Pentru azi propun un articol de „bucătărie internă” dedicat celor curioşi cum calculează un nutriţionist caloriile recomandate. Pentru asta încep cu câteva precizări importante. Prima e că în orice intervenţie legată de greutate, oricare ar fi ea (inclusiv operaţiile de slăbit) caloriile contează. Oricine susţine altceva e posibil să aibă un interes ascuns pe undeva. Nu contează doar caloriile, dar ele contează. Mai exact nu poţi slăbi cu 3500 de kilocalorii pe zi şi nu te poţi îngrăşa cu 600 de kilocalorii pe zi. Desigur, putem aluneca înspre extreme tehnice, de exemplu am semnalat cândva o cercetare interesantă conform căreia cu 400 de kilocalorii pe zi nu slăbeşti mai mult decât cu 800 de kilocalorii pe zi. Dar, revenind, nivelul caloric, oricum am învârti problema, nu se poate ignora. De fapt şi dietele comerciale şi tot felul de afaceri de nutriţie care spun că „nu se bazează pe calorii” mint. Se bazează exact pe calorii, în diferite feluri. De exemplu dacă ai de mâncat doar carne câteva zile mănânci până ţi-e greaţă şi în final, când numeri caloriile, ai o surpriză plăcută: sunt mai puţine decât credeai sau, dacă ai şi slăbit, sunt cu siguranţă mai puţine decât consumai înainte. La fel dacă eşti pe „detox”, adică pe sucuri de fructe şi legume, e nevoie de câteva kilograme sau litri de sucuri şi fructe ca măcar să te apropii de un nivel de calorii pe care îl atingeai înainte. Dacă ai slăbit: caloriile din sucuri au fost mai puţine. Dacă te-ai îngrăşat au fost mai multe. Dacă nu s-a întâmplat mai nimic au fost cam pe-acolo.

Mai e foarte important un al doilea aspect: în bolile care implică lucru cu greutatea pacientului nu se pot ignora caloriile dar mai ales sursa lor. Asta pentru că alimentul nu e doar energie, e mult mai mult de atât. Alimentul aduce substanţe de structură, aduce vitamine, influenţează starea noastră, energia noastră, reglajele hormonale. De fapt acolo e secretul în bolile de nutriţie: ele nu sunt boli de calorii, sunt boli ale reglajelor complexe ale consumului de energie, ale metabolismului celulei grase, pancreasului, florei intestinale, hipotalamusului, saţietăţii etc., iar alimentul, pe lângă faptul că e un purtător de energie e, mai ales, un purtător de semnale chimice. În acest loc se lucrează atât cu nenumărate diete clasice care te satură şi ajungi să mănânci puţin dar şi cu ştiinţele moderne ale nutriţiei (de exemplu „omics”-urile, cum numim colocvial nutrigenomica, metabolomica etc.). Dar „balanţa calorică”, acest vârf al aisbergului, e, totuşi, elementul central: „dieta hipocalorică” e de fapt ceea ce faci când slăbeşti, chiar dacă ai impresia că faci altceva, la fel cum dieta hipercalorică e cea care te îngraşă. Ştim că sună antipatic dar deocamdată aici suntem cu ştiinţa şi cu definiţiile. Ceea ce nu înseamnă că remediul e să dai pacientului să numere calorii sau să-şi facă singur meniuri pe calorii, dimpotrivă, remediul e ca un specialist bun să atace toate zonele unde sunt probleme în metabolism (mâncare, mişcare, psihic, somn, boli etc.) şi intr-un final să lucreze la aspecte mai profunde, cum ar fi apetitul şi obiceiurile de zi cu zi în ansamblu, aşa încât „balanţa calorică” să se aşeze atât de bine încât să apară şi rezultate şi o stare mai bună de sănătate. Ce spun, de fapt, e că „hipocaloric” e de fapt un termen foarte vag, dar corect. De multe ori e retrospectiv.

