţiei bolilor de vase mari, cele care sunt, de fapt, şi cele mai periculoase. Pentru ele întotdeauna noi, diabetologii, îndrumam (şi o facem şi în prezent) către cardiolog pentru a rezolva “felia” lui. Ceva însă s-a schimbat în 2007. Unul din medicamentele de diabet, Avandia, s-a dovedit periculos din punct de vedere cardiovascular si a fost retras. Era un foarte bun “antidiabetic”, în sensul de scădere a glicemiei, însă nu era un protector cardiovascular ci dimpotrivă. De la ceea ce s-a numit “metaanaliza Niessen” diabetologia s-a schimbat, odată cu reglementările oficiale. Producătorii de medicamente noi au fost obligaţi să demonstreze în primul rând că medicamentul este sigur din punct de vedere cardiovascular. A început “epoca CVOT-urilor”, CVOT fiind acronimul (nelipsit din istoria contemporană a diabetului) pentru “cardiovascular outcome trials”. Rând pe rând noile medicamente au trecut prin furcile caudine numite “CVOT”. Unele nu doar au trecut ci, ca o surpriză, studiile au constatat că există două medicamente antidiabetice care, statistic, au demonstrat efecte de protecţie cardiovasculară şi de scădere a mortalităţii. Unul din ele, empagliflozin, aparţine clasei numite “inhibitori ai cotransportorului 2 de sodiu-glucoză” iar celălalt, liraglutid, este un “agonist al receptorului pentru GLP-1”. Studiul EMPA-REG a arătat o scădere a mortalităţii cardiovasculare cu 38% cu empagliflozin iar studiul LEADER o reducere a mortalităţii cardiovasculare cu 22% cu medicamentul liraglutid. Sunt cifre impresionante pentru medicina modernă. Atât de importante încât majoritatea ghidurilor, documente ce “orientează” şi “dirijează” pe plan mondial prescripţiile, inclusiv sistemele de rambursare în diferite ţări şi sisteme de asigurări, le-au adus într-un plan foarte important. Chiar de curând am scris articolul “Schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului tip 2…” unde explic tehnic. Mai mult, în plină desfăşurare sau gata finalizate sunt şi alte testări pentru alte medicamente din clasele menţionate. Unul din ele a fost, de foarte curând, prezentat la congresul european şi a demonstrat că şi albiglutid, un alt agent din grupul GLP-1 (dar care, din motive de costuri, nu va mai fi pus pe piaţă), reduce riscul cardiovascular cu 22% (estimat printr-un parametru combinat), o estimare de acelaşi tip, o reducere cu 14%, fiind valabilă şi pentru un medicament din clasa inhibitorilor SGLT-2, canagliflozin. Pentru dapagliflozin datele vor veni în 2019. Tehnic vorbind, datele referitoare la mai multe medicamente din cele două clase de antidiabetice s-au acumulat şi le-au adus în postura de “medicament cardiologic”: ele pot face, de fapt, ceea ce îşi propune, în sine, şi cardiologia preventivă. Mai mult, la aceste medicamente scăderea glicemiei nu a fost spectaculoasă, ceea ce, de fapt, le-ar putea mai degrabă “trimite în ograda” cardiologului decât a diabetologului. Am alunecat în teritoriul tehnic intenţionat, tocmai pentru a marca apariţia a ceea ce aş numi, în acest articol şi în oglindă cu primul paragraf: “cardiodiabetologie modernă”. Avem deja medicamente de diabet cu acţiuni apropiate celor mai bune medicamente de protecţie cardiovasculară.

