Dr. Adrian Copcea

Blog şi articole medicale

Teoriile obezităţii

2 comentarii

Întrebarile: “de ce ne îngrăşăm” şi, mai ales, “de ce se îngraşă atâta lume” sunt departe de a primi un răspuns simplu. E uşor să spui “mănânci mai mult, te mişti puţin” şi să pui repede un diagnostic şi să dai o soluţie teoretică. Intr-un final da, se ajunge la o ecuaţie de acest tip, dar circuitele prin care se ajunge la ea sunt de fapt complexe. “Balanţa calorică”, cum i se spune acestui “calories in / calories out”, e de fapt vârful unui aisberg. Ca să ajungi la calories in versus calories out şi procesul să fie suficient de susţinut încât să depozităm surplusul de calorii ca grăsime e nevoie de un context mai larg. Însăşi depozitarea de grăsime e un proces hormonal complex, nu e ca şi cum depunem bani la bancomat. Depunerea de bani la bancomat e glicogen, e carbohidrat. Carbohidraţii se intersectează cu grăsimea. Carbohidraţii “rapizi”, de exemplu zahărul (ghilimelele necesită şi ele un articol) dau semnale către hormonul insulină care dă semnale să se depună grăsime. Şi am ajuns in câteva rânduri de la calorii la carbohidraţi şi insulină. Deci nu erau doar caloriile. Iar dacă mergem şi mai departe ajungem la apetit, hipotalamus, plăcere, genetică. Iar când ajungem la genetică e şi mai spectaculos. Genetica, >>>o spuneam în acest articol, nu mai e doar “predispoziţie” ci a ajuns să fie un factor dinamic. De exemplu mâncarea poate descătuşa gene printr-un proces epigenetic. Predispoziţiile noastre ancestrale sunt, de fapt, modelate de comportament, genele nu sunt un verdict ci o atenţionare (>>>aici găsiţi o explicaţie frumoasă a epigeneticii). Iar în felul cum ne modelăm expresia genelor intră, major, stilul nostru de viaţă, cu tot ce presupune definiţia lui modernă: ce şi cum şi când mâncăm (importante toate aceste întrebări), cum şi cât ne mişcăm, cum ştim să ne gestionăm stresul, cum ne odihnim. Şi iată dimensiunea adevărată a universului întrebării: “de ce ne îngrăşăm?”. De fapt obezitatea, adică depunerea excesivă de grăsime, e o boală complexă, neuroendocrină, genetică şi de mediu, în care sistemele de depunere a grăsimii lucrează în sensul economiei de energie ca ţesut adipos. Fiind boală putem spune că obezitatea e un eşec al mecanismelor de utilizare a energiei. Dacă n-ar fi fost boală am vorbi de economie utilă, aşa cum e în cazul animalelor care hibernează şi din natura cărora mecanismele de stocare fac parte în mod normal şi funcţionează bine, pentru supravieţuire, aşa cum a fost, demult, şi cazul omului timpuriu. Acum, în timp ce vorbim, în cazul speciei umane nu intră nimic favorabil în obezitate, dimpotrivă. Obezitatea e o boală complexă şi cu complicaţii şi riscuri multiple, obezitatea e inclusiv un mare cancerigen.

Această lungă introducere are rolul precis de a da dimensiunea corectă acestei maladii. Obezitatea nu este o boală psihiatrică, nu este nici o boală pur metabolică, nu este nici măcar o boală pur nutriţională. Ştim, cei ce lucrăm în domeniul nutriţiei, că nu e uşor să îngraşi un om, stau mărturie foarte mulţii noştri pacienţi care vor să se îngraşe şi nu reuşesc sau reuşesc greu. Ştim, pe de altă parte, şi cum decurge drumul invers din obezitate şi cât de greu e să slăbeşti atunci când psihicul pune piedici. Obezitatea este (şi) consecinţa unui comportament. Cel alimentar. Corelat, la rândul lui, cu numeroase constrângeri din viaţa de zi cu zi, inclusiv disponibilitatea unei alimentaţii potrivite. Câţi dintre noi avem în farfurie, în toate momentele zilei, mâncare sănătoasă şi exact pe gustul şi “bioritmul” nostru? Şi întrebările pot continua, aşa cum de fapt şi continuă, în mod individual, într-un cabinet serios de nutriţie. Revenind la tabloul mare, cel planetar, câteva elemente în mod clar trebuie să explice o răspândire atât de mare a obezităţii cum avem acum. Pentru iubitorii de cifre şi hărţi, >>>aici se găseşte o hartă interactivă cu prevalenţele obezităţii adultului pe ţări. România e înscrisă cu 29.4% obezitate în rândul bărbaţilor şi 34.1% în rândul femeilor, Statele Unite cu 37.9% respectiv 41.5%. Şi dincolo de aceste cifre nu sunt doar imaginea noastră rapidă cu surplusul inestetic de grăsime, din păcate cifrele acestea trag după ele o epidemie de diabet tip 2, o impresionantă rată de cancere şi, practic, tot spectrul bolilor cardiovasculare şi metabolice ce induce costuri mari, atât individual cât şi la nivel de glob. Şi nici nu pomenesc aici de copii şi premisele pentru generaţiile ce vin. Încă nu s-a ajuns la un punct de inflexiune de la care să constatăm că se întâmplă ceva bun cu această boală. Se întâmplă doar pentru escrocheriile medicale şi nutriţionale care speculează eşecul medicinei şi sistemelor sociale în această boală. Dar revin pentru “indexarea” teoriilor.