Şi (abia acum) strict la obiectul articolului. Orice om aflat la o greutate constantă se menţine cu un anumit număr mediu de calorii. Acel număr de calorii cu care se menţine intră sub formă de mâncare şi alcool (după caz) şi iese sub forma cheltuieilor de energie. Intrările de energie se fac prin purtătoarele de calorii ce sunt în exact număr de patru: glucidele (carbohidraţii), proteinele, grăsimile (lipidele) şi alcoolul (primele două aduc aproximativ 4 kilocalorii pe gram, grăsimile aprox. 9 şi alcoolul aproximativ 7). Ieşirile de energie sunt de două tipuri: voluntare şi involuntare. Involuntare, inconştiente, sunt procesele vitale: respiraţia, pomparea şi circulaţia sângelui, digestia, activitatea cerebrală, metabolismele etc.. Ele consumă între 50 şi 80% din totalul de calorii şi se numesc metabolism bazal. Tot involuntare sunt cheltuielile energetice pe care le presupun bolile: de exemplu febra, arsurile sau traumatismele consumă energie suplimentară într-o pondere între 20 şi 100% din cât s-ar consuma în afara bolilor. Mai apoi există anumite cheltuieli involuntare legate de adaptarea la mediu, de exemplu la frig. Există şi un tip de cheltuieli involuntare legate de prelucrarea alimentelor. În puţinele manuale de nutriţie care există se menţionează caloriile consumate de digestia alimentelor şi influenţate de ponderea proteinelor (care sunt mai „greu de digerat”, mai consumatoare de energie), de temperatura alimentelor sau de prezenţa condimentelor. Probabil cifrele sunt de prin anii 1920, între timp nutriţia a evoluat mult şi nu se mai insistă pe acest parametru numit „efectul termic al alimentelor”, dar, „pentru conformitate”, în manuale sau cursuri de dietetică ele apar şi se trece mereu în dreptul lor „aproximativ 10% din cheltuielile totale”. Dincolo de cheltuielile involuntare sunt cele voluntare, mai exact activitatea fizică. De când cu tehnologiile moderne lumea deja are o imagine despre cât „arde” cu diferite mişcări. Într-o clasificare mai simplă aş spune că cheltuim cu funcţiile organismului, cu „adaptarea la mediu” şi cu mişcarea. Cam două treimi folosim ca metabolism bazal.

Acum, având în vedere că ştim cum intră şi cum iese energia, măsurată în calorii, avem două căi de a afla câte calorii consumăm de fapt, asta dacă ne aflăm pe o greutate stabilă. Mai exact câte calorii ne menţin. Fie numărăm pe un interval mai mare intrările, fie măsurăm cât mai precis ieşirile. Prima, estimarea aporturilor, este în general nepractică dacă se face „din memorie” din cauza erorilor pe care le avem în a estima ce şi cât mâncăm, in schimb e fezabilă în cadrul unei intervenţii medicale în care fie furnizăm exact meniul, fie monitorizăm meniul (ceea ce nu mai e tocmai rar de când cu aplicaţiile de smartphone). Aici avem măsurarea parametrului „intrări”. E un reper bun. Pe celălalt versant, pe partea de „ieşiri” e mult mai greu şi exact cu „ieşirile” lucrăm cu un pacient până să stabilim „intrările” şi să le potrivim una cu alta. Ieşirile se pot estima în mai multe feluri. Un fel, de fapt cel mai la îndemână, este cel cu ecuaţii. Sunt ecuaţii care estimează metabolismul bazal, adică ceea ce spuneam mai devreme că sunt cheltuielile de funcţionare. Apoi ecuaţiilor li se aplică un factor de corecţie pentru mişcare şi unul pentru boală (am pus aici, mai demult, astfel de cifre). Versiunea cea mai utilizată sunt ecuaţiile Harris Benedict. Ele arată aşa: Pentru bărbaţi: metabolism bazal (măsurat in kilocalorii/zi) = 66.5 +13.75 x Greutate (kg)  + 5 x Înălţime (cm) – 6.78 x Vârstă (ani). Pentru femei: MB (kcal/zi) = 655 + 9.56 x Greutate (kg) + 1.85 x înaltime (cm) – 4.68 x Vârstă (ani). Având metabolismul bazal estimat aplicăm apoi factori de corecţie pentru activitatea fizică. De exemplu la o persoană ce munceşte pe scaun şi nu face multă mişcare, aplicăm un factor de 1.4-1.5. Presupunând că nu sunt implicate boli obţinem estimarea a câte calorii menţin respectiva persoană la greutatea curentă. De exemplu în cazul meu dacă aş aplica Harris Benedict şi un factor de 1.5 pentru activitate fizică uşoară/medie obţin: 1773 kcal metabolism bazal x 1.5 factor de activitate = 2660 kilocalorii. Adică mă menţin cu 2660 kilocalorii: atât îmi aduc alimentele şi atât consum prin funcţionare biologică şi mişcare. În cazul persoanelor normoponderale ecuaţiile sunt destul de bune, ele fiind de fapt generate prin studiul unor persoane cu greutate normală. In schimb în cazul supraponderii şi obezităţii aceste ecuaţii dau cifre prea mari şi pot induce în eroare, de aceea au apărut ulterior diferite ecuaţii cu ajustări în minus. O altă metodă pentru a prescrie, dar nu pentru a estima fidel cheltuielile curente ale unei persoane, este un calcul de greutate ideală care se înmulţeşte cu diferiţi parametri de mişcare. De exemplu estimând că o persoană are o greutate ideală calculată (aici am scris, exact acum zece ani, cum se estimează greutatea ideală) şi este moderat activă, există un set de cifre, în general de ordinul 30-40 kilocalorii per kilogram de greutate ideală, care conduc la un necesar caloric „ideal”. Unei persoane active şi sănătoase de 70 de kilograme i s-ar potrivi, conform calculului, 70 * 40 = 2800 de kilocalorii pentru menţinere. Estimarea e, totuşi, suficient de grosieră încât să nu o folosim des în practică, sau cel puţin nu eu.