Întâmplare sau nu? Spuneam mai devreme că descoperirile cu privire la virtuţile cardiovasculare ale unor clase de antidiabetice au fost, de fapt, “forţate” de obligativitatea de a demonstra siguranţă iar una din consecinţe a fost “descoperirea” unui set întreg de date pozitive. Neîntâmplător experţii au venit cu teorii care să explice mecanismele unor astfel de efecte. Ele sunt pe multiple planuri, în principal hemodinamice şi antiaterosclerotice. Ralph de Fronzo, cel ce a sistematizat şi rezumat fiziopatologia diabetului sub forma conceptului “octetului periculos” (pe care l-am rezumat în articolul “Mecanismele şi tratamentele actuale în diabetul tip 2”) detaliază şi mecanismele prin care se pot explica beneficiile cardiovasculare ale celor două clase (în cazul, care se şi conturează în timp real, că sunt efecte coerente, prezente la mai multe medicamente din clasă). Inhibitorii SGLT-2 sunt medicamente glucuretice şi natriuretice, ele elimină la nivel renal sodiul şi scad tensiunea şi volemia (fapt deosebit de important de luat în consideraţie având, probabil, în acelaşi spectru şi creşterea riscului de amputaţie minoră), reduc presarcina şi postsarcina, efectele fiind prezente chiar de la începutul tratamentului. O subliniere importantă am remarcat-o de curând într-o conferinţă, din partea unui profesor canadian: “sunt natriuretice, nu sunt diuretice, diferenţa între un natriuretic şi un diuretic este absenţa reacţiei simpatice”. Inhibitorilor SGLT-2 li se atribuie şi un consum mai mic de oxigen din partea miocardului, fapt benefic inclusiv pacienţilor foarte vulnerabili (cărora de fapt le-au fost destinate studiile citate pe parcurs). Într-o vreme se discuta chiar de conceptul de “punere a miocardului pe dietă ketogenică”. Agoniştii de receptori GLP-1 par a avea alt gen de efecte, mai de durată şi mai mult din gama aterosclerotică comparativ cu cele hemodinamice ale inhibitorilor de SGLT-2, inclusiv efecte antiinflamatorii şi de ameliorare a funcţiei endoteliale. Din nou, menţiunile tehnice sunt pentru a sublinia problematica actuală de graniţă între diabetologie şi cardiologie. Mai mult şi deosebit de important: toate aceste efecte discutate nu sunt nici datorate scăderii glicemiei, nici scăderii greutăţii (!), iar dezamăgirile au fost deja testate, şi ele. Studiile VADT, ACCORD şi ADVANCE au arătat că scăderea glicemiilor (vizibilă prin HbA1c) nu scade mortalitatea cardiovasculară, iar studiul LOOK AHEAD arată că scăderea greutăţii nu scade, nici ea, mortalitatea cardiovasculară. Alte mecanisme sunt implicate.

Ieşind din sfera tehnică în care am alunecat tot mai mult şi revenind la tabloul mare, o concluzie uşor de reţinut şi deosebit de importantă este următoarea: DIABETUL ESTE O BOALĂ CARDIOVASCULARĂ. Mai precis, o spune frumos de Fronzo într-unul din articole: diabetul “este de fapt o combinaţie de două boli: diabetul microvascular şi diabetul macrovascular”. Microvascular e diabetul rinichilor, ochilor şi picioarelor iar macrovascular e “diabetul inimii”, “diabetul circulaţiei cerebrale” şi “diabetul arterelor piciorului”. Pentru cel din urmă există aceste foarte interesante noi date de “cardiodiabetologie”. Ele doar se alătură celor “vechi” şi dau aerul unui nou capitol de medicină. De suficient de mult timp contextul bolilor “cardiometabolice” e clar stabilit, el însă în prezent poate fi acoperit doar de o echipă de specialişti. Dar nu este exclus ca, încet-încet, să se contureze şi specialitatea “cardiodiabetologului”. Discuţiile cu privire la o astfel de supraspecializare, în anumite ţări, deja există. Sau, şi mai probabil, există posibilitatea, în viitorul nu prea îndepărtat, ca medicii cardiologi să prescrie antidiabetice pentru sănătatea inimii. Între timp e nevoie de echipe medicale in care medicii să colaboreze bine, cu siguranţă aceasta este în prezent cea mai raţională descriere a “cardiodiabetologiei”.

Autor: Dr. Adrian Copcea. Publicat: 15 octombrie 2018 @adriancopcea.com