Teoria de bază, cea pomenită mai devreme, e cea a balanţei calorice. E o teorie susţinută şi de calculul caloriilor medii consumate per cap de individ (la capitolul intrări), dublată de evidenta modificare în stilul de viaţă (la capitolul ieşiri) care ne-a adus în faţa ecranelor calculatoarelor, telefoanelor, care înseamnă şi slujbe care se petrec cel mai adesea stând pe un scaun. (voi detalia în alt articol: scos din toate contextele, statul prelungit pe scaun, tehnic numit “time spent sitting”, este un factor de risc independent pentru boli şi mortalitate prematură). Dublat de deplasarea cu mijloace de transport în care stăm tot pe scaun. Asta ca să ating elementele concrete şi de bază: avem un plus clar la mâncare şi un minus clar la mişcare. Practic clasicul “mănânci mai mult / te mişti mai puţin” stă în picioare indiferent de teoriile celelalte. Ca să îl contrazicem logic am avea nevoie de cazuri în care cineva se poate îngrăşa pe o balanţă calorică negativă sau poate slăbi pe o balanţă calorică pozitivă. Astfel de cazuri nu sunt documentate. E imposibil să slăbeşti cu multe calorii, simplu spus. Cu mai multe decât iţi cheltuie organismul.

A doua teorie se bazează pe tandemul carbohidraţi-insulină. >>>O frumoasă expunere online, “the aetiology of obesity, the new science of obesity”, a nefrologului Jason Fung, autor al cărţilor “The Obesity Code” şi “The Complete Guide of Fasting” detaliază anumite aspecte ale acestei aparent axiomatice ipoteze. Carbohidraţii stimulează insulina, insulina e obezogenă. Insulinorezistenţa este veriga de legătură între obezitate şi numeroase patologii, în primul rând diabetul tip 2. E normal să căutăm în această ipoteză, dar, ca orice teorie, punctul slab e reprezentat de exemplele ce o pot contrazice. În acest caz orezul asiaticilor e o problemă: multe ţări au o dietă cu o preponderenţă a orezului alb şi o rată mică de obezitate. Aparent teoria pică. Dar nu complet, e posibil ca anumiţi carbohidraţi să fie mai răi ca alţii, e posibil ca zahărul şi porumbul să fie mai răi decât orezul. Aşa încât această teorie e cel mult una incompletă. Invers, argumente care să susţină această teorie aparent centrală a obezităţii, există. Există intervenţiile low-carb în nutriţie cu efecte, pe termen scurt, ce par să susţină ipoteza. Din rândul intervenţiilor low-carb două dieta sunt mai cunoscute publicului larg.: Atkins şi Dukan. Dieta Atkins (reper pentru dietele ketogenice) a fost testată medical, în schimb “dieta” Dukan (o aşa-zisă intervenţie low-carb dar orientată înspre axul hiperproteic în dauna axului hiperlipidic, aşa cum e în Atkins) are un substrat medical minimal în comparaţie cu Atkins. Astfel de grupare a componentelo alimentaţiei ce aduc calorii (macronutrienţii) încât glucidele (carbohidraţii) să se reducă şi proteinele şi lipidele, în diferite proporţii, să crească (totul in cadrului unui 100%) sunt practic baza pseudonutriţiei, cu un substrat fiziologic simplu: eliminarea glucidelor, pe termen scurt, cel mai adesea slăbeşte. >>>Am scris într-un articol cum să faci ca să te dai nutriţionist pe Internet: recomanzi o intervenţie fără pâine, fructe, cartofi, paste…. Din păcate obezitatea e o boală ce durează mult, nu două-trei săptâmâni cât ţin, cel mai adesea, astfel de diete.