A doua categorie mare de metode de estimare a caloriilor consumate intră deja în rândul metodelor medicale. Ea constă în estimări cât mai precise ale cheltuielilor energetice. Calorimetria este o astfel de metodă de estimare. În acest articol Dr Şerban Damian explică principiile metodelor de calorimetrie directă şi indirectă, în versiunile lor „închise” sau „deschise” (închise însemând efectiv într-o cameră etanşă ce permite determinarea concentraţiilor de gaze respiratorii). Nu doar calorimetria ci chiar combinaţii mai complexe şi mai uşor disponibile de măsurători conduc la astfel de estimări. Parametrii care intră în calcule şi ecuaţii sunt concentraţiile de oxigen consumată/dioxid de carbon emisă, pulsul, paşii/distanţele, temperatura pielii, răspunsul galvanic şi presupun fie aparatură de cabinet cu mască pentru testare de repaus şi de efort, fie dispozitive mobile tip brăţară cu diverşi senzori. Finalitatea e aceeaşi: estimarea cheltuielilor calorice. Precizia şi disponibilitatea metodelor mai sus descrise însă sunt variabile, în general metodele mai precise sunt mai puţin disponibile şi invers. Şi există încă factori de eroare acolo unde încep interpretările cifrelor.

Şi de la teorie la practică. Ce am expus mai devreme sunt estimări de metabolism bazal şi cheltuieli energetice totale, din ele se pot calcula/estima cifrele de consum caloric real sau de dorit pentru o persoană anume: fie ecuaţii, fie monitorizări de aport, fie dispozitive de monitorizare a cheltuielilor. Ce nu am expus mai devreme e o legătură extrem de importantă între aceşti parametri şi încă doi parametri foarte importanţi: compoziţia corporală şi istoricul pacientului (!). Compoziţia corporală o las pentru un alt articol, însă aici închid cu câteva noţiuni de istoric ce pot influenţa major toate datele de mai sus.

Persoana din articol are o greutate constantă şi un istoric curat. Persoana respectivă e rară în cabinetul de nutriţie. De obicei persoana care vine are probleme de greutate şi un istoric în care, din păcate, sunt prezente diete şi intervenţii proaste (cel puţin în cabinetul meu) iar istoricul şi problemele de greutate dau complet peste cap calculele de mai sus. Nu doar că estimarea cheltuielilor reale e pe cât de aproximativă pe atât e de înşelătoare, ci mai mult: prescripţia presupune nu doar estimarea „punctului de plecare” ci mai ales un traseu de continuare.  Numai bine să mai intervină erori precum talentul nutriţionistului. Clasic medicina arată că un deficit de 500-1000 de kilocalorii este principala intervenţie bună şi durabilă în obezitate. Dar din ce faci deficitul?. Dacă faci deficitul dintr-o cifră calculată, ca mai sus, prin ecuaţii e posibil să greşeşti dacă nu ştii istoricul pacientului. La fel dacă faci calculul pe Internet fără să ai idee câtă grăsime e în cele 90 de kilograme ale persoanei. Şi, în ultimul şi cel mai grav caz, poţi greşi consistent dacă faci un astfel de calcul imediat ce persoana iese, de exemplu, dintr-un Dukan şi e pe un grafic ascendent de greutate. Cifrele în situaţia asta sunt nu doar orientative ci chiar mincinoase. „Îngrăşatul cu apă” e şi el înşelător, mai ales având în vedere că apa nu are calorii, dar ascunde un adevăr mare: perturbările de metabolism prin care organismul se apără de tot felul de diete te pot duce într-o stare pe care o percepi aşa. Asta pentru că „metabolismul” nu e un parametru fix. Şi cu asta am plasat şi o cireaşă pe tort.

Totuşi, pentru a elimina posibila dezamăgire din concluzie, nu vreau să spun că este inutil să ne luăm repere, dimpotrivă. Dar e bine să ştim exact cum şi de ce le folosim, tocmai ca să nu ne păcălim. Ştiinţa caloriilor nu nici fixă dar nu e nici de neglijat. Vrem, nu vrem, tot ajungem la calorii. În toate sensurile posibile.