Teoria grăsimi-obezitate ar fi o altă ipoteză din gamă, dar cu mult mai puţine baze “subtile”, de fapt o derivaţie a teoriei caloriilor: reducând grăsimile reducem caloriile. Din păcate valoarea practică a unei astfel de teorii e slabă, pentru că excluderea/reducerea grăsimilor, spre deosebire de a carbohidraţii simpli, nu are un răsunet atât de mare pe mai “profundul” ax ce implică insulină, hiperinsulinism, rezistenţă la insulină. Mai degrabă grăsimile sunt săţioase, deşi calorice, invers faţă de carbohidraţi, mai ales cei rapizi, care sunt mai puţin calorici dar mult mai puţin săţioşi. “Mişcarea low-fat” a industriei alimentare n-a fost vreun mare succes în cifrele de sănătate, dar e de spus că industria şi medicina nu au aceleaşi interese.

Teoria malnutriţiei din supranutriţie. La această a treia teorie şi la cea ce va veni după ader şi eu. E o teorie mult mai aproape de ceea ce se întâmplă cu adevărat în geneza obezităţii şi e vorba aici de calitatea mâncării. Teoria aceasta, cred eu, înglobează bine teoria caloriilor şi teoria carbohidraţi-insulină într-un anumit fel. O alimentaţie mai proastă calitativ, respectiv bogată caloric şi săracă nutritiv, ajunge să deregleze mai multe sisteme, în primul rând cel al saţietăţii. Cum face asta: printr-un aport slab de fibre, vitamine, minerale şi, în cadru mai larg, “alimente sănătoase”, alimentaţia de fapt transmite semnale că n-am mâncat, deşi am mâncat mult. Pentru semnalul “am mâncat” există în tubul digestiv şi în hipotalamul nişte “senzori” bine puşi la punct. Uneori mâncăm, să zicem, o patiserie de 400 de kilocalorii, adică un mix de făină albă, grăsime de palmier şi zahăr, şi creierul nu simte că am mâncat. Pentru ca acea patiserie n-a avut fibre, vitamine, minerale. N-a avut decât un fel de “perfuzie de glucoză” comestibilă şi ulei cu folos zero. Am mâncat doar calorii. Nesatisfăcător. Caloriile se adună, nemulţumirea din creier la fel, şi ciclul se reia. Aş putea să-i spun acestei ipoteze şi “teoria mâncatului prost”. Sucul cu zahăr, de exemplu, intră în acelaşi tipar. Ştiinţa nu a putut dovedi că zahărul conduce la obezitate, nu duce nici măcar la diabet. În schimb sucurile cu zahăr sunt interzise în şcoli, acolo unde ţările sunt preocupate de aspect, pe o baza ştiinţifică simplă şi suficientă pentru politici de sănătate: “există variante mai bune”. Sucul natural de fructe, de exemplu, e admis în astfel de şcoli spre deosebire de “carbogazoase” (cum le spune lumea, deşi gazul nu are nicio legătură cu obezitatea). >>>Aici am scris un articol succint numit “calorii goale versus densitate nutritivă” în care rezum, cumva, ipoteza. Cumva această teorie a malnutriţiei e aceeaşi cu teoriile saţietăţii şi cu teoria calităţii mâncării. De fapt am numit-o teorie doar didactic.

Teorii ale ritmului alimentar şi crononutriţie. Această “a patra teorie” face şi obiectul unor descoperiri recente ale complexităţii ritmurilor biologice, cu aplicabilitate inclusiv în nutriţie. Tradus în practică, e plauzibil ca ritmurile alimentare anormale să favorizeze obezitatea. Cercetările nu au adus informaţii concludente foarte largi în a asocia ritmul meselor cu obezitatea, în mare parte pentru că există o variabilitate imensă a obiceiurilor alimentare în diferite ţări şi regiuni, totuşi anumite ipoteze din această sferă sunt plauzibile (>>>o recenzie pe această temă aici, în abstract). Mâncatul în timpul nopţii, spre exemplu, sau “ronţăitul” sunt disruperi ale ritmului fiziologic ce se pot asocia cu obezitatea. Recent s-au descoperit şi explicaţii genetice pentru aceste asocieri. Invers, mesele regulate şi urmând un anumit tipar ordonat sunt protective în raport cu obezitatea, tiparul francez e un astfel de exemplu pozitiv. Din remediile ce ţin de ritmuri circadiene, postul intermitent este în prezent intens studiat şi prin prisma unor potenţiale beneficii în obezitate. Datele preliminarii însă nu aduc argumente puternice în favoarea postului intermitent, studiile de Ramadan (cel mai larg răspândit tipar alimentar cu post intermitent) nu sunt, în prezent, încurajatoare în obezitate. Voi reveni asupra acestor subiecte care sunt de mare actualitate.

Teorii psihogene. Desigur, psihicul, prin numeroase laturi, este conectat la mecanismele de reglaj ale energiei şi, astfel, în etiologia obezităţii. O latură este faptul că alimentaţia se face sub forma unui comportament, o altă latură este plăcerea de a mânca, o latură tot mai bine descrisă, cu sisteme biologice clare. Apetitul este în mod clar în legătură şi cu obieciurile alimentare şi cu starea psihică, “mâncatul emoţional” nu este nici pe departe o situaţie rară. Totuşi, în final, factorii psihici conduc tot la mecanismele centrale care implică alimentele consumate şi reglarea metabolismului energetic, deci se vor regăsi în teorii mai devreme enunţate, de la cele mai “profunde” (de exemplu mâncatul dulciurilor pentru efectul de confort -> hiperinsulinism -> obezitate) la cel superficial, al caloriilor.

Teoria microbiomului. Anii recenţi au adus dovezi puternice ale asocierii dintre afectarea florei intestinale (microbiom, microbiota) şi un spectru larg de boli ce include obezitatea şi bolile din spectrul obezităţii (diabet, steatoză hepatică), alături de alte patologii (sindromul intestinului iritabil şi chiar depresia sau alte afecţiuni psihice). Deşi asocierile sunt puternice încă nu există o foarte clară relaţie cauzală, dar numeroase ipoteze ce implică microbiomul au fost deja clar formulate. În numeroase ipoteze acţiunile deficitare ale florei intestinale interferă cu axele de reglare a apetitului (în principal prin hormonii gastrointstinali) şi cu mecanismele ce leagă obezitatea de insulinorezistenţă. >>>Aici o sinteză a mecanismelor ce leagă patologia microbiomului de obezitate >.

În loc de concluzie aş sublinia faptul că obezitatea este o afecţiune complexă, a cărei apariţie are laturi psihice, de orar, de calitatea alimentului, de cantitate, de reglaje subconştiente, de predispoziţii şi de stil de viaţă, într-o pondere ce variază de la om la om. Per total, însă, anumite fenomene sunt suficient de largi încât să fie greu sau imposibil de contrazis, aşa cum e cazul “teoriei caloriilor”. Mai departe, şi ştiinţele genetice (nutrigenetica, nutrigenomica) o susţin, există variaţii individuale care fac ca unii oameni să fie predispuşi la obezitate prin intermediul dulciurilor, alţii prin intermediul alimentelor foarte palatabile şi care dau dependenţe, şi tot aşa. Dar undeva, pe parcurs, orice teorie se va intersecta cu mecanismele complexe ale reglării apetitului şi metabolismului energetic, pe care le voi detalia în articole viitoare. Deocamdată concluzia ar fi simplă: caloriile contează. Cum şi de ce se ajunge la calorii multe, într-adevăr un loc fruntaş am putea spune că îl putem aloca alimentelor “goale nutritiv şi bogate caloric” (dealtfel foarte disponibile) dar, per total, cauza o va constitui tot un dezechilibru şi nu doar prezenţa lor în alimentaţie. Şi, oricât de banal sau dezamăgitor poate suna, o combinaţie dintre un mâncat defectuos, o mişcare insuficientă şi factorii psihici şi genetici nu poate lipsi din geneza obezităţii. Iar remediul, în mod normal, trebuie să fie un “antidot” personalizat, nu o dietă bazată pe o teorie care s-ar putea să nu fie aplicabilă individual. Arareori reducerea la “calorii” şi la “insulină” chiar funcţionează în practică pe termen lung.

BIBLIOGRAFIA este inserată în text sub formă de linkuri.

Autor: Dr. Adrian Copcea, medic primar Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice.
Publicat: 22 iulie 2018

2 gânduri despre „Teoriile obezităţii

  1. Domnule doctor aș putea lua legătura cu dumneavoastră sunt obeză vreau un sfat avizat nu fac mișcare destul iar ce ziceți dv este extrem de interesant

    Apreciază

    • Sarut mana, va multumesc pentru mesaj. Consultatiile le efectuez la Centrul Medical Asteco din Cluj-Napoca, toate detaliile sunt publicate pe http://www.astecomedical.ro sau se pot obtine telefonic la 0364.26.00.34 si 0751.631.688. Daca doriti sa veniti e posibil sa dureze pana la programare, intrucat orarul imi este foarte aglomerat, pentru asta imi cer scuze anticipat. Online eu personal nu efectuez consultatii, asa incat singura varianta de a se lua legatura cu mine pentru consultatii e cabinetul.

      Apreciază

Comentarii la articol: (pot fi publicate anonim, dar necesita email, care nu va fi publicat)

